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设置医疗机构申请书样本

更新时间:2024-12-23 09:42:05 阅读：评论：0

2024年2月22日发(作者：关于白色的词语)

设置医疗机构申请书

被申请机关：日照市卫生局

设置单位（人）：世界联合（北京）医学研究院

地址：北京市朝阳区朝阳路十里堡甲3号1号楼

联系人：XXX 联系方式：XXXXXXX

申

请

核

定

项

目

类别：专科医院

名称：XXXXXX医院

选址：XXXXXXXXXXXXXX

所有制形式：私人

经营性质：营利性

床位（牙椅）：100张

服务对象：社会

诊疗科目：内科门诊、普通外科专业、妇科专业、产科专业、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业、中医科、医学美容科、医学检验科、麻醉科、医学影像科。

投资总额：计划总投资6000万元人民币，一期投资3000万元人民币，购商用房另计预算。

其它：

1、设置医疗机构申请书

2、世界联合（北京）医学研究院简介

3、附近投资的妇产医院情况

4、设置医疗机构可行性研究报告

5、申请人及主要负责人相关证件复印件

6、选址报告及建筑设计平面图

7、注册资金资信证明

8、申办单位营业执照复印件

申请单位：

二零一二年九月二十日

世界联合（北京）医学研究院简介

世界联合（北京）医学研究院致力于医疗产业投资与医疗市场运作，核心产业涉及中高端医疗机构的投资管理、兼并重组、托管经营、品牌策划、市场营销、人才培养以及新技术开发与运用等业务。

研究院专注医疗产业投资近二十年，业务范围辐射华东、华南、西北、西南，放眼全国，面向世界，已拥有遍布在北京、上海、江苏、山东、湖南、广东、广西、安徽

、山西、内蒙古、海南等地30多家综合性医院或专科医院。

近年来，研究院以雄厚的社会资本、先进的技术设备、丰富的运营经验为依托，以人才、技术、管理和品牌输出等形式将成熟的经营模式、全新的服务理念和优秀的企业文化注入所属医院，并高度重视临床学科建设，大力引进高精尖设备和高层次人才，不断提高医疗服务质量和水平，竭力满足患者不同层次的医疗卫生需求，着力以特色学科、重点专科以及全新的专业品牌定位促进医院整体发展，努力践行着“产业报国、造福桑梓”的企业宗旨。

经过十多年来的探索和发展，世界联合（北京）医学研究院依托庞大的产业规模和资源优势，如今已积淀了一整套集项目合作、市场定位、品牌推广、营销宣传、高效运营、精细管理、团队建设、人才培养等为一体的完善体系，无论是合作策略联盟还是各种资源共享等方面，均积累了丰富的实践经验。同时，坚持强内功、塑形象、引人才、铸精品，旗下吸纳各界精英四千余人，各类专业人才同舟共济、携手打拼，凝聚成了一种勤勉敬业、务实创新、超越自我、追求卓越的不断引领团队向前、向上、向善的先进企业文化。

世界联合（北京）医学研究院以其雄厚的资本实力、超前的市场理念、专业的运营团队、精细的经营管理，在中国民营医疗发展中居于先进行列。作为有着强烈社会责任感的企业集团，始终坚持以国家产业政策为导向，牢牢把握宏观经济形势持续向好、国内医疗产业全新发展的良好机遇，通过不断加强管理、创新理念、调整结构、整合资源，企业规模不断扩大，综合实力显著增强，社会影响力和社会贡献度逐步提升，各项事业都步入了崭新的发展阶段。

