术后病程记录
（一）手术后记录另页书写，至少连记3天，以后再根据病情变化情况增减次数。对病情危重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险的患者域可能发生不测者，随时记录。
（二）首次手术后记录中必须写清患者到达病区的确切时间、麻醉苏醒程度、生命体征、术中有关事项，如麻醉或手术意外、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置，手术探查的主要发现，取出物或吸出物的名称、性质和数量，标本送检情况及放置引流材料的名称、数目及部位。
（三）手术后记录的内容
1．各专科的重点内容（如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理）,其中包括与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理。
2．与术后康复有关的疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等）的诊治情况。
3．手术后并发症（早期和晚期）的发现、诊治过程及其转归。
4．手术后常规处理事现包括切口、缝线、各种导管和引流管的处理、饮食和康复过程等）)
5．手术疗效的内容应具体确切，避免采用“一般情况尚可”情况无特殊”效果尚满意”之类不明确的词句；尽量采用科学数据表达，并与入院时的主诉症状相对照，从而衬托手术疗效的水准。
（四）术后病程记录示范
2002一3一5,11:10术后病程记录
病人于今上午在硬膜外麻醉下行膀肤肿瘤切除术。术中见肿瘤位于左侧输尿管口上方距管口2cm处有直径2.5cm球形菜花样肿块，蒂长0.5cm。距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。手术顺利，麻醉满意，出血约80m1。切除之肿瘤组织已送病理科。病人于10点30分返回炳房，测血压1 lO/75mmHg。病人一般情况好，膀肮造痊管引流通畅，引流液淡红。今日禁食，补液预定2500m1。术后注意事项：矛主意观察血压、脉搏变化，防止术后继发性出血。②注意负压吸引球内液体量及色泽变化。③确保造痊管通畅，防止阻塞。④若无特殊情况，在48一72小时内拔除负压吸引管。
医师：徐某某