级公立医院院长考核表

2024年4月2日发(作者：译著)

县级公立医院院长考核表

考核项目 考核指标

1

、病人满意度

（

％

）

考核标准和计分 考核方法与指标说明

得分

（

15

分）

2

、职工满意度

（

％

）

门诊患者满意度以

85%

为合格，低一个百分点扣一分。急诊 分别评价门诊、急诊以及住院患者的满意

患者满意度以

80%

为合格，低一个百分点扣一分；住院患者 度，待其离院后，用电话回访的方式进行

满意度以

90%

为合格，低一个百分点扣一分。 调 查，综合评价病人满意度。

一、综合评价

（

45

分）

（

10

分）

3

、信访投诉

（

5

分）

4

、遵纪守法，勤政

职工对院长满意度以

90%

为合格，低一个百分点扣一分，扣

按照

1

：

3

：

6

的比例，抽取院班子成员、

中 层干部和普通职工（年薪对象与非年薪

完为止。

对象 各占

50%

）进行满意度测评。

年度内被投诉至县级以上有关部门并经查实的，每起扣

1

分， 根据收集掌握的投诉情况，现场核实处理

被投诉至媒体的，每起扣

2

分。扣完为止

材 料。

院长被立案查处的，退出年薪，按公职人员有关规定处理；

核实并查阅佐证材料。

院长被有关部门通报批评或效能告诫的扣

15

分；院长被诫

勉谈话的扣

10

分。

不遵守各级政府部门及卫计部门的法律、法规，每次扣

5

分；

由上级主管部门根据相关规定进行考核

抵制或拒绝执行上级部门的政策方针，扣

10

分；不遵从县

卫计局的统一部置、规划，扣

15

分；与其他医疗机构不能 合

（医院其实是可以与社会资本，包括民营

作共赢，恶性竞争或别有别的表现，扣

3

-

5

分。没有定 期举

医院进行合作的，加强监管就可以了）

行义诊、健康讲座，扣

3

分；没有参与县城的公共卫生 服务，

扣

3

分。

廉政（

15

分）

5

、坚持公立医院性

质 （

60

分）

二、办院方向

（

200

分）

开展传染病疫情管理、重点传染病管理，预防接种管理，健

核实并查阅佐证材料。

6、落实医疗机构主

康教育与促进和慢性病一体化防治管理等工作。医疗机构主

要公共卫生任务书

要公共卫生任务书全部完成，

1

项不符合要求扣

4

分，扣完

（

40

分）

为止。

发生不良执业行为，一项扣

5

分，扣完为止。

7

、依法执业情况

不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术

（

40

分） 人员行医，超诊疗科目、技术范围执业，

布虚假、违法医疗广告行为等。

8

、完成政府指令性

任务 （

60

分）

承担的政府指令性任务全部完成，一项不符合要求，扣

5

分， 扣完为止；拒绝承担的，不得分。

1

.病床使用率在

90

—

98%

之间

2

.病床周转次数三

25

次/年

3

.平均住院日W

11

天

4

.入院病人三日确诊率三

90%

5

.择期手术患者术前平均住院日^

3

天

6

.入出院诊断符合率三

95%

7

.手术前后诊断符合率三

95%

8

.临床主要诊断、病理诊断符合率三

60%

9

.急危重症抢救成功率三

85%

10

.疑难病症好转率三

90%

11

.无菌手术切口甲级愈合率三

97%

12

.甲级病案率三

95%

（无丙级病案）

13

.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医

含重大突发事件紧急医疗救援、征兵和招

生 体检、重大活动医疗保障、宣传义诊、

支援 乡镇村卫生工作等。

一项不合格，扣

5

分。（也可以做得更细

致 些）

三、医疗质量

（

255

分）

9、临床医疗质量

（

90

分）

疗事故

14

.三级、四级医疗事故发生率W

O.l/%o

15

.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率

100%

16

.重大医疗过失行为和医疗事故报告率

100%

17

.院内急会诊到位时间W

10

分钟

18

.同一病例同一病种

2

周及一月内再住院率低于州内同级

医院平均值

19

.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率低于州内同级

20

.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率

100%

21

、救护车响应时间少于

3

分钟

22

、分诊准确率三

90%

10

、急诊质量

23

、急救能力合格率

100%

24

.急救物品完好率

100%

25

.器械、仪器完好率

90%

26

.急诊留观时间W

72

小时

27

.处方合格率三

95%

28

.门诊病历书写格式合格率三

90%

11

、门诊质量

29

.门诊与出院诊断符合率三

90%

30

.普通门诊具有高年资住院医师以上专业技术职务任职资

一项不合格，扣

3

分。（也可以做得更细

致 些）

（

20

分）

一项不合格，扣

5

分。（也可以做得更细

致 些）

（

30

分）

格的本院医师比例三

60%

31

.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W

10

分钟

一项不合格，扣

4

分。（也可以做得更细

32

.医院感染率W

10%

33

.医院感染漏报率W

10%

12

、医院感染控制

34

.无菌手术切口感染率W

0.5%

35

.医疗器械消毒灭菌合格率达到

100%

36

.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达

100%

法定

致 些）

（

30

分）

13

、医技质量

（

30

分）

传染病报告率

100%

一项不合格，扣

3

分。（也可以做得更细

37

.医技科室检查报告科学性和准确率三

95%

致 些）

38

.检查报告误诊率W

3%

39

.报告及时性三

95%

40

.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结

果时间W

48

小时

41

.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出

具结果时间，急诊W

3 0

分钟；平诊W

2

小时；特殊检查出

报 告（细菌培养、染色体检查除外）

24

-

48

小时

42

.