设置XXXXXXXX医院的可行性研究报告

日照市卫生局：

根据《医疗机构管理条例》，国务院办公厅转发国家发改委、卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，结合日照市医疗卫生资源分布状况，为了更好促进日照市医疗卫生事业发展，更好地满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求，经细致考察日照市的医疗卫生状况。世界联合（北京）医学研究院凭多年专科医院经营管理经验，计划在日照市大力投资医疗卫生事业服务于广大日照人民。先期拟在日照市投资设置一所高、精、尖的XXXXXXXX医院，以一流的专家、一流的设备、一流的技术、一流的环境、一流的服务为广大日照女性健康保驾护航，首家成立日照女性健康会所，专门从事妇产科、妇科、不孕不育疾病临床预防治疗工作。为促进日照市健康事业多元化发展贡献力量。现就具体事宜报告如下：

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：

申请单位：世界联合（北京）医学研究院

地址：北京市朝阳区朝阳路十里堡甲3号1号楼

世界联合（北京）医学研究院是一家在内地从事医疗投资与管理的专业化机构，秉承“人文、关爱、健康”的理念，依托医院品牌，

技术，管理等方面的成功推广优势，在充分借鉴国外医院管理公司成熟的运作模式和先进的管理经验的基础上，运用科学的管理理论，广泛开展医院投资，医院战略管理，项目开发，财务管理，流程再造，营销策划，技术培训，医院托管，品牌输出，并从事医疗设备的销售，代理等多领域业务。

同时，着眼于医疗服务市场的进一步开拓，进行新项目的合作开发。先后在全国开设了南京华世佳宝妇产医院、南京施尔美整形医院、南京建国医院、南京正大耳鼻喉医院、宿迁市第二医院、宿迁市妇产医院，云南玛莉亚女子医院、潍坊丽人妇产医院、日照男科研究院等数十多家连锁医疗机构，以打造百姓健康第一品牌为发展目标。

申请人基本情况

姓名

职务

工作单位

毕业学校

身份证号

住址

XXX

主管

性别

职称

男

出生年月 1XXXX

政治面貌

世界联合（北京）医学研究院

XXXX院

3XXXXXXXX

所学专业

联系电话

经济管理

1XXXXXXX

山东省XXXXXXXXXX号内7号

毕业于宿迁学院经济管理专业

毕业后一直从事医院投资及管理工作

工

作

简

历

现任世界联合（北京）医学研究院投资业务主管、

兼任政协聊城市委员会委员、

聊城市工商业联合会执委。

备注

附：身份证复印件

申请人身份证复印件

主要负责人基本情况

姓名

职务

工作单位

毕业学校

XXXX

院长

性别

职称

女

高级

出生年月 XXXX

政治面貌

XXXXXXX医院

XXX医学院

26年

所学专业

联系电话

临床医学

专业妇产科专业工作年限

执业资格

执业医师

工

作

简

历

1980年至1985年在昌潍医学院临床医学系学习

1985年至1990年在济南市妇幼保健院任妇产科医师

1990年至1999年在济南市妇幼保健院任妇产科主治医师

1999年至2005年在济南市妇幼保健院任妇产科副主医师

2005年至今年聊城博爱妇科医院任院长

备注

附：医师资格证、医师执业证复印件

二、所在地区人口、经济和社会发展等概况：

日照是一座新兴的沿海港口城市，地处我国大陆沿海中部、山东半岛南翼，东临黄海，西靠沂蒙，北连青岛、潍坊，南接江苏连云港。全市总面积5310平方公里，其中山区、丘陵、平原各占三分之一，海岸线100公里。现辖东港区、岚山区、莒县、五莲县和日照经济开

发区、山海天旅游度假区。有54个乡镇、街道，2981个村居，总人口280万。

全市以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深入贯彻十七大会议精神，着力加快经济结构调整和增长方式转变，不断优化经济发展环境，城乡居民生活水平明显提高，各项社会事业蓬勃发展，为“XXXXXXXX医院”提供了巨大发展潜力。

