住院病历格式及内容

一般项目

一般项目同完整病历。

主诉

主诉内容同完整住院病历。

现病史：包括对主诉的进一步阐述（起病情况、时间、诱因、急缓，主要痛苦特点，伴随症状）；病情的发生、发展与诊疗经过；对日常生活习惯的影响（包括饮食、睡眠、大小便及精神状态和休重等改变）。

住院病历的既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史可简化与本病无关的阴性资料可简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阴性资料必须记录。

体格检查

T: ℃，P：次/分，R：次/分，BP: / mmHg。必要时记载身高、体重。

一般状态，皮肤黏膜及表浅淋巴结的检查，重点记载阳性体征与必要的阴性体征。头颈部检查应重点记载异常发现。胸部的形态及肺部和心脏的视、触、叩、听，重点记载阳性体征与必要的阴性体征，心脏患者应列表记载心浊音界的大小。腹部视、触、叩、听，重点是肝脾的大小，有无腹部包块、腹水及血管杂音等异常发现。脊柱、四肢及神经反射的异常发现。必要时检查肛门、直肠及外生殖器。

实验室及诊断仪器检查

病历摘要（或专科检查、诊断依据）

包括病史、体格检查、实验室及诊断仪器检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意义的阴性资料，简明扼要，能反映疾病的基本特点和诊断依据。

人院诊断：根据主次，按主病、并发病、伴发病顺序排列。

诊疗意见：

住院医师：

主治医师：