接收(转入)记录
主管医师接管他科转来的病人之后,对其进行体格检查并书写转人(接收)记录,格式与转科(出)记录大致相同,即书写简单的病史摘要及转人理由、诊疗计划及转人后的处理。急诊转人者必须立即书写接收记录并给予即刻处理。从接收时刻起,一切检查及治疗由接收科室及主管医师负责。
接收记录
1996. 6.3. 11:30Am
患者xx,男,汉,43岁,因“肝硬化、门静脉高压症合并上消化道大出血,失血性休克”,于1996.4. 18急诊住我院传染科,经该科多方抢救及治疗一个半月,现一般情况平稳,腹水消失,化验检查F-Ibll2g/L, RBC4. 1 X 1o,2/L, WBC3. 8 X 10,/L, No. 64,血小板8. OX10,/L,肝功能化验基本正常,HBsAg1 : 125,血浆总蛋白66g/L, 白蛋白35g/L,球蛋白31g/L,胆红素总* 27urnol/L,血清离子、碱性磷酸酶、凝血酶原时间等正常,食道吞钡、B超等检查证实食道下端静脉曲张明显,ECG正常,经我科xxx医师会诊后,同意转入我科进行手术治疗,今日11:30Am从传染科转入我科。体查见呈慢性病容,口唇发青,巩膜皮肤不黄染,耳后可见蜘蛛痣,有红掌,腹壁静脉曲张,肝未们及,脾脏II肿大,腹水征阴性,结合病史、体征及化验、X线、B超等检查,符合“肝硬化,门静脉高压症”的诊断。因病人入院前曾有上消化道大出血的病史,住院治疗后病情稳定,一般情况明显好转,鉴于有再出血的可能,故宜手术治疗。患者肝功能墓本正常,年龄43岁,胆红素等化验墓本正常,血浆蛋白偏低,但比例墓本正常,肝功能A- B级,可行手术治疗。
近日继续保肝治疗,给血浆、白蛋白等全身支持,积极做好术前准备,择期手术治疗
医师签名:xxx