一、诊断与鉴别诊断
一诊断原则
鼠疫的诊断需根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果综合分析.
二诊断条件
1．流行病学线索
患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人,进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品.
2．临床表现
突然发病,高热,白细胞剧增,在未用抗菌药物青霉素无效情况下,病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：
1急性淋巴结炎,肿胀,剧烈疼痛并出现强迫体位.
2出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀.
3咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血.
4重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿.
5血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群.
6皮肤出现剧痛性红色丘疹,其后逐渐隆起,形成血性水泡,周边呈灰黑色,基底坚硬.水泡破溃,创面也呈灰黑色.
7剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑.
3．细菌培养
患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液,咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本,分离到鼠疫耶尔森杆菌.
4．被动血凝试验
患者2次间隔10天采集血清,用PHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长.
三诊断标准
1．疑似病例
具备流行病学史及临床表现中的任何一项,都可以诊断疑似病例.
2．确诊病例
疑似病例细菌培养分离到鼠疫耶尔森杆菌或被动血凝试验抗体检测呈4倍以上增长.
3．隐性感染者
有鼠疫流行病学线索,没有明显的鼠疫临床表现,没有接种过鼠疫菌苗,有PHA检测其血清出现1∶40以上F1抗体滴度者.
4．追溯诊断病例
在有过鼠疫流行病学线索的人群中,曾出现过鼠疫临床表现,没接种过鼠疫菌苗,其血清经PHA检测出现1∶40以上F1抗体滴度者.
5．病型
疑似或确诊病例,根据其临床上的特殊表现,确定鼠疫的具体类型.
有临床表现1者,为腺型鼠疫.
有临床表现2者,为败血型鼠疫.
有临床表现3者,为肺型鼠疫.
有临床表现4者,为眼型鼠疫.
有临床表现5者,为肠型鼠疫.
有临床表现6者,为皮肤型鼠疫.
有临床表现7者,为脑膜炎型鼠疫.
四鉴别诊断
肺型要与传染性非典型肺炎、大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别；腺型应与急性淋巴结炎、丝虫病的淋巴结肿等鉴别；败血症型需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎鉴别.
1．腺鼠疫应与下列疾病鉴别：
1急性淋巴结炎此病有明显的外伤,常有淋巴管炎、全身症状轻.
2丝虫病的淋巴结肿本病急性期,淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生,数天后可自行消退,全身症状轻微,晚上血片检查可找到微丝蚴.
2．败血型鼠疫需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别.应及时检测相应疾病的病原或抗体,并根据流行病学、症状体征鉴别.
3．肺鼠疫须与大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别.主要依据临床表现及痰的病原学检查鉴别.
二、鼠疫的治疗
一一般治疗及护理
1．严格的隔离消毒
凡确诊或疑似鼠疫患者,均应迅速组织严密的隔离,就地治疗,不宜转送.病区内必须做到无鼠无蚤.入院时对病人做好卫生处理更衣、灭蚤及消毒.病区、室内定期进行消毒,病人排泄物和分泌物应用漂白粉或来苏液彻底消毒.隔离到症状消失、血液、局部分泌物或痰培养每3日1次3次阴性,肺鼠疫6次阴性.
工作人员在护理和诊治病人时应穿连衣裤的“五紧”防护服,戴棉花沙布口罩,穿第筒胶鞋,戴薄胶手套及防护眼镜.
2．饮食与补液
急性期应给患者流质易消化饮食,并供应根据情况静脉补液,保证水、维生素、能量供应,维持酸碱、电解质平衡.
二病原治疗
治疗原则是早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物.热退后继续用药4～5天.
1．单药用法
1链霉素：为治疗各型鼠疫首选药物.
腺鼠疫的治疗:成人首剂量1g,以后每次0.5g,每4小时1次,肌注,1～2天后改为每6小时1次.小儿20～40mg/kg/日,新生儿10～20mg/kg/日,分2～4次肌注.疗程一般7～10天.
肺鼠疫、鼠疫败血症的治疗:成人首日用量5～7g,首次可以肌注2g,以后每4～6小时1g.由于大剂量链霉素副作用较大,体温下降、症状好转后,需要迅速减量.体温正常后剂量减至每日2g,持续3～5天,最长疗程可至15日.
其它型鼠疫的治疗:可参考腺鼠疫治疗方法.
2庆大霉素
成人每日16～32万单位,肌肉注射,也可以稀释后静滴,疗程7～10日.肺鼠疫首剂16万单位,随后每6小时8万单位静滴.
