辐射安全许可证申请表填写模板

2024年3月30日发(作者：一件事作文)

受理编号：

受理日期： 年 月 日

辐射安全许可证

申 请 表

申请文号：

 填写单位全称（同单位法人证书）

 该同名公章

 申请表还应盖骑缝章

申请单位 （盖章）

申请日期

国家环境保护总局制

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填 表 说 明

一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附

材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请

单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围

（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。

（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射

源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ

类射线装置。

（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范

围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。

（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申

请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非

密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。

建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所

等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》

（GB18871-2002）确定。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射

性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

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