B

超、内镜查完即发报告

43

.放射科平片出报告：急诊

＜30

分钟；平诊

＜2

小时

44

.万元以上医疗设备、仪器完好率三

95%

45

.万元以上医疗设备、仪器使用时间三

30

小时/周

没有建立健全院、科二级医疗质量与安全管理责任体系，扣

查院、科二级医疗质量安全质控记录，整改

查院长定期专题研究医疗质

5

分。院长为医院医疗质量安全管理的第一责任人，没有做

措施落实情况。

到每季度举行

1

次专题会议研究医疗质量安全工作，制定持

量安全会议记录，整改措施落实情况。

14

、医疗质量安全管

续改进方案，扣

3

分；职能部门每月开展

1

次执行医疗质量

医疗、护理、感染、医技等管理职能部门承

理与持续改进

安全管理制度、操作规范等专项检查，否则扣

2

分；科主任 担指导、检查、考核和评价医疗质量安全管

（

30

分）

是科室医疗质量安全管理的第一责任人，建立科室医疗、护

理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，

理质控小组，每月开展质控自查，否则扣

2

分。

落实整改。

结合省、州卫计主管部门成立的质控中心当年检查的结果，

查阅省、市卫计主管部门质控中心检查情

不合格一项扣

3

分，扣完为止。

况。

15

、临床路径管理病

实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的

30%

,对符合 按卫生部已发布的病种临床路径，制定本单

进入临床路径标准的患者入组率不低于

50%

,入组后完成率 位病种临床路径标准流程和表单。或参照卫

种数（种）

不低于

70%

。每降低一个百分点，扣

3

分，扣完为止。 生部及相关医院模式自行制定。

（

25

分）

16

、无重大安全生产

安全生产（保卫、消防）防范整改措施到位，未发生事故得

由市卫计委办公室、监察室提供相关考核依

满分。如果发生事故或治安事件，视事故严重程度进行扣分。

据，现场考核检查，查阅相关材料。

医疗纠纷实行院长责任制，医疗纠纷发生后，因医疗机

由市卫计委医政科、省、市医学会提供相关

四、医院安全

构处置不当，造成病人或家属到当地党委、政府集体上访、

参考考核。

（

200

分）

17

、妥善处理医疗纠

滋事等情况，每一起扣

5

分。

（政府有关部门要坚决打击医闹，对伤害 医

纷（

40

分）

发生医疗事故的，按性质和等级判定计分。负完全、主

护人员的行为从严从重处理）

要责任：一级医疗事故每起扣

8

分、二级医疗事故每起扣

6

依据（含法院委托），现场查阅相关佐

事故发生 （

40

18

、流程改造

材料。

分、三级医疗事故每起扣

4

分、四级医疗事故每起扣

2

分；

负次要、轻微责任：一级医疗事故每起扣

4

分、二级医疗事

故每起扣

3

分、三级医疗事故每起扣

2

分、四级医疗事故每

医疗事故（历年发生以当年确定为准） 按

不同性质、等级和数量，扣分累加计算。

起扣

1

分。

全年赔偿金额不超过业务收入的

4

%。，每超过一个千分点

扣

1

分，以上三项累计计算，扣完为止。

门诊流程不合理，扣

2

分；急诊流程不合理，扣

2

分；入院、

按照国家、省、市卫计主管部门相关要

出院、转院、转科等流程不合理，各扣

2

分；信息化系统建

求， 结合本单位实际考核。

设落后，不能满足工作需要，扣

4

分；服务流程不合理，每

处扣

1

分。未开设便民门诊，扣

2

分。

设备完好率低于

95%

,扣

2

分；工勤人员操作不熟练，水电 气

现场巡察，查阅相关统计报表及佐证材

经常发生故障，扣

1

分；临床医技部门对后勤服务的满意 度

料。

低于

90%

,扣

3

分；没有定期巡查记录和检验记录，扣

2

