行政复议申请书
申请人
被申请人
复议请求
复议理由
此 致
××××(复议的行政机关名称)
申请人×××
××××年××月××日
附：
1．本复议申请书副本×份；
2．有关材料×件。
【范例】 ××市面粉厂不服××市工商行政管理局××分局行政处罚决定一案行政复议申请书
行政复议申请书
申请人××市面粉厂。住所地××市××路××号。
法定代表人李××，厂长。
委托代理人王××，××律师事务所律师。
被申请人××市工商行政管理局××分局。住所地××市××区××路×号。
法定代表人章××，局长。
委托代理人许×，女，1970年6月1日生，汉族，该局干部，住××市××路6号。
复议请求
请求撤销×工商X分检处字(1 99 9)X×号处罚决定。
复议理由
1 9 9 9年×月×日，×X市工商行政管理局X×分局以申请人于1 99 9年9月至ll月期间，无合法手续收购粮食为由，认定申请人的行为违反了《粮食收购条例》第五条第一款的规定，并以此为依据，以×工商×分检处字(1 9 9 9)X X号处罚决定，对申请人作出没收收购的大米30万公斤，罚款人民币3 0万元的处罚。申请人认为，×X市工商行政管理局X×分局处罚决定事实不清，证据不足，程序违法。
一、认定申请人违法收购粮食的事实不清，证据不足。
粮食收购的地点确实是在申请人的营业场所内，但是申请人并非粮食的收购方，收购方是××市××粮站，由××粮站派职工在我厂仓库收购，再由我厂向X×粮站购买。所以申请人并未实施收购粮食的行为，直接在我厂仓库收购，是为了节省运输费用，减少由××粮站到我厂的不必要的周转。所以，被申请人认定申请人违法收购粮食的事实不清，证据不足，申请人系向××粮站购买由其收购的粮食而非直接从事收购行为。
二、处罚程序违法，未依法及时告知申请人陈述、申辩、听证的权利。 ．
X X市工商行政管理局X X分局在作出处罚决定前应当予以告知申请人依法享有的陈述、申辩、听证的权利，但X X市工商行政管理局X X分局未按法律规定及时告知，在处罚决定作出之后的第二日才予以告知，处罚程序违法
综上所述，X X市工商行政管理局X X分局作出处罚决定所依据的事实不清，证据不足，程序违法。为此，依据《行政复议法》第×条之规定，特申请复议，请依法撤销X工商×分检处字(1 9 9 9)X
×号处罚决定。
此 致
××市工商行政管理局
申请人××市面粉厂(公章)
法定代表人李××
××××年×月×日
附：
1．本申请书副本×份；
2．证据×件。
行政复议申请书是指作为行政管理相对人的公民、法人和其他组织认为行政机关作出的具体行政行为侵犯其合法权益，向上一级行政机关申请复议的文书。
行政复议有利于对行政管理相对人的合法权益给予救济，有利于纠正行政机关违法或者不当的具体行政行为。提出行政复议的申请人应当是具体行政侵犯了其合法权益，申请复议的事项必须属于行政复议的范围，行政复议申请书必须在法定期限内制作，根据《行政复议法》规定，提起行政复议应当在知道该具体行政行为之日起六十日内，但是法律规定的申请期限超过六十日的除外。
行政复议申请书由首部、正文、尾部三部分组成。
(一)首部
在文书上部正中写明“复议申请书”。申请人、被申请人的基本情况各事项的写法与行政起诉状相同。
(二)正文
包括复议请求和复议理由两部分。
1．复议请求 应当明确写明申请复议所要达到的目的，例如要求撤销原决定，或者予以变更等等。
2．复议理由。包括事实根据及法律依据。首先应说明收到哪一级行政机关的何种文书，文书的具体内容是什么；．其次，提出申请复议的具体理由。可从以下方面人手阐述：(1)原处理决定认定事实存在错误；(2)原处理决定适用法律存在错误；(3)程序违法。最后，应写明申请复议的法律依据。
(三)尾部
文书致送的上一级行政机关名称；申请人署名；申请复议的日期；以及申请书副本及有关材料等。