3四环素
对链霉素耐药时可使用.轻症者第一、二日,每日2～4g,分次口服,以后每日2g；严重者宜静脉滴注,首剂0.75～1g,每日2～3g,病情好转后改为口服.疗程7～10天.
4氯霉素
每日3～4g,分次静脉滴入或口服,退热后减半,疗程5～6天.对小儿及孕妇慎用.
5磺胺嘧啶
首剂5g,4小时后2g,以后每4小时1g,与等量碳酸氢钠同服,用至体温正常3日为止.不能口服者,可静脉注射.磺胺嘧啶不宜单独使用.
磺胺类药物还可以用来预防性投药.
6三代头孢菌素
已经有药敏试验证明,鼠疫耶尔森杆菌对三代头孢菌素敏感,其敏感性甚至高于链霉素及庆大霉素等药物,但使用三代头孢菌素治疗鼠疫的资料还很少.对不适于使用链霉素、庆大霉素等药物的患者,或者对脑膜炎型鼠疫患者,三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢三嗪等,可能是一个好的选择.
7氟喹诺酮类药物
氟喹诺酮类药物对鼠疫耶尔森杆菌也有良好的敏感性,而且此类药物的组织浓度高,也是治疗鼠疫可选择的药物之一,但目前临床资料较少.
２．联合用药
肺型、败血症型和其它严重病例宜联合用药,首选链霉素加氯霉素或四环素,次选庆大霉素加氯霉素或四环素.三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物也是可选择的合并使用药物.
三对症治疗
1．烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂.
2．中毒症状严重者可使用肾上腺皮质激素.
3．对腺鼠疫淋巴结肿,可用湿热敷或红外线照射,未化脓切勿切开,以免引起全身播散.
4．皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃荡,必要时局部敷磺胺软膏.
5．眼鼠疫可用金霉素,四环素、氯霉素眼药水点眼,1日数次,点后用生理盐水冲洗.
6．合并心衰的患者,及时给予强心治疗.
7．合并感染中毒性休克者,按照感染中毒性休克治疗方案进行抗休克治疗；
三、预防
一严格控制传染源
1．管理患者：发现疑似或确诊患者,应立即按紧急电话和网络报告疫情,城市不得超过2小时,农村不得超过6小时.同时将患者严密隔离,禁止探视及病人互相往来.病人排泄物应彻底消毒,病人死亡应火葬或深埋.对于肺鼠疫病人要进行严格的隔离以防空气传播.各型鼠疫病
人应分别隔离,肺鼠疫病人应单独一室.不能与其他鼠疫病人同住一室.腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再观察7天,肺鼠疫要隔离至痰培养6次阴性.鼠疫接触者应检疫9天,对曾接受预防接种者,检疫期应延至12天.
2．消灭动物传染源：对自然疫源地鼠间鼠疫进行疫情监测,控制鼠间鼠疫,广泛开展灭鼠爱国卫生运动.
二切断传播途径
1．消灭跳蚤：病人的身上及衣物都要喷撒安全有效的杀虫剂杀灭跳蚤,灭蚤必须彻底,对猫、狗,家畜等也要喷药.
2．加强交通及国镜检疫：对来自疫源地的外国船只、车辆、飞机等均应进行严格的国境卫生检疫,实施灭鼠、灭蚤消毒,对乘客进行隔离留检.
三保护易感者
1．保护接触者：在流行时应避免接触蚤,腺鼠疫病人的接触者应用适当的杀虫剂进行灭蚤,
所有的接触者是否需要用抗生素进行预防服药都要进行评估,与疑似或确诊的肺鼠疫病人的接触者后要用四环素15～30mg/kg或氯霉素30mg/kg,分4次服用,从最后接触的时间起连服一周.也可口服磺胺嘧啶,每次1g,每天人2次；另外,环丙沙星对鼠疫杆菌也是敏感的.
2．预防接种：自鼠间开始流行时,对疫区及其周围的居民、进入疫区的工作人员,均应进行预防接种.常用为EV无毒株干燥活菌苗,皮肤划痕法接种,即2滴菌液,相距3～4 cm.2周后可获免疫.目前的疫苗仍不能对腺鼠疫和肺鼠疫产生长久的免疫保护,因此,一般每年接种一次,必要时6个月后再接种一次.我国新研制的06173菌苗免疫动物后产生F1抗体较EV株效果高1倍.
2．个人防护进入疫区的医务人员,必须接种菌苗,两周后方能进入疫区.工作时必须着防护服,戴口罩、帽子、手套、眼镜、穿胶鞋及隔离衣.