三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率

日照市现处于高速发展中城市，医院人满为患，配套设施供不应求，就医环境有待提高，现有的医疗机构已经不能满足专科患者需求，不能更好的为患者服务。拟设“XXXXXXXX医院”，突出专科优势：专科医院将为患有专科疾病的患者提供更专业的医疗服务以及针对大众的更广意义上的健康提供咨询和诊疗。与当地医院形成互补，更好的为当地居民服务。我们初拟设立医疗机构位于日照市中心，为广大日照市人民提供“一站式”的人性化服务。“XXXXXXXX医院”创立有利于丰富日照市医疗市场，使更多患者在就医时有了更加针对性、明确性的选择。医院确立了“大专科、小综合”的办院思想，着重于现代化、专业特色科室的建立，在一定程度上起到补充现有医疗市场的作用，医院与国内知名医院合作，聘请著名妇产科专家，配备国内外先进仪器设备，满足众多患者医疗需求，解决去外地就医诸多不便，为日照市人民提供预防、保健、医疗全方位服务，是日照市卫生事业发展壮大一个体现,为日照市卫生技术人员和其他人员增加新的就业机会。

四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析

1、随着现代快节奏的工作和生活压力的加大，育龄妇女的妇科疾病发病率也在逐年提高，无论从现有的医疗市场数量上，质量上，环境上都很难适应医疗市场的快速变化和老百姓多层次，更高品质的医疗需求。

2 、区域卫生规划是以一定区域内居民实际医疗服务要求为依据，合理配置利用医疗资源，公平的向有医疗需求者提供高质量的医疗服务。

3 、全市医疗总覆盖人口约300万，并且还将呈现快速增长势头的地区，成立一所完善的功能设备配套齐全的专业妇产医院，完全符合区域医疗卫生整体规划要求，对提高该地区的医疗预防保健具有重要意义，是该地区居民在日常生活中迫切需求，也是政府解决老百姓健康问题和为民办实事的重要体现。投资兴建的“XXXXXXXX医院”便具备了上述鲜明特点。

五、拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径

医院名称：“XXXXXXXX医院”

医院选址：设在日照市区繁华地段，建筑面5000－10000平方米左右。采取购地自建、购买商用房、租赁商用房形式进行选址，建成后的“XXXXXXXX医院”在卫生行政主管部门的具体指导下，严格遵守各项法律、法规，进一步修订和完善医院内部的各项管理制度，不断地提升医疗技术和医疗服务标准，依法办院、依法行医，认真履行职能，开展好专科疾病的防治、康复工作，并集医疗、科研为一体，

致力于为日照市及周边人民的健康服务。

根据地区经济发展水平，人均消费能力及人员构成情况，医院的目标人群定位为服务低、中、高收入层次的消费群体。医院环境、设施、设备、服务等各方面，均强调突出专科特点，充分发挥本医院的医疗服务水准。

医院的功能设施主要包括：医用电梯、局域网络系统、宽带接口、广播系统、安全系统、闭路电视系统、电视监控系统、终端电话等。

就医环境舒适、方便；医院布局合理、大厅宽敞明亮、全程导诊服务、无假日门诊。住院部设有豪华病房（15％）、标准病房（60％）、普通病房（25％）三种档次病房，满足不同患者的差异化需求。

六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制

医院实行无假日全天接诊，以“一患、一医、一诊室”的一对一诊疗特色，坚持以高科技医疗，高标准服务为宗旨，一切以患者为中心，强化医疗质量，优化医疗服务，以全程导诊、家庭式护理，人性化服务创造和谐就医环境。

诊疗科目：医院拟设诊疗科目包括：内科门诊、普通外科专业、妇科专业、产科专业、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业、中医科、医学美容科、医学检验科、麻醉科、医学影像科。

服务方式：急诊、门诊、住院；服务时间：8：00——20：00；服务范围：社会；医院按照国家卫生部门二级专科医院的标准筹办，首期暂设100张床位。阶段性运行后随着效益的提升，医保、新农合的加入再增设60张。

