-
病区报告书写格式和内容
病区患者病情报告
病区报告是由值班护士书写的书面交班报告。
一、书写要求
1．值班护士在经常巡视病房了解患者病情的基础上做好记录，在书写报告前应再次巡视病房，全面了解患者一般情况及新人院患者、急危重患者...
-
如何写护理记录单
护理记录单用于危重大手术后、特殊治疗须严密观察病情的患者，及需要记录出人液量的患者，与特别护理记录单并用。
一、记录内容
记录的内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出人液量、各种治疗处置和...
-
体温单书写规范
体温单是用于描绘患者体温、脉搏、呼吸曲线和记录患者血压、体重、出人水量、人院、出院、转科、手术、死亡等。
一、体温单的记录要求
1．用蓝色钢笔填写以下眉栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、门诊号...
-
麻醉记录书写格式
麻醉记录是重要的医疗文件之一，它既是临床麻醉的原始资料，又是重要的法律依据，所以麻醉医师对麻醉记录的重要性和必要性应有足够的认识。要对每一例患者的麻醉前、中、后的各方面情况进行详细、全面、系统、准确的...
-
透析记录书写格式范文
透析分血液透析、腹膜透析和结肠透析等，下面重点讲一下血液透析和腹膜透析病程记录书写。
一、血液透析（人工肾).
1.首次病程记录就写上患者的姓名性别年龄病情及治疗经过，体格检查、化验、B超、X线等检查，以及...
-
什么是医嘱单
医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对。
一、医嘱的内容
包括医嘱的口期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、...
-
死亡记录书写格式
死亡记录
1．死亡记录：患者死亡后必须由在场的医师立即如实将死亡经过、抢救措施记录在病程记录中。
书写内容及格式：
死亡记录
姓名：性别：年龄：
人院时间：死亡时间：
共住 天。
病情摘要：主要病史、体...
-
出院记录书写格式及内容
出院记录应由住院医师、进修医师书写；若为进修医师书写，应由主治医师审查签名，并在当日完成。出院记录接着病程记录书写，不另立专页。
书写内容及格式：
出院记录
姓名： 性别： 年龄：
人院时间...
-
临床病例讨论记录书写格式
临床病例讨论记录
临床病例讨论主要是疑难病例讨论和以教学为目的临床病例讨论会记录。
1.疑难病例讨论：凡人院10天内未明确诊断或虽诊断明确但治疗效果不佳的患者，都应进行疑难病例讨论，重点记录诊断依据、下一...
-
手术记录书写规范
手术记录
手术记录由手术医师书写，或由手术医师指派第一助手记录，手术医师审查修改并签名。手术记录应在术后24小时内完成。
手术记录的内容包括：一般情况、手术步骤、手术过程中发现、进行何种处理、手术过程中...
-
术前小结书写格式
术前小结即术前讨论记录。手术前讨论是防止疏忽差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查，术前讨论记录一般在手术前1天书写。术前小结...
-
手术同意书书写规范
手术同意书
各种手术和有危险性的特殊检查应签订手术同意书。医务人员一定要加强责任心，严格执行操作规程，但由于多种原因仍有不可预测的情况发生，为了避免一些不必要的纠纷，在做手术或做有危险性的特殊检查前必...
-
医生交接班记录书写规范
交接班记录
交接班记录写在病程记录上，不另立新页。经治医师、更换时，应写交接班记录
一、交班记录
为患者人院后至医师交班前的病情小结，要求简明扼要，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的继续进行，其内容...
-
会诊记录书写规范
会诊记录
患者在住院期间，对诊断治疗不能做出正确判断、出现他科情况或术前需请麻醉科医师查看患者制定麻醉计划时，由本科经治医师提出会诊原因、目的及时间，填写会诊单，请有关科室医师会诊。会诊记录由会诊医师...
-
病程记录书写规范
病程记录主要记录患者在住院期间的病清发展变化和诊治经过，用病历续页书写。记录要及时，内容确切、详尽，要求重点突出，避免繁琐。要有分析、有判断、有计划、有总结。能如实反映病清变化，不能记成流水帐。记录要...
-
转院病历摘要格式
转院病历摘要
转院需要病历摘要者，由住院医师书写，交主治医师或主任医师审阅并签字。必要时交医务科审阅盖章。
病历摘要内容包括：一般项目（按住院病历书写），人院时情况及各种检查结果，病情经过，治疗情况，...
-
再次住院病历格式及内容
再次住院病历格式及内容
再次住院病历与住院病历格式相同，但应注明本次为第x次住院。如本次系前次住院的疾病，则应将前次住院病历摘要和出院后至再人院前病情恶化及诊疗经过记人现病史中。既往史、个人史、婚姻史、...
-
住院病历格式及内容
住院病历格式及内容
一般项目
一般项目同完整病历。
主诉
主诉内容同完整住院病历。
现病史：包括对主诉的进一步阐述（起病情况、时间、诱因、急缓， 主要痛苦特点，伴随症状）；病情的发生、发展与诊疗经过；对...
-
门诊病历书写格式及内容
门诊病历书写格式及内容
门诊病历本（俗称小病历）
即目前各医院门诊应用的由患者保管的门诊简要病历。
二、门诊病历
门诊病历在患者需要住院时填写。
门诊病历要认真填写患者姓名、性别、年龄、职业、住址、邮...
-
急诊病历书写格式
急诊病历
一般急诊患者用门诊病历本书写，急诊抢救及住观察室的患者写急诊病历，统一编号人档，保存期30年
书写要求：
认真写姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址。
就诊时间：年、月、日、时、分。意识障碍...
皖公网安备34122102000245号