工伤申请书

工伤申请书

有关工伤申请书范文五篇

工伤申请书 篇1

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属

□工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请

报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当

延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定

申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为

准)，逾期不予受理。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

工伤申请书 篇2

工伤鉴定申请书

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关

系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事

故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，

诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人

受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工

伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如

果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的

法律知识，你可以到网站进行了解。

工伤鉴定的范围包括哪些

工伤鉴定的范围包括：

1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定；

2、停工留薪期鉴定确认；

3、护理等级鉴定；

4、伤残辅助器具配置鉴定等。

有关工伤鉴定办理的具体流程

第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根

据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。

第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。

第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，

所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向

统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政

部门同意，申请时限可以适当延长.

按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原

则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。

第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直

系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，

可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。

第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

(一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;

(二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊

断鉴定书)。

工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。

第六条申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工

作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

第七条工伤认定申请人提供的申请材料完整，属于劳动保障行政部门管辖范围

且在受理时效内的，劳动保障行政部门应当受理。劳动保障行政部门受理或者不予

受理的，应当书面告知申请人并说明理由。

第八条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对提供的证据进

行调查核实，有关单位和个人应当予以协助。用人单位、医疗机构、有关部门及工

会组织应当负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。

第九条劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规

定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证

明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的格式和要求的.，劳动保障行政部门

可以要求出具证据部门重新提供。

第十条劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，可以根据工作需要，委托其他

统筹地区的劳动保障行政部门或相关部门进行调查核实。

第十一条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实，应由两名以上人员共同进

行，并出示执行公务的证件。

第十二条劳动保障行政部门工作人员进行调查核实时，可以行使下列职权：

(一)根据工作需要，进入有关单位和事故现场;

(二)依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员;

(三)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。

第十三条劳动保障行政部门人员进行调查核实时，应当履行下列义务：

(一)保守有关单位商业秘密及个人隐私;

(二)为提供情况的有关人员保密。

第十四条职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用

人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职

工提供的证据依法作出工伤认定结论。

第十五条劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤

认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的

认定决定。

第十六条工伤认定决定应当载明下列事项：

(一)用人单位全称;

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医

疗救治的基本情况和诊断结论;

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

(五)认定结论;

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

(七)作出认定决定的时间。

工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

第十七条劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，

将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，

并抄送社会保险经办机构。

工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。

第十八条工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认定的有关资料至少保

存20年。

第十九条职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定

决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十条进行工伤认定调查核实时，用人单位及人员拒不依法履行协助义务

的，由劳动保障行政部门责令改正。

第二十一条本办法自20xx年1月1日起施行。

20xx年最新合肥八级工伤伤残鉴定标准

h)八级

1)人格改变；

2)单肢体瘫肌力4级；

3)单手全肌瘫肌力4级；

4)双手部分肌瘫肌力4级；

5)双足部分肌瘫肌力4级；

6)单足部分肌瘫肌力≤3级；

7)脑叶切除术后无功能障碍；

8)符合重度毁容标准之一项者；

9)面部烧伤植皮≥1/5；

10)面部轻度异物沉着或色素脱失；

11)双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损；

12)全身瘢痕面积≥20%；

13)女性一侧乳房缺损或严重瘢痕畸形；

14)一侧或双侧眼睑明显缺损；

15)脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1/2以上者；

16)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节离断；

17)一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节无功能；

18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；

19)一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；

20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；

21)因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者；

22)四肢大关节创伤性关节炎，无积液；

23)急性放射皮肤损伤Ⅳ度及慢性放射性皮肤损伤手术治疗后影响肢体功能；

24)放射性皮肤溃疡经久不愈者；

25)一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5；

26)双眼矫正视力等于0.4；

27)双眼视野≤80%(或半径≤50°)；

28)一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者;