医院性质：营利性医疗机构

七、医院组织机构及人员配备

医院实行院长负责制。管理层设院长一名：副院长二名；中层管理设办公室、医务部、门诊部、护理部、财务部、企划部、后勤部、及各临床科室负责人。管理理念上注重企业文化，倡导“以人为本”的理念，坚持“情感留人、事业留人、待遇留人”的人才发展战略，努力为人才提供良好事业发展空间，以人性化管理打造医院的特色品牌，在获取经济效益的同时更注重社会效益

医院总编制为120人，临床医技人员100名，行政、后勤服务行政、后勤服务人员20名，服务国际化，配备精通英语医务人员2名。结合医院自身特点，为患者切实考虑，护理人员（包括导医、护士），还配备一批医助以方便患者就医，体现医院对患者细致入微的照顾。

中、初级专业技术人员以及行政后勤服务人员在本市范围内招聘，高级专业技术人员、各学科带头人和高层管理人员在本市和全国范围内招聘。同时采取派出去请进来的办法，聘请全国知名专家来院坐诊、讲课、培训暨业务指导。选派有培养前途的中青年技术骨干外出进修学习，逐步造就一批自己的技术和管理中坚力量。

八、主要仪器、设备配备

计划全院的办公条件达到先进化、高标准化，实现全电脑操作，住院部全部实行宾馆化的装备。主要的医疗设备有一流的多功能手术室、综合手术台、彩超、全自动生化分析仪、血球计数仪、心电监护仪、心电图机、除颤仪、尿液分析仪、数码阴道镜、X光机500MA、

胆红素测定仪、胎心监护仪、九参数母婴监护仪、九参数母婴监护仪、多功能产床、宫腔镜、腹腔镜、开入式抢救台、BBT自凝刀、呼吸机、麻醉机、脑电图机、妇科红外线治疗仪、中脑红外腺扫描仪、波姆光治疗仪、红光治疗仪、兰光婴儿暖箱、大型洗衣机、脉动真空消毒锅、电脑微波治疗仪、全自动煎药包装机、床头呼叫系统、污水处理系统、CR妇科诊断治疗仪、生物芯片诊断系统、妇科盆腔炎治疗仪、电冰箱、冷暖空调、牙科综合治疗椅、手术器械、以及细菌培养药敏试验的全套设备、文字处理机、电视机、电视投影设备、通讯设备、发电机组、救护车、电子计算机。可根据业务需要进行调整。

九、拟设医院与服务半径内其它医疗机构的关系和影响

本部为专科医院，充分体现专病专治的优势，省去综合医院繁琐的诊疗程序及排队时间，为患者解决看不上病、挂不上号的困扰，同时也缓解综合医院人满为患的问题。真正做到携手共进，优势互补。

十、拟设医院的污水、污物、粪便处理方案

为了加强专科医院的感染管理，保障医疗安全，提高医疗手术的质量，医院在院长的统一指导下，由各科室部门的主管组成医院的感染管理小组，制定管理制度并组织实施。对生活、医疗污水、污物，医疗废弃物及射线防护设施等拟进行如下设计：

1、生活污水、污物、粪便处理

生活污水、粪便汇集污水处理池，后排入市政污水管网系统。

生活污物设置专门的储放地方，每日按环保部门要求按时清理。

2、医疗污水处理

拟建“XXXXXXXX医院”对运作中出现的污水污物处理,要符合《医疗机构污染排放标准》(GB18466-2005)要求,将医疗污水污物经处理后COD、PH、余氯、粪大肠菌群均达医疗机构水污染物排放标准。

加强管理，健全各项规章制度，严格遵守操作规程，做好运行化验记录，确保废水稳定达标排放。

3、医疗污物、废弃物处理

（1）一次性无菌医疗用品

一次性无菌医疗用品实行专管制度，专人负责。用过的输液器、注射器等一次性使用医疗用品，使用完经消毒毁形后置于防渗透、耐穿刺的容器中，用双层黄色塑料袋分层封装送至污物处理间由卫生管理部门指定的专业机构回收。

