院前急救病历的写法

1．院前急救病历的基本要求

(1)院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。

(2）院前急救病历书写应当工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

(3)院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。

(4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

(5）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

(6)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。

(7）急救医生必须在每班次结束前完成急救病历并上交。

(8）对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

2．院前急救病历的书写内容

(1)院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。

(2）一般情况包括病人基本资料、急救时间记录。病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）、单位或住址、联系电话、药物过敏史。急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。

(3）病情记录包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。

(4)救治记录：包括时间、生命体征和病情变化、救治措施。

(5）出诊结果及急救效果：出诊结果包括现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗，急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。

(6)签名：出诊医护人员签名。