护理核心制度整理版(一)

2024年2月19日发(作者：怀孕30周)

护理核心制度整理版（一）

护理核心制度

一、执行医嘱制度

(一)医嘱书写要求：

1、必须写明下达医嘱的日期、时间，医生签名。

2、长、短期医嘱书写按《宁夏卫生厅病历书写规范》执行。

(二)执行医嘱：

1、执行医嘱护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

2、医嘱护士执行医嘱时，必须认真核对医嘱单和电脑，无误后将长、短期医嘱分别转抄相应的治疗本上或打印医嘱单，再由另一名护士核对无误后再执行治疗。

3、必要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。

(三)要求：

1、常规医嘱一般在上午10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。

2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。

3、开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的临时医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停用，“取消”医嘱一律注明时间和签全名。

4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。

5、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

6、医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。

7、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。护士长每周总核对医嘱一次。

二、病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7、患者爱护公共财物，携带必要生活用品。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

三、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”，即定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查和维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品需注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者的过程中，正确执行遗嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓶以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床挡并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

四、分级护理制度

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》的通知,分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护士在工作中应当关心和爱护患者，按时巡视病房，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通，并做好记录，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

一、特级护理

【病情依据】

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

【护理要点】

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

【病情依据】

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

【护理要点】

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

【病情依据】

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

【护理要点】

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

【病情依据】

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

【护理要点】

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前10-15分钟到病房，阅读病室报告、护理记

录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

5、交班内容及要求：

⑴交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。

⑵床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

⑶交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

⑷接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

六、护理查对制度

（一）、医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，

若有疑问必须问清后方可执行。

2、医嘱处理后，应做到班班查对并签名，每日总核对当日医嘱一次，护士长每周总查对医嘱一次。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（二）、服药、注射、输液查对制

1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

4、摆药后必须经第二人核对方可执行。

5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（三）、输血查对制度

1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

4、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。

5、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。

6、输血单应该保留在病历中。

（四）、手术患者查对制度

1、执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错事故发生。

2、接手术患者时，认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、手术时间及术前用药、配血报告、药物过敏试验结果等，逐项核实，防止接错患者。

3、查对无菌包内外灭菌指示剂及手术器械包是否齐全。

4、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱垫、棉片、缝针线等物品清点制度，防止物品遗留体内。

5、留取病理组织标本，应妥善保管、登记及时、按时送检，防止遗失。

6、执行口头医嘱时，在执行前需复述一遍，并做到四对（对药名、剂量、质量及用法）；麻醉药品、精神药品、毒性药品，需经两人查对无误后方可使用。执行后，立即嘱麻醉医生记录在“麻醉记录单”上，以免遗漏。

7、手术前，检查患者皮肤的完整性，术毕再次复查，有无体位压伤、皮肤烧灼伤等，发现异常及时报告手术医生，并记录在“手术护理记录单”上。

（五）、建立使用‘腕带’作为识别标示制度

1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等患者应使用手腕带标识。

2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

（六）、查对要求

在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

（七）、与患者沟通

在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、

实施正确的操作。

七、给药制度

1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。

3、做治疗前，护士要先洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

6、用药时检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置

引起药物污染或药效降低。

8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

(一)查房目的：

1、更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

(二)查房要求：

1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

4、病房每月进行护理查房一次，护理部每季度护理大查房一次。

5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。

(三)查房程序：

1、护理查房前由护士长或查房主持人选择适宜的病例。

2、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

3、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长进行总

结性发言。

九、患者健康教育制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

1、对住院患者重点是，但不限于：

⑴入院须知宣教

⑵传授相关疾病知识

⑶手术前及手术后护理知识

⑷出院时康复知识

2、对门诊患者重点是，但不限于：

⑴门诊诊疗环境

⑵传授相关疾病知识

⑶合理用药知识

3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

十、护理会诊制度

1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。

2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照

要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。

3.护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4.会诊地点常规设在申请科室。

5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7.所填护理会诊单由护理部留档。

十一、病房消毒隔离制度

1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

2、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

3.、病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

5.、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

6.、注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。

7.、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

8.、便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。

9.、治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。

10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

11.、门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。

12、婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。

13.、床单元隔离：

⑴隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

⑵清洁区挂避污纸，以便随时使用。

⑶隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

⑷患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。

⑸隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

⑹保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。

⑺脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

14、凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

15、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。

16、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。17、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。

18、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。

19、转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

20、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

十二、病房安全管理制度

1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，

以防失火。

3、加强对陪住和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房内。

5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9、消防设施完好、齐全，上无杂物。

十三、护理不良事件主动报告制度

护理不良事件是指病人在护理服务过程中发生的，与护理处置相关的损害事件，包括各种护理差错、患者坠床跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件等。为了增强护理人员的风险管理意识，减少不良事件的发生，持续改进护理质量，特制定护理不良事件报告制度。

（一）对护理服务过程中发生的护理不良事件应主动报告。

（二）报告程序

1、一般不良事件，当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施将损害减至最低。当事者在24小时内填报相应的各种登记表，表格一式2份，一份科室存底，一份由护士长上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医教科、护理部，当事科室应在6小时内填报相应的各种登记表格，护理部于抢救结束后，立即组织人员进行调查、核实。

（三）结果分析

1、不良事件上报后，护士长应组织科室的护士进行分析讨论，并制定整改措施，改进工作流程。

2、护理部每季度组织护士长对上报的护理不良事件进行分析讨论，通过讨论制定整改措施，改进工作流程，并组织学习，减少护理不良事件的发生。

十四、病房药品管理制度

1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3、定期检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

7、患者专用的药物，停药后及时退药。

8、病房毒麻药管理要求：

⑴病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

⑵设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

⑶医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

⑷建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

⑸如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

9、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。