方剂学 76 邓中甲
独活寄生汤 （续）
上一次我们讨论到治风剂祛风胜湿，祛风胜湿最后一个方是独活寄生汤，我们谈了它的临床运用。独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病，在风湿性关节炎，类风湿性关节炎，这些病当中，病程日久之后往往会影响血分。中医理论所说的久病入络。久病入络之后，可以导致功能障碍。所以主治里那些关节屈伸不利，这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤由于邪正兼顾，标本兼顾，有补益肝肾、补养气血的组合，和祛风湿的组合同时使用。药性照顾比较全面，所以适合于久服。久服到一定时候，往往还可以适当改善功能。当然一般来说，像肢节屈伸不利，或功能障碍和丧失，完全性的恢复是不太容易的。我们在临床上用独活寄生汤为主，然后结合在辨证基础上加味，有一些病程很久的风湿性关节炎，特别是类风湿性关节炎，做为可以改善症状，这个方可以改善症状，改善功能。疗效不错的。
治风剂我们就讨论到这里。
第十六章 祛痰剂
前面谈痰饮水湿的治疗的时候，曾经提到过，痰是由中医风寒暑湿燥火这个湿邪，湿聚成痰。痰、湿本属同类。所以前面所讲祛湿剂，现在所讲的祛痰剂，从病邪角度来讲，都是水湿壅滞产生病理产物所形成。祛痰剂在中医学中间是非常重要的。因为中医对痰这个病理产物十分重视。常有“怪病多痰”这种说法。有“百病皆生于气”这 祛痰剂定义
凡以祛痰药为主组成，具有消除痰涎作用，治疗各种痰病的方剂，统称“祛痰剂”。
适应病证
痰证。
广义的痰证包括：有形之痰与无形之痰。
由痰引起的病证包括：咳嗽、喘促、头痛、眩晕、胸闷、呕吐、中风、痰厥、癫狂、惊痫、痰核、瘰疠等。
治疗痰病，或者说痰证，痰证包括什么呢？它的范围跟我们现代医学所讲咳出来这个痰不
尽一样。中医习惯上分为有形之痰与无形之痰两类。
∙ 有形之痰就是通过肺气上逆咳嗽所排出来的病理产物，凝聚成痰，
∙ 无形之痰是有很多，从中医辨证由痰所造成的一些症状，一些反应。比如说，中医有瘰疠、痰核，这类也是无形之痰，不是咳出来的那个痰。另外有些症状，比如痰迷心窍，痰火扰心，癫证、狂证这类也跟痰有关，也属于痰证。应该说也是无形之痰。又比如说像癫痫，癫痫很多用祛风痰方法治疗。另外“无痰不作眩”，痰湿困扰清阳引起眩晕，这也是痰病。
所以作为痰证来讲，有有形之痰、无形之痰的区分，涉及的范围是非常广泛的。对痰，辨证的分类方面，我们一般分为五类。根据痰证的性质来分。(1)燥湿化痰，（2)清热化痰，（3)润燥化痰，（4)温化寒痰，（5)化痰熄风。
首先，痰是由湿聚成痰的，所以湿邪是形成痰证的根本。因此燥湿化痰是个最基本的治法。按寒热、病因来分，因寒邪所造成的湿聚成痰，寒邪影响阳气不能温化，湿聚成痰的，那我们要温化寒痰，因热邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要从清热的方法，清热化痰。
如果说由于燥邪影响，燥邪作用于津液，也可以造成出现这种咳嗽痰少，干咳无痰、咳痰起丝丝，甚至于痰中带血，这种燥痰的特点。治法要润燥和化痰相结合。同时这种痰证引起的动风，也就是涉及到一些风痰，我们要化痰熄风，化痰方法和熄风方法相结合。所以根据痰证的性质，一般祛痰剂分为五类。
组方用药
以祛痰药为主，常配伍健脾祛湿药或补肾药，以及理气药，软坚散结药以为辅佐。
