医嘱单是医生拟订治疗计划的记录,是护士完成治疗计划的依据,由医生撰写,护士执行并进行检查核对。
一、医嘱的内容
包括医嘱的口期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。
二、医嘱的种类
(一)长期医嘱
长期医嘱有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效。
长期医嘱内容包括:
1.护理常规。 2.护理级别。 3.饮食。4.体位。5.吸氧。6口服药物。
7.肌注药物。
8.静脉注射或静脉滴注药物。
9.病危或病重通知
(二)临时医嘱
临时医嘱有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,有的需立即执行,一般只执行一次
临时医嘱内容包括:
1各种检查(检验、x线、心电图、超声波等)。
2各种诊断与治疗性的操作,如腹腔穿刺、胸腔穿刺放液、气胸闭式引流排气等。 3.药物治疗的临时医嘱,如阿托品针0.5mg, irn, SI';可待因片0.03, P0, ST 4.手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。
(三)备用医嘱
备用医嘱分长期备用医嘱(Pr・n)和临时备用医嘱(S.OS)两种。前者有效时间在24小时以上,需写在长期医嘱单上,须由医生注明停止时间后方失效;后者仅在规定时间内使用一次有效,过期尚未执行则失效三、医嘱的处理方法
医生F达医嘱后,由主班护士(夜班由在班护士)阅读后分别进行处理。
1.长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上,注明日期和时间,执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单),并在医嘱单上签写执行时间和全名,另一护士进行核对。
2.临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上,护士执行后签写执行时间和全名,另一名护士核对各种通知单如x线检查单、心电图申请单等应按分工及时送患者到有关科室检查,会诊单及时送到有关科室。
3临时备用医嘱:日间的备用医嘱仅日间有效,如未用则于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效,如未用则于晨7时失效。注销时由护士用红笔注写“未用”二字。
四、医嘱注意事项
l医嘱应逐项填写,不得省略。
2.药物要注明具体剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等,药物使用途径必须书写清楚,要注明用药途径和用法。
3.医嘱必须经医生签名后方为有效,其他任何人不能模仿或代替医师签名。在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中,医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复诵一遍,双方确认无误后方可执行,但仍需由医生及时补写在医嘱单上。
4.如未执行的医嘱需取消时或写错需更改时,应以红笔注写“作废”二字,并写明时间,由写作废者本人用红笔签名,不可涂改和撕毁。
5执行医嘱时要做到“三查七对”,医嘱须梅班小查对,每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对),护士长每周总查对一次。
6.凡需下一班执行的临时医嘱,要进行文字交班。
7.长期医嘱如停止,则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名。
8.凡手术、转科、分娩后,可在最后一项医嘱的下面用红笔划一横线,表示以上医嘱作废,可根据当时情况重写医嘱。
9.重整医嘱:用于患者住院时间较长,医嘱单页数多不易观察者,可按上法用红线划一横线,写上“重整医嘱”,然后将原来执行的医嘱按原来的日期顺序进行抄录。