消毒毁形回收过程如下：

A、消毒毁形，输液（血）器、注射器使用后即刻将针头分离，针头用钳子夹弯90度以上，然后浸泡于2000mg/L含氯消毒液中1小时以上；输液器剪下插头部分（未污染部分），另放于清洁处保存，其余部分剪成三段；注射器用钳子夹断针头，浸泡于500mg/L含氯消毒液中1小时以上。浸泡后分类用专用黄色塑料袋进行密封式打包，与其它医疗垃圾严格区分盛装。

B、回收、登记，每日由供应部门派专人与卫生管理部门指定的专业机构联系；回收时输液器以剪下的插头为准，注射器以具体数目为准，清点准确数目，进行登记后，双方签字。

（2）医疗污物（人体切除组织）

人体切除组织根据当地标准执行，置于防渗透、耐穿刺的容器中，用双层黄色塑料袋分层封装送至污物处理间由卫生管理部门指定的专业机构回收。

（3）其它医疗污物

A、分类收集，并按照类别放置于防渗、防漏、防锐器的专用包装物或密闭的容器内。

B、损伤蚀医疗废物应当直接放入耐穿刺、防渗漏的容器中，外运时必须严格密封，并在其外部套装医疗废物专用的黄色塑料袋。

（4）要求

A、建立医疗废物暂存间，定期消毒清洁。

B、指定专人负责医疗废物的处理，并送其经过医疗废物处理流程、感染控制、自身防护、意外事故处理等知识的培训。

C、医疗废物由卫生管理部门指定的专业机构回收，暂存场所等及时清洁，遇到污染时及时用1000mg/L的含氯消毒剂或0.9%的过氧乙酸消毒。

D、医疗废物收集容器应符合有关部门的要求，所有废物盛装量不应超过容器或包装袋的3/4。

E、对外运的医疗废物必须做好交接工作，并认真记录，内容包括医疗废物的种类、数量、交接时间、集中处置单位以及经办人签名。登记资料至少保存两年。

十一、拟设医院的通讯、供电、上下水道、消防设施情况

1、通讯设施

拟安装直拨电话20部，设立昼夜值班电话，各科安装程控交换机，传真机3部，上网用电脑10部。

2、供电设施

主线与供电局主线连接，220V/380V，计划1万干瓦/时电缆配置，日照市供电充足。配4千瓦发电机1台，停电宝8台，以备停电使用。

3、上下水道

自来水采用市区管线供应，医院内部上下水道按医院设置要求，根据施工图纸布线建立。

4、消防设施

医院消防设施按照相关的消防管理条例要求，设置专用消防通道、安全楼道、消防设施，并在医院内公布消防管理规定，有安全保卫专人负责消防工作。

十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）

1、资金来源：全部资金由个人出资。

2、投资总额：计划总投资6000万元，其中一期投资3000万元人民币。

房屋装修600万元、房租400万元、设备购置1000万元

药房配药100万元、聘用人员100万元、广告宣传100万元、办公设备200万元、科研培训费100万元、不可预见费用100万元、流动资金300万元

3、投资方式：独资。

4、注册资金（资本）：500万元

5、购地、购商用房另计划

十三、拟设医疗机构投资策略及五年内成本效益分析

（一）、拟设医疗机构投资策略

为使即将设立的医疗机构顺利地在落户并逐步发展壮大，必须充分估计到投资可能存在的风险，通过对医疗市场详细的调研，拟采取如下对策：

1、对服务半径内居民的收入水平和医疗消费要求进行调查分析，以确定专科的定位。

2、对各级医院相关设备的运行状况进行分析，减少对大型医疗机构医疗设备的盲目投入。

3、在全国范围内，以优厚的福利待遇和良好的工作条件吸引学科带头人和业务骨干，确保医院部整体诊疗水平在短期内得以提升。主要以特色专科为主，为日照市中高收入阶层市民提供人性化、高质量的专业医疗服务。同时发挥综合实力优势，为周边居民或医保人员提供优质平价医疗服务。

