十四项医院医疗核心制度

2024年3月18日发(作者：淡淡幽香)

十四项医疗核心制度

一、首诊负责制度 ................................................................................................................................................................ 1

二、三级医师查房制度 ....................................................................................................................................................... 2

三、疑难病例讨论制度 ....................................................................................................................................................... 3

四、会诊制度 ........................................................................................................................................................................... 3

五、急诊会诊制度 ................................................................................................................................................................. 4

六、危重患者抢救制度 ....................................................................................................................................................... 5

七、手术分级管理制度 ....................................................................................................................................................... 6

八、术前讨论制度 ................................................................................................................................................................. 7

九、死亡病例讨论制度 ....................................................................................................................................................... 7

十、查对制度 ........................................................................................................................................................................... 8

十一、医生交接班制度 .................................................................................................................................................... 10

十二、新技术准入制度 .................................................................................................................................................... 11

十三、病历管理制度 ......................................................................................................................................................... 12

十四、分级护理制度 ......................................................................................................................................................... 13

一、第一次接诊的医师或者科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对

患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检查、必要的辅助检查和

处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或者提出处理意见；

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时， 应及时请上级医师或者有关

科 室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注

意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如

为非所属专业疾病或者多科疾病， 应报告科主任及医院主管部门及时组织

会 诊。危重症患者如需检查、住院或者转院者，首诊医师应陪同或者安

排医务人 员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转

医院联系安 排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人

员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不

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得以任何理由推委或者拒绝。

一、建立三级医师治疗体系， 实行主任医师(或者副主任医师、 科主任)、

主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师(副主任医师、科主任)或者主治医师查房，应有住院

医 师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)查房每周2 次；

主 治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行

早 晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要

时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)暂时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内再次查看患者，主治

医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、

科主任)应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导

意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查

报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病

情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的

检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急

危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检

查结果，提出进一步检查或者治疗意见；核查当天医嘱执行情况；赋予必

要 的暂时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；问询、检查患者饮食情况；主动

征求 患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不

佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的

陈述； 检查病历； 了解患者病情变化并征求对医疗、 护理、 饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

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3、主任医师(副主任医师、科主任)查房，要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治

疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意

见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严

重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或者主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员

参 加，认真进行讨论，及早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，

做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记

录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病

情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或者结论性意见

记 录于病程记录中。

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院

外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或者书面形式通知相关科室，相关科室在接到

会 诊通知后，应在 15 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时

间 (具体到分钟)。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的

疑难病例、危重病例、手术病例、浮现严重并发症病例或者具有科研教学

价 值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或者总住院医师负责组织和

召集。 会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通

过广泛讨

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论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗

者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要

求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人

员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会

诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生

事件、重大医疗纠纷或者某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科

室 主任提出，报医疗服务部允许或者由医疗服务部指定并决定会诊日期。

会诊 科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗

服务 部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或者申请会

诊科室主 任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总

结归纳，应 力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将

会诊意见摘要 记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借

鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2 次，由医疗服务部主持，参加

人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或者派本院医师到外院会诊，须按

照 卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》 (卫生部 42 号令)有关规定执行。

一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推委，应争

分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参预处理，并作交接班

记录，书写抢救记录。

二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在

岗医师须于 3 ~ 5 分钟内到达会诊科室， 不在岗被邀会诊医师须在 10 分钟 内

到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。 特

殊是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救， 需及时请多科急会

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诊，要求及早赶到配合抢救。待病情有所缓解或者事后在会诊单上补写应

邀 科室的处理意见。

三、 不超过 24 小时的留观病人需会诊时， 可在急诊病历本上注明“已 请

××科急会诊”字样，并由观察室值班护士预会诊科室电话联系，接受 会诊

科室不得推委，并及时前来会诊。

超过 24 小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急

会诊单，由观察室值班护士预会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确

定会诊医师并及时到达急诊科。

四、会诊时， 急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料， 并陪同检查、

介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

五、会诊后需入院治疗者，接诊或者会诊医师开出入院证，值班护士

电 话联系住院床位。由医生或者护士护送入院。

六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会

诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师

参加。

一、 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救

技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医

师医疗组负责，非正常上班时偶尔特殊情况(如主管医师手术、门诊值班

或者请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或

者院 领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或者随从人员)进行

沟 通，口头(抢救时)或者书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作

及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清

楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边

记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢

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救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善， 设备齐全， 性能良好。 急救用品必须实行“五 定”

，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及普通大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据

