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麻醉记录书写格式

时间:2011-04-20 | 作者:佚名

麻醉记录是重要的医疗文件之一,它既是临床麻醉的原始资料,又是重要的法律依据,所以麻醉医师对麻醉记录的重要性和必要性应有足够的认识。要对每一例患者的麻醉前、中、后的各方面情况进行详细、全面、系统、准确的记录。

1.是麻醉医师正规训练的一项基本措施,可培养医师独立思考后综合判断能力,学会主动收集专业资料的方法。

2.麻醉记录质量好坏,可反映该麻醉医师对病情的理解深度,能力及业务水平。 3可提供临床麻醉教学、病例讨论会所需典型资料。

4.为总结经验、临床研究提供所需原始资料。

5.遇麻醉意外或医疗纠纷时,详细的记录常是重要的客观凭据。

6通过对病例的判断、分析、处理,可提高麻醉质量和安全性。

附:使用本麻醉记录单时的说明:

一、正面

1.在全麻维持项目中,先划对号,再写滴速及吸人浓度开始、停止时。

2.监测项目中,填写具体数字,EKG何时出现异常标明

3.在填写BP, HR中每横格为5分钟,但在抢救时为准确记录病情变化及用药,每横格为1分钟计算,至到恢复正常

4.麻醉步骤、手术进程、病情变化处理、用药、输血、补液项目应详细填写,并与符号记录对照,必要时应记录时间。

二、背面

1以划对号为主。

2实验室检查以填写数据为主,没有做的项目划斜线“/”。

3.麻醉小结每例都应认真总结,如无特殊,就写一般

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