（二）拟设医疗机构五年内成本效益预测分析

以目前的医疗市场分析，开诊后预计在八年后开始赢利，运作第一、二、三年度因知名度、多方调整等因素预计亏损运营，亏损金额预计在1500万左右。第四年基本调整完毕能够收支持平，第五年转为赢利。第八年末收回一期总投资。以后运行所产生的利润将加大医疗设备、医疗技术采购及临床推广

十四、总论

综合上述，我们具有雄厚的资本支撑、独特的经营理念运作、先进的诊疗设备投入，以及大量的人才技术储备，加上又有广阔的医疗市场需求，因此，在日照市设立这样一家面向低、中、高端的妇科医院，既可以满足人民不同层次的医疗需求，方便群众就医，又可使民间资本顺利进入医疗行业，缓解政府卫生经费投入相对不足的矛盾，从而有利于促进地方社会经济发展和医疗卫生事业发展。同时，由于我们这所医院定位于中高档，专业化上水平，必将受到低、中高、端人群的欢迎，也必将带来一股清新的民营资本兴办特色医疗之风，真正是一件一举数得的好事。

以上是世界联合（北京）研究院申请筹建“XXXXXXXX医院”的基本运作计划报告，特提呈日照市卫生局领导审批，恳请日照市各有关部门给予大力支持。报告中如有不周之处，望上级领导予以指正，同时将我们的报告加以考虑、研究、早日批准为盼！

申请单位：世界联合（北京）研究院

二零一二年九月二十日

关于设置XXXXXXXX医院的选址报告

日照市卫生局：

经过周密调研和考察，拟定在日照市东港区兴海路中段设置XXXXXXXX医院，现将我们拟选设立医院的地理位置及相关情况报告如

下：

一、选址的指导思想

1、依据《医疗机构管理条例》第十条第一段第三项。

2、根据所申请创办医疗机构的性质、经营定位和诊疗科目设置，服务的社会人群应当是立足本区，面向周边区市和地区的患者；

3、院址力求交通便利并能方便患者就诊即可。

二、选址依据

我国已经进入“全面建设小康社会”阶段，人民群众对健康及就医环境的要求日益提高，随着我国工业现代化的快速发展，环境污染对人体损害日益增强，化工品、紧张的工作节奏，使女性患者日渐增多。因此，申报“XXXXXXXX医院”不仅可以满足广大人民群众对医疗保健的需求，可以填补日照市及周边的妇产医院的不足，极大提升日照市医疗空间，进一步完善日照市及周边相应医疗配套功能，此外，妇产医院还是适应我国经济快速发展和人民生活不断提高的前瞻性医疗专业。

三、选址占地与建筑面积：

占地7亩，主楼8层，总建筑面积约10000M2，门前及后院设停车场，整栋大楼消防设施完善，布局合理，大楼一至八楼拟设置美宝妇产医院，拟设置床位100张。

四、选址与周围单位布局的关系

1、选址所在区域按城市规划为环境优美的办公写字楼，周围无大型工厂、无污染源，水、电、暖、通讯供应方便，交通便利；

2、选址周围无大型幼托机构及中小学校;

3、选址所在区域附近没有较大综合性医疗机构，因此没有诊疗科目上的冲突和重复建设；

4、四周均为城市拓展区，潜在的医疗需求较大；

5、有利于协调投资环境，为政府招商引资创造条件。

五、院址基础设施改造

所选院址的水电、通讯、消防设施，我们将在筹建的过程中根据整体设置，重新规划，重新改造。医院的污水、污物处理设施将按照环保部门的要求规划。

六、社会责任

XXXXXXXX医院是一家具有国内一流水平与国际化接轨的现代化专科医院，它将进一步加强日照市妇产医疗机构的实力，并为健全运作规范、竞争有序的日照市医疗市场体系，造福患者，做出积极贡献。