泉州医保中心

2022年在我院领导重视下，按照医保中心的工作精神，经过全

院上下的共同努力，全院2022年12月20号止年门诊统筹结算4725人

次，费用总额2835771.74元，医保住院结算2155人次，费用总额

8766962.13元。医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足

之处，现将我院医保工作总结如下：

一、领导重视，大力宣传

为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统

一思想，明确目标，加强了组织领导。由一位院级领导余金奖专门负

责的医院医保管理工作领导小组，具体抓的医保工作。各临床科室科

主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保制度

具体实施。

为使泛博职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行

了广泛的宣传学习活动，召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会

议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知识培训、以微信、公

众号、宣传栏等宣传、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运

作能力。

二、严格执行规章制度，措施得力。

1、为使医保病人“清清晰楚就医，明明白白消费我院印发了病

人住院须知，使参保病人一目了然。配置了电子显示屏，将收费项

目、收费标准、药品价格发布于众，接受群从监督。全面推行住院病

人费用“一日清单制”，对医保帐目实行公开制度，自觉接受监督。使

住院病人明明白白消费。

2、医保管理工作领导小组制定了医保管理制度，定期召开医院医

保管理工作领导小组会议总结分析近期工作中存在的问题把各项政

策措施落到实处。

3、为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治

疗、出院三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理

有关责任人。医院职工开展以文明礼貌,优质服务,受到病人好评.

4、为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医

疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务态度、医疗质

量、费用控制等计划，并定期进行考评，制定改进措施。

5、加强病房管理，定期巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征

求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现

象，查住院病人有无三证合一，对不符合医保住院要求的病人一律按

自费处理。

6、加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，催促检

查，及时严肃处理，并予以通报和暴光。今年我院未浮现差错事故，

除HIS系统对住院职工医保分娩上传设置有漏洞外(已整改)，全院

无违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

1、我院分管院领导余金奖与各科室制定医保管理责任状。正因

为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此

项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

2、我院分管院长不定期在院周会及时传达新政策和反馈医保中心

的有关医疗质量和违规通报内容，了解临床医务人员对医保制度执行

情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，

规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人

情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修

改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行

为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人

员员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。

四、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行

1、为更好服务特殊门诊病人，我们2次编写《特殊门诊病人申报

流程手册》；2次编写了《医保、新农合药品限病种手册》，更好规范

临床合理规范用药。

2、在医保工作中，加强与各科主任沟通，全力主动做好医保患者

服务，特殊是在门诊慢病联网结算，不管工作多繁琐繁忙，解决理顺

一线收费处在实际操作工作中浮现的各种问题；保障门诊慢病联网结

算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院正常就医诊

疗.

五、医疗收费与结算工作

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。

医保工作是一个繁琐的工作，从药品目录到诊疗目录，再到耗材目录，

每一项都需要认真的考对，自开展工作以来，所录入药品剂量规格均

符合标准。今年医保政策与往年不一样，下发新政策与医保有关文件

特殊多，从药品阳光采购改革、新农合政策变化到城乡居民一体化、

到三体合一政策，根据政策的变化我们及时更了2022医保基本用药

数据库及诊疗项目价格，多次加班加点工作保证临床记账结算的顺利

进行。根据医保中心的要求我们完成年度结算及系统升级和改造的结

算工作。

六、医保信息系统使用及维护情况

按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。一年多来，系统

运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据

库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情

况的发生。

通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成为了全年各项任务。

在今后的工作中，我们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不

断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规

范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争

把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出

贡献。

七、医保工作有待加强

医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落

实离不开相关科室的支持与配合。

1、因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，

人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医

保工作反馈会偏少。

2、特殊是财务科、信息科、医务科、药剂科、办公室等其他

相关科室都赋予了大力支持与匡助，才使得全院医保业务工作正常开

展。需医务科协助做好医保医疗质量方面的落实工作，信息科及时畅

通网络、财务科与临床各科强化审核的大力支持。

3、有待进一步与医务科、护理部通力协作要求各临床科室各

种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或者漏收费用。

南安市医院

150元

5005元

4553元

9天

150元

3500元

11天

6065元

7.9天

2022年≥50%，

2022年≥70%

≤10%

类别

职工医保

居民医保

新农合

大型仪器

自费/药品比例

门诊均次费用

住院均次费用

分娩均次费用

均次住院天数

门诊均次费用

住院均次费用

均次住院天数

住院均次费用

均次住院天数

检查阳性率

药占比

本院

167.58元

3407.34元

2472.21元

6.8天

542.25元

3179.79元

8.12天

4153.18元

7.9天

69.99%

19.34%

2022年我院在将三保合一新的医保政策下，更要做好参保人员

医疗服务工作。根据存在不足针对性做好下一年工作，具体安排如下：

1.继续做好与市医保中心与医院等协调和上传下达的工作；

2.环绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，

使医保中心、医院和患者三方达到共赢；

3.加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保工作

反馈，每季度末对各临床科室的各项指标操纵情况进行反馈。重视培

训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、懂管理、会操作的业务

股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需

要。

4.加强精准扶贫各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、

简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。

5.带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不

辜负领导和大家的期望。

医保维护泛博干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久

安的大事。我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻

上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以医保主

管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保工作一定

能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，

开创我院医保事业的新局面。