其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的匡助下，可

担 当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的匡助下，可

担 当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或者科主任

授权 的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主

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任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或者报主管院领导审批。

但在急诊或者紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分

夺 秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

凡 属下列之一的可视作特殊手术：

( 1 )手术可能导致毁容或者致残的。

( 2 )同一患者因并发症需再次手术的。

( 3 )高风险手术。

( 4 )本单位新开展的手术。

( 5 )无主患者、可能引起或者涉及司法纠纷的手术。

( 6 )被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

( 7 )外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国

执业医师法》有关规定办理相关手续。

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行

术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士

长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及

注意事项；手术可能发生的危（wei）险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行 了手术允许书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉

方式的选 择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求

等；检查术 前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提

前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

一、死亡病例，普通情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例(存在医

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疗纠纷的病例)应在 24 小时内进行讨论； 尸检病例， 待病理报告发出后 1 周

内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，

必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因

初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原

因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、

主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结

论性意见摘要记入病历中。

一、临床科室

1、开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、

住

院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床

号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，

如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意问询有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过

反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物

时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度 --六、查对制度) 确

保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、

诊 断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、

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药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或者深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所

有敷 料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理

检 验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查

对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效

期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 "双查双签"，一人工作

时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质

量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、采集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、采集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

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2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

剂 量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、

皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、

高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针

刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 九、

(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 1、检查时，

查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，

查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时

查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医

师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线

值班人员为科主任、主任医师或者高年资副主任医师。进修医师值班时应

在 本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行2 4 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医

师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、 对于急、 危、 重病患者， 必须做好床前交接班。 值班医师应将急、 危、

重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责 任

交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时情况的处理，

并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗

活动中遇到艰难或者疑问时应及时请示二线值班医师， 二线值班医师应及

时 指导处理。二线值班医师不能解决的艰难，应请三线值班医师指导处理。

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遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需

要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或者医疗服务部。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，

遇到需要处理的情况时应即将前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开

病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住

家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应即将前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急 诊

手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并

向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》 ，提

供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字

允许后报医疗服务部。

三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院

长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应

告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段

性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技

术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗

服务部提交总结报告， 医疗服务部召开学术委员会会议， 讨论决定新业务、

新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参预新业务、 新技术的开展， 并作好科室新业务、

新技术开展的组织实施工作， 密切关注新项目实施中可能浮现的各种意外

情况，积极妥善处理，做好记录。

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一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控 制

体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、

科护士长组成。负责本科室或者本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存

档病案每月进行抽查评定， 并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评

内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或者业务副院长及有经验、责任心强的高级

职 称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次

全院 各科室病历质量的评价，特殊是重视对兵力内涵质量的审查。

二、 贯彻执行卫生部 《病历书写基本规范 (试行)》(卫医发[2002]190 号)

、《医疗机构病历管理规定》 (卫医发[2002]193 号)及我省《医疗文书 规

范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有 关

病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后 (

产后) 记录、 重要抢救记录、 特殊有创检查、 麻醉前谈话、 输血前谈话、 出

院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或者审查签名。手术

记录应由术者或者第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师

审 查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、问询病史、书写首

次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病

历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成， 因抢救患者未能及时完成的，

有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一

般患者每周应有 1-2 次主任医师 (或者副主任医师)查房记录， 并加以注明。

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4、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，

记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病

情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少

5 天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医

疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治

疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或者病理资料，如需作为诊断或

者治 疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于

本院住 院病历中。

四、出院病历普通应在 3 天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教

学病历)归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应

由医护人员护送或者再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

1．特殊护理

1.1、适应对象

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复

杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。

1.2、护理内容

1.2.1、设立专人 24 小时护理，严密观察病情及生命体征。

1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填

写特殊护理录单。

1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。

1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2．一级护理

2.1、适应对象

病情危重需绝对卧床歇息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏

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迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

2.2、护理内容

2.2.1、每 15 ~ 30 分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。

2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特

别护理记录单。

2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两

方面的需要。

3．二级护理

2.1、适应对象

病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老

体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

3.2、护理内容

3.2.1、每 1 一 2 小时巡视病人一次，观察病情。

3.2.2、按护理常规护理。

3.2.3、生活上赋予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其

身心两方面的需要。

4．三级护理

4.1、适应对象

轻症病人，生活基本能自理，如普通慢性病、疾病恢复期及手术前准

备阶段等。

4.2、护理内容

4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。

4.2.2、按护理常规护理。

4.2.3、赋予卫生保健指导，催促病人遵守院规，了解病人的病情动

态及心态，满足其心两方面的需要。

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