分；

没有应急预案，或全院对应急预案不熟悉，扣

3

分。

食堂餐饮食品安全的监督管理不到位，扣

2

分。

医院财产统计造册不合格，维护不善，扣

5

分；除自然灾害

现场巡察，查阅相关统计报表及佐证材

外，发生火（水）灾，扣

5

分，每造成

10

万元经济损失， 扣

料。

10

分；重大失窃（损失金额

5000

以上，以采购价为准）， 当

（

30

分）

19

、后勤保障

（

40

分）

20

、财产安全

（

50

分）

月考核每次扣

5

分。

21、费用控制

（

70

分）

门急诊病人次均费用控制在规定指标内，每超过一个百分

查阅相关统计报表及佐证材料。

点，扣

1

分，扣完为止。

出院病人均次费用：全社会和职工医保出院病人次均住院费

查阅相关报表及佐证材料。

五、管理有效

用控制在规定指标内的，每超过一个百分点，扣

1

分，扣完

（

150

分）

说明：这些指标需要

为止。

认真核算的

药品收入占医药总收入比例和卫生医用耗材费用占比（

％

）。

查阅相关报表及佐证材料。

两项指标总和控制在

30%

以内，每超过一个百分点，扣

1

分，

扣完为止。

检查、化验收入占当年医药总收入比例（

%

）。 检查、化 验

查阅相关报表及佐证材料。

收入占医药总收入比例控制在规定指标以内

，

每超过一个 百

分点，扣

1

分，扣完为止。

大型设备检查阳性率和检查费用占全年医药总收入的比例

查阅相关报表及佐证材料。

大型设备（指彩超、

CT

和

MRI）

检查阳性率控制在规定指标

以内，每超过一个百分点，扣

1

分，扣完为止。

目录外用药占比（

％

） 目录外用药占药品收入的比例控制 在

目录外药品收入/全部药品收入（不含卫生

规定的指标以内，每超过一个百分点，扣

1

分，扣完为止。

材料）

医药费用

（

总收入

）

增长率

（X） X<8%

得

4

分，

X

N

12%

不得 分；

查阅相关报表及佐证材料。

X

N

15%

取消院长当年年薪薪酬，只发放基本年薪。

8%

W

X<12%

区间的按比例计算扣分。

全社会和城镇职工住院

/

门诊比控制在指标内

过一个百分点，扣

1

分。

，每超

查阅相关报表及佐证材料。

住院率

=

住院病人数

/

门诊就诊病人数义

（这个指标很关键，要在医保政策上有正确的导向！ ！）

100%

统筹区域外转诊转院率：统筹区域内向上转诊转院率控制在

查阅相关报表及佐证材料

范围内，每超过一个百分点扣

2

分，扣完为止。

未建立临床药师制度，扣

3

分。未制定抗菌药物分级目录和

查阅相关制度及佐证材料。

22、建立临床药师

各级医师使用抗菌药物的处方权限，扣

2

分。住院患者抗菌

制度，加强药物合理

药物使用率不超过40%，超过扣3分。门诊患者抗菌药物

处 方比例不超过15%，超过扣2分。I类切口手术患者预

使用管理

防使 用抗菌药物比例不超过30%，否则扣1分。加强静脉

（

10

分）

输液管 理，每违规一例扣0.5分，扣完为止。

23

、执行财务制度，

按规定计提折旧、摊销无形资产、提取有关基金并按规定使

根据日常督查情况和举报查实情况处理。

医疗服务收费管理，

用，如实反映收支结余，做不到扣

2

分。被审计等有关部门

查出违反财务制度的不得分。执行政府医疗服务收费政策

开展单病种付费改

革（

20

分）

得，经查实发生一起违价事件扣

1

分。不得分解门诊和住院

费用，发现查实一次扣

1

分。符合单病种付费改革的病例，

未按单病种付费结算的，每例扣0.5分，扣完为止。确定病

种的变异率在控制范围内，超过扣2分。

工资若超提、超发，扣

2

分。医务人员收入不得与科室业务

在核实并查阅佐证材料。

24、工资、绩效管理

收入挂钩，落实好“三个严禁”，否则扣

