入院志的写法
人院病历的内容较完整病历精练而重点突出。与完整病历一样，与疾病及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料必须记录，对与本病诊疗无关的资料可适当简略，如月经史、婚姻史、生育史、家族史、病历摘要和诊断依据部分等都可省略。
入院志
姓名：xxx职业：教师
性别：女住址：xx省xx家属院
年龄：55岁入院日期：1996. 10.9
民族：汉病史记录日期：1996. 10.9 籍贯：x省x市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可木
主诉：劳累后脚闷、心慌、气短27年，加重5天。
现病史：患者于入院前27年妊娠8个月时出现胸闷、心慌、气短伴颜面及双下肢浮肿，曾在省人民医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”，经强心、利尿及对症（地高辛0. 125mg,2／日，安体舒通2Omg,2／日，双氢克尿喧25mg, 1／日）治疗后症状缓解，1月后在本院妇产科顺利分娩，分娩后上述症状再未发生，故未经系统检查及治疗。入院前9年患者感冒后又出现胸闷、心慌、气短等症状，伴颇面及双下肢浮肿，在省人民医院住院治疗，诊断为“风湿性心脏病、房颤、心衰”，经口服“乙胺碘吠酮”（具体剂量不详）后，房颇好转出院。以后每遇感冒、劳累时上述症状即出现，日渐加重，曾于1987年、1991年、1993年三次因症状发作在省人民医院住院治疗，1993年住院时做心脏彩超示：(1)二尖瓣狭窄（重度）及轻度关闭不全。(2)肺动脉高压。心电图检查左、右心室肥大。出院后上述症状频繁发作，每次发作自服“地高辛”、“双氢克尿噬”、“安体舒通”及抗菌素后可缓解。入院前5天患者感冒后上述症状又出现，并伴有咳嗽、咳痰，痰！多，初为白色泡沫，后转为黄色，不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，双下肢浮肿，无少尿，自服“地高辛”、“双氢克尿邃”、抗菌素后症状未见明显缓解，为进一步治疗，故来我院门诊求治。门诊以“风心”、“二尖瓣双损”、“心衰”收住入院，患者自发病以来，精神差，食欲及睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。
体格检查
T36. 4CP120次／分R20次／分BP100/7OmmHg。发育正常，营养
中等，精神差，神志清，半卧体位，查体合作，回答切题，全身皮肤钻膜未见黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未扣及肿大，头颅五官端正、无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇明显发纷，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颇无增减，双肺叩呈清音，双肺呼吸音增粗，双肺底可闻及少I中水泡音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，心前区无震颇及抬举感，心界向左下扩大，心率121次／分，心律不齐，心音强弱不等，脉搏短细，肺动脉瓣第二心音亢进，心尖部可闻及III级收缩期吹风样杂音和中度舒张期隆隆样杂音，腹平软，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右锁骨中线肋缘下3. 0cm，质中等硬度，有压痛，脾脏肋缘下未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器来查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿，双下肢轻度凹陷性浮肿，肚二、三头肌及膝趁反射正常，病理反射未引出。
初步诊断：
1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
心律失常
心房纤颤
心脏扩大
心功能III级
2肺部感染
医师签名：xxx