祛痰药组方用药的一些规律，以祛痰药为主。为什么要配健脾要呢？因为湿聚成痰，痰都由湿聚而成，湿呢，在人体都由脾运化功能减弱所造成。脾不运湿。而且湿形成以后，有湿喜归脾，可以湿困脾土，如果脾胃的运化能力很强，湿邪就不会停留，所以说“脾为生痰之源”。我们治疗痰证经常要配伍健脾祛湿的药，消除生痰之源。另外肾为水脏，肾阳蒸腾气化，帮助保持正常水液代谢，如果肾阳不足，水不化气，液聚成痰，也是生痰的一个重要原因。
所以有些肾阳不足的患者，产生痰浊，寒痰，我们要配合补肾药。理气药，因为痰的产生，
往往是由于气机阻滞，津液不能正常布散，那样湿聚成痰，痰形成之后，又会阻滞气机，继发其他的症状。所以祛痰药往往和理气药相结合。前人往往强调，“治痰先治气，气顺痰自消”。也就是说我们要配伍理气药，来增强祛痰药的作用。软坚散结，因为有些痰证，特别像我们前面谈到痰核、瘰疠，有些包块，中医辨证跟痰有关，那在化痰的同时，往往要结合软坚散结的方法，提高疗效。
上面我们提到的祛痰剂，一般组方用药的规律。当然要结和到具体的每一类祛痰方剂，它还有它的组方的一些自身特点。后面结合各章，我们再具体讨论。
第一节 燥湿化痰
适用病证
湿痰证。
配伍用药
燥湿化痰药(为主）＋健脾祛湿药+理气药。
二陈汤 《太平惠民和剂局方》
主证分析
湿痰证。
脾失健运
湿聚成痰 | 湿痰犯肺 | 咳嗽痰多易咯，色白 |
胃失和降 | 恶心呕吐 |
痰阻气机 | 胸膈痞闷 |
痰湿困脾 | 肢体困重 |
痰阻清阳 | 头目眩晕 |
痰浊凌心 | 心悸 |
舌脉 | 苔白滑或腻，脉滑 |
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二陈汤是治疗湿痰证的主方。也是个基础方。后世很多治疗湿痰的方，都以二陈汤为基础方加减化裁而成。
湿痰的形成，都和脾失健运，水湿湿聚成痰而成。湿聚成痰以后，它要随气而升降。湿聚成痰阻滞气机，但“脾为生痰之源”，作为中焦来讲，“肺为贮痰之器”，脾所生之痰影响到肺气的肃降。就会咳嗽。湿痰的特点，往往痰多易咯，色白，一块一块的，容易吐出来，量很大。
湿痰引起了胃气失于和降，痰湿聚于中焦，影响胃气和降，可以恶心呕吐。湿痰证恶心呕吐也是常见的症状。痰阻气机，可以胸膈痞闷，痰很容易痰阻气机，气机不畅，胸膈痞闷。痰湿困脾，脾主四肢，脾的清阳不能实四肢，由痰湿所困阻，可以导致肢体困重。倦怠沉重，困重。痰是浊阴之邪，阻遏清阳，清阳不升，导致头目眩晕。痰浊内停，痰浊凌心，就会导致心悸。阵发性的心悸。舌像脉像，一般舌苔是白滑或白腻，是痰湿的常见舌像。脉滑，因为痰为实邪，往往出现滑脉，脉滑。
上面看二陈汤的主治，好像涉及的面很广，其核心脾失健运，湿聚成痰，引起了肺气，“肺为贮痰之器”，肺气上逆，胃气上逆，胸脘气机阻滞，头目清阳不升，再加上痰气凌心。所以都和痰有关。
治法
燥湿化痰，理气和中。(治痰要结合治气，通过理气来和中，恢复中焦升降平衡，理气和中)
方解
君 | 半夏 | 燥湿化痰，和胃降逆 |
臣 | 陈皮 | 理气化湿 |
佐 | 茯苓 | 健脾，渗湿，平冲降逆 |
使 | 甘草 | 补气健脾，调和诸药 |
乌梅 | 收敛肺气止咳，防止辛温燥烈耗伤肺气(，酸收聚痰)，药引子 |
生姜 | 温胃散水燥湿，生姜和半夏相配(小半夏汤)，祛痰燥湿，和胃降逆 |
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