2

分。绩效奖金的 发

（

20

分）

入体现多劳多得，并倾向临床，否则扣

4

分。出租、承包 医

疗项目、科室、设备的，否则每项扣

5

分。

未实行优质护理，扣3分。临床医护人员编制过少，工作负

查阅相关报表及佐证材料。

25

、提升服务品质

（

30

分）

荷大，扣4分；未采取人性化服务措施，如设置导医、召开

工休座谈会，扣5分；未进行电话回访，扣2分；未对服务

好的医务人员进行奖励，扣2分；未定期做患者满意度调查，

扣3分。环境卫生差，服务态度差，扣3分。未进行服务能

力培训，扣2分。

每年新开展的技术或项目达到要求，否则扣

3

分；m、w类

查阅相关报表及佐证材料。

26

、新技术新项目开

手术比例与上年相比保持增加，否则扣3分。手术安全核查

率100%,否则扣2分。每年不断新收治重大疾病（按计划），

展（

30

分）

否则扣4分。如果能治疗部分肿瘤，加3分。

开展重点学科建设有规划、有人员、有经费、有活动记录的，

现场查阅佐证材料。

六、持续发展

否则扣4分。每增加一个州级重点学科，加5分。开展新技

学科带头人引进包括正式调入和签定中长

27、重点学科建设

（

150

分）

术或推广新项目有规划、有人员、有经费、有活动记录，否

期聘用合同的柔性引进高级人才。

及高级人才引进

则扣4分。每年引进2名以上研究生或主治医师，否则扣2

（

30

分）

分；每引进

1

名学科带头人，加

2

分。（在我州区域内引进

人才，不得分）

ICU

运转良好，否则扣

2

分。

28、渠道建设，三级

与乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心有合作有交流，否 现场查阅佐证材料与实效（批文、合

诊疗体系，医养结合

则扣

3

分；与外地医院开展医疗技术协作，促进学科发展， 同）， 无佐证材料不得分。

（

30

分）

29

科研

（

20

分）

否则扣

4

分。有与县域内其他医院有双向转诊的制度，并

运 行有效，否则扣

3

分。探索医养结合，与养老机构、社

区、 家庭签订服务协议并落实，否则扣

2

分。

力所能及地开展科研工作，有计划有措施，有人员，有行

现场查阅佐证材料。

动， 否则扣

5

分；一年内没有发表省级以上的论文，扣

2

分；一 年内没有申请州以上的课题，扣

3

分。职称结构不

合理，扣

2

分；不鼓励医务人员晋升职称，扣

3

分；学术

方面有造假 行为，扣

3

分。获得当年县级以上并独立承担

的科研项目， 每获得一项，加

2

分，向上逐级增加

3

分，

获得当年市级科 技进步奖每获得一项一等奖

7

分，二等奖

5

分，三等奖

3

分， 向上逐级增加

2

分。每发表一篇

SCI

论

完成教学任务，有计划有措施，有人员，有行动，否则扣

5

现场查阅佐证材料。

分；接受实习生，带教不合格，扣

2

分；不重视学历教

育， 医务人员学历低，扣

3

分；住院医师培训不规范，扣

3

分； 进修生培训不合格，扣

2

分；院领导不带头学习，

扣

2

分； 医院学习氛围不浓，扣

3

分。

30

、教学

（

20

分）

说明：

1

、不宜制定公立医院院长考核表，而要针对不同性质、规模与定位的医院，单独制定院长的考核指标。

2

、总分为

1000

分，

80

分为合格，

90

分以上，每一分奖金提高

1%

。院长年薪应在

25

万以上，得分高时可达

30

万。

3

、需要大量的配套措施，否则有考核也没有用。

4

、关键指标：转院率、住院率、门诊均次费用、住院均次费用、门诊收占比

5

、不宜设置死亡率指标

6

、指标有些多，可以删掉一些。

7

、按月考核，但每个月重点某几项内容，全年考核完所有指标，年终做一次总的考核。