方剂学 58 邓中甲
上一次讲到血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是气滞血瘀证，一个治疗的代表方、常用方。
补阳还五汤 一类 《医林改错》
主证病机分析
气虚血瘀证。
| 中风之后，经气大虚
脉络瘀阻，气虚不摄 | 半身不遂，口眼歪斜，语音骞涩，下肢痿废
小便失禁或频数，口角流涎，苔白，脉缓 |
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补阳还五汤的学习意义，一个它是治疗中风后遗症的一个常用方。另一方面，这个方又体现了王清任气虚血瘀理论。针对气虚血瘀，理论用益气活血法。这个是代表方。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法。这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。因为在此
之前，没有明确的，从理论上提出气虚血瘀这个病机。在他从这种病机理论到治法归纳，到涉及方剂，形成一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。
补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻，如果把人体的阳气比做全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢，在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。通过这个方，益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂，反映了恢复半身的元气。半身的元气是还五，还那个丢失的百分之五十的意思。这是一种比喻。从名字说明，是阳气不足。这里主要指气虚。
所以这个病机是个气虚血瘀证。从主治来看，中风后遗症。从现代医学辨病，中风很多脑血管意外，它这个叫后遗症，它有一定规定性。中风发生半年以后，进入后遗症阶段，中风发生以后在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状，那恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能，所以补阳还五汤治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些，包括半身不遂，口眼歪斜这类症状，虽然自己能够恢复一部分，有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。
补阳还五汤用于中风后遗症，有比较好的疗效，而且也一般公认了。用于中风恢复期症
状应该说更好。这个主要有些临床统计，中医有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来，这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义。恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用。而且我们临床上还强调这个方，如果体温正常，血压正常以后，越早上越好，补阳还五汤上得越早，后遗症遗留越少。说明一下主治中风后遗症的含义。真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。从病机来讲，中风以后，经络之气大虚。王清任说，经气大虚，气要行血，经气大虚就不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，所以半身不遂，口眼歪斜，语音骞涩，上肢跟下肢比，下肢痿废、瘫痪更重一些。这是半身不遂造成的原因，是中风之后，经气大虚，不能行血所造成的。
临床上有些医家认为，像岳美中先生就认为，这个方对于右半身的瘫痪效果特别好。左半身要差一点。这是他个人的一个体会。整体来讲，气虚以后，失去固摄，它既不能推动，又失去固摄，那对津液来说，由于气虚失固，可以小便失禁，或者小便频数，包括口角流涎。口角流涎一般两个原因：(1)口眼歪斜以后，会造成不能裹摄唾液，(2)气虚不摄。苔白、脉缓是反映了偏虚证，所以用补阳还五汤，现在一个前提，就是中风发生之后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复
正常，这种时候尽早的快用。现在也有一些看法认为，血压高同样可以用，但是在我们实践当中看，血压仍然偏高的情况下，那肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，你大剂量的黄耆还是比较温燥的。因为王清任用黄耆，都是一般四两，可以到八两，这么大剂量，120克~240克，对于血压在较高情况下并不适合。所以我们一般用的指标，就是血压、体温基本正常，开始用这个。但在临床上，用得越早越好。能尽早使用，减少后面的副作用。
功用
补气、活血、通络。
方解
君 | 黄耆 | 补气，固摄经络之气 |
臣 | 桃仁 | 四大金刚 |
红花 |
川芎 |
赤芍 |
归尾 | 通络 |
佐 | 地龙 | 通经络 |
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这方虽然大的分类，是个活血祛瘀这一章，但是是种通过补气、活血、通络，从它的提法上来讲，它没有直接提活血化瘀，活血祛瘀，而是活血通络。主要是其中的活血药用量较小。黄耆这个补气药，和活血药的总量，黄耆是它们的五到十倍，所以全方是补气为主。通过补气达到活血通络。活血力量比较小。主要起到通络作用。
这里黄耆一般用生黄耆，量大。它补气，通过益气来通络，来活血，体现出气能行血，黄耆有固摄作用，固摄经络之气。中风之后，经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。为君，利用它大剂量，生用，有固摄特点。一般起用的时候，黄耆从王清任他要求都是至少二两到四两，最大到八两。这个方呢，渐渐增加。我们现在从临床观察，起用，过去教材说60克，现在大家共同认识，最早开始时30克，加到60克，最大一般可以加到120克。所以用的当中渐进。
这一组桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，这些在血府逐瘀汤里都有，也就是说王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花，它们是四大金刚，加上归尾，当归为擅长通络，这些用量都不大。现在一般都用3克左右。黄耆从120 ~ 240 克，相差很远。我们现在使用一般大家体会3 ~ 6克，可以到6克。所以适当的增大活血通络药物的用量，黄耆用量适当减少，逐渐递增。
全方以补气为主，活血通络为辅。结合起来，体现益气活血法。
服法
要久服。久服才有效。因为毕竟活血通络药量小。黄耆益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程。而中风到后遗症阶段，要恢复是比较缓慢的。王清任自己要求，他提出一般隔几天当中，吃上个一两付，两三付，就是说像我们现在用这个，一开始的时候吃几付，有效以后，巩固一般一周吃两付，或病人这半个月当中，吃四五付的，分开，这个坚持，而且基本恢复了，都还要坚持一段时间才能巩固疗效。
配伍特点
重用补气药，与少量活血通络药相配，是气旺血行治其本，祛瘀通络治其标。这方是个名方。
运用
辨证要点
半身不遂，口眼歪斜，舌质暗淡(血行不畅)，苔白，脉缓无力。
张锡纯也很赞赏这个方，他写过一个，相当于一个病案，通过病案，他特别强调补阳还五汤诊脉，鉴别能不能用，非常重要。他说诊脉当中，如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用补阳还五汤，一用其中剂量较大的黄耆，黄耆升提，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者加重症状。他说他曾经看到一个医生，遇到一个病人中风后有半身不遂，口眼歪斜症状，医生开了补阳还五汤，黄耆用量很大，他脉是弦长有力，有实像，病人吃了以后，没有很久就一下恶化昏迷。他描述了这个过程，他自己用补阳还五汤体会就是脉象很重要。脉象必须是无力，有精气亏虚。这临床可以做参考。我们一般补阳还五汤用得很多。张锡纯在中风的治疗方面，也是很有创造的。
随证加减
上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、_虫；语音不利，加菖蒲、郁金、远志，化痰开窍；口眼歪斜，加牵正散；痰多(胎腻)，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子，脾虚，加党参，白朮。