29)上睑下垂盖及瞳孔1/3者；

30)睑球粘连影响眼球转动者；

31)外伤性青光眼行抗青光眼手术手眼压控制正常者；

32)双耳听力损失≥41dB或一耳≥91dB；

33)体力劳动时有呼吸困难；

34)发声及言语困难；

35)牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上；

36)舌缺损<舌的1/3；

37)双侧鼻腔或鼻咽部闭锁；

38)双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ°；

39)上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者；

40)双侧颧骨并颧弓骨折，无开口困难，颜面部凹陷畸形不明显，不需手术复

位；

41)肺段切除术；

42)支气管成形术；

43)双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形；

44)膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹；

45)心脏、大血管修补术；

46)心脏异物滞留或异物摘除术；

47)食管重建术后，进食正常者；

48)胃部分切除；

49)十二指肠带蒂肠片修补术；

50)小肠部分切除；

51)结肠部分切除；

52)肝部分切除；

53)胆道修补术；

54)腹壁缺损面积<腹壁的1/4；

55)脾部分切除；

56)胰部分切除；

57)甲状腺功能轻度损害；

58)甲状旁腺功能轻度损害；

59)输尿管修补术；

60)尿道修补术；

61)一侧睾丸、副睾丸切除；

62)一侧输精管缺损，不能修复；

63)性功能障碍；

64)一侧肾上腺缺损；

65)已育妇女单侧卵巢切除；

66)已育妇女单侧输卵管切除；

67)已育妇女单侧乳腺切除；

68)其他职业性肺疾患，肺功能正常；

69)中毒性肾病，持续低分子蛋白尿；

70)慢性中度磷中毒；

71)工业性氟病Ⅱ期；

72)减压性骨坏死Ⅱ期；

73)轻度手臂振动病；

74)二度牙酸蚀。

工伤鉴定是在申请工伤鉴定的职工被认定为工伤的基础上，在其医疗终结或医

疗期满之后，由设区的市以上劳动能力鉴定委员会对其工伤有关事宜进行鉴定的行

为。工伤鉴定的范围包括：劳动能力鉴定，停工留薪期鉴定确认，护理等级鉴定，

伤残辅助器具配置鉴定等。

广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等

级鉴定。

劳动能力鉴定也称劳动鉴定，是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能

力不同程度的损害，致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时，有关部门

在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下，我国的劳动能力鉴定工作只负责

因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。

残等级鉴定也称工伤评残，是劳动鉴定委员会在劳动能力鉴定技术小组认为工

伤职工丧失劳动能力，需要评残的基础上，依据《职工工伤和职业病致残程度鉴

定》，对因工负伤或患职业病的职工伤残后丧失劳动能力的程度和依赖护理的程度

作出的判别和评定。一共有十个级别。

劳动鉴定与工伤评残既有联系又有区别。从性质上来说，劳动鉴定是工伤评残

的基础。从程序上来说，是先鉴定后评残。从范围来说，劳动鉴定更大一些，即除

对工伤(含职业病)进行鉴定外，还包括对因病或非因工负伤导致的暂时或永久丧失

劳动能力的鉴定，其主要职能是从医务方面对劳动者暂时或永久丧失劳动能力的状

况进行鉴定。而工伤评残相对来说更专业、更严格，其职能是对工伤和患职业病职

工永久丧失劳动能力的状况进行的鉴定。二者的工作程序和判别依据也不同。但对

于明显的工伤(含职业病)案例来说，工伤评残可以与劳动鉴定同时进行。

在我国工伤鉴定是由专门的工伤鉴定机构进行的，同时工伤鉴定也包含了广义

和狭义之分，一般情况下我们所说的工伤鉴定都是指的狭义的工伤鉴定。

工伤鉴定原件丢失怎么办

在处理工伤赔偿案件中，一部分当事人由于各种原因致使工伤认定决定书原件

遗失，在这种情形下，当事人焦急万分。

1、对工伤认定书原件及其他相关资料原件应妥善保存。

2、在发生工伤认定书原件遗失的情形下，可以委托律师到工伤认定办公室查

询认定书资料。按我国法律规定：工伤认定结束后，劳动保障行政部门应将工伤认

定的有关资料至少保存20年。因此，即使认定书原件遗失也不要太急。

工伤申请书 篇3

根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20xx年重新确定各参保

单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20xx)行

业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率

为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。

特此申请，请领导批准!

此致

敬礼!

xxxx

20xx年x月x日

工伤申请书 篇4

申请人：，男，年月*日出生，汉族，籍贯，住市街，是公司职工。

被告：公司，地址：

法定代表人：任职务

联系电话：

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公

司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，

现已治疗*个月，花费医药费元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核

实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县（市）劳动保险部门

申请人（签字）：

工伤申请书 篇5

申请人： ，男，生于 年 月 日，汉族，初中文化， 县 镇 村 组人，居民身

份证号 ，现长期居住在 楼西单元 室，电话

务工单位： 有限公司。

法定代表人： ，电话

组织机构代码证：

工地住所地：

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为

工伤。

申请的事实和理由：

申请人于 年 月 日和务工单位 树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，

在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受

务工单位的派遣，座单位雇佣的 所有的陕 号货车拉运大米到安康市去销售，车辆

行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕 号车主 驾驶的车相撞，发生交通事

故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断

为：

1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)

之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员 ，驾

驶员 送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定 负责主要责任， 负责

次要责任。申请人 不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复

核，安康市交警支队于20xx年7月31日向 送达了书面复核结论为《维护原办案

单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所

鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被

鉴定人 多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为

捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为

拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨

及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定

了 及 车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司， 各自应承担的理赔责任，

现已兑现结案。

申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间

发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年

12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14

条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原

因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请

求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼!

XXX

20xx年x月x日