高血压性心脏病

2024年3月29日发(作者：晚自习申请书)

咼血压性心脏病

高血压长期控制不佳可引起心脏结构和功能的改变称为高血压性 心脏病，包括：早期

心力衰竭，

房颤动等

左室舒功能减退、左室肥厚（LVH ），逐步发展出现心肌收缩功能减退最终发生

有研究显示70%的心力衰竭由高血压所致；同时可能出现与之相关的冠心病，心

心脏合并症。

英文名称

hyperte nsiveheartdia

就诊科室

心科

常见发病

心脏

常见病因

高血压长期控制不佳所致

1.

1

病理生理改变

2.

2

临床表现

3.

3

检查

1.

4

诊断

2.

5

鉴别诊断

3.

6

治疗

1.

7

预防

英文名称

hypertensiveheartdia

目录

基本信息

就诊科室

心科

常见发病部位

心脏

常见病因

高血压长期控制不佳所致

常见症状

头痛，胸闷，劳力性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳粉红色泡沫状痰等

传染性

无

病理生理改变

1. 左室肥厚（LVH）

LVH是一种心肌对血压升高的代偿性改变，心肌收缩力增强以维持足够的心排量，但

时间长可引起心肌细胞肥大，肌纤维增粗，退行性变，毛细血管相对密度下降等改变。 早期

出现心肌重塑现象，即向心性重塑，心肌细胞肥大，但数量并不增加，排列改变，胶原纤维 增多，逐

步胶原累积超过 20%出现纤维化，以取代失去功能的细胞， 从而发生向心性肥厚， 最后发生容量负

荷增加引起离心性肥厚。 高血压LVH首先反映在室间隔增厚上，后者是心

脏大小循环所共有的部分，对左右心室收缩功能均有十分重要的作用。

2. 舒功能减退

舒期心衰的特征是左室容积减少和舒末压升高， LVEF正常或轻度减低。这主要是由于

心室收缩功能正常

，

而心室肌松弛性和顺应性减低使心室充盈减少；为增加心室充盈，左室 必须提

高充盈压而获得正常的心室充盈和心搏量。另外 LVH使心肌细胞肥大，尤其是心肌

LVH可引起舒功能减 纤维化使心肌舒期压力-容量关系发生变化，也使心腔舒压升高，因此

退。高血压病早期心脏结构功能改变，舒功能减退约占

3•收缩功能减退

11%。

已知有LVH者比无LVH者心衰高10倍，这是因为长期压力升高引起后负荷过度增高， 引起血

管壁厚度及心脏向心性肥厚及舒期松弛性受损，

心室舒末期容量增大，心室充盈压和心房压力均增高，

急性或慢性左心衰竭。

最终出现心肌收缩力下降， 心腔扩大，

肺静脉回流受阻，发生高血压心脏病

临床表现

1. 早期临床表现

早期表现一般不典型，病人可无明显自觉症状或仅有轻度不适如

症状主要是 高血压的一般症状，无特殊性。

头痛、胸闷等，这些

2. 进展期临床表现

高血压时由于动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血液，心脏长期高负荷工作就出现了

心肌肥厚和僵硬度增加， 最终导致进入心脏的肺静脉血受阻， 形成肺淤血。心肌肥大时需氧

临床 量增加，血液供应相对不足，常导致心衰发作。舒性心衰和收缩性心衰临床表现相似，

不易鉴别。由高血压引起的心衰的临床特点如下：

（1） 由于左心室舒/收缩功能异常，可导致肺淤血，主要表现为

②平卧时出现气急， 坐起后即好转；③活动量不大，但出现呼吸困难，

中惊醒；④严重时出现端坐呼吸、咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。

（2） 左心衰竭常可累及右心室功能下降，形成全心衰竭，主要表现为

充盈；②右上腹疼痛，并有肝肿大；③双下肢

①劳力性呼吸困难；

严重时患者可在睡梦

①颈静脉明显

水肿，严重时可出现全身 水肿：④少尿。

检查

1. 心电图

心电图可正常，也可出现左心室肥厚及劳损。 RV5+SV1>4.0mV （男），RV5+SV1

〉

3.5mV （女），R波占优势的导联中 ST段可下移，或T波倒置，电轴左偏。

2. 胸部X线片

主动脉除扩外，主动脉延伸迂曲，主动脉弓上缘可达或超过胸锁关节水平，主动脉结 明显向左

突出，心腰显示凹陷，成为典型的

3. 超声心动图

（1）M型超声心动图 ①室间隔和左心室后壁厚度增加

对称性增厚，当室间隔与左心室后壁绝对厚度大于

室间隔与左心室后壁呈一致性

②左

主动脉型心脏”。

12mm时，就可确诊左心室肥厚。

心室心肌重量增加对心肌重量的测定是评价心肌肥厚的重要指标，以往只有通过尸体解剖 才能了解心

肌重量的实际值， 近年来，大量临床研究表明， 应用超声心动图检查所得到的心

美国超声心动图学会推荐应用 Devereux校正公式 肌重量值与尸检结果相关性很高，因此，

计算心肌重量和心肌重量指数。

左室重量=0.8 X1.04〔（ LVDd +IVST+ PWT ）— LVDd ） +0.6

左室重量指数（g/m ）=左室重量/体表面积

左室重量指数正常值男性 135g/m，女性125g/m

（2 ）二维超声心动图 左心室长轴，短轴切面表现为左心室壁肥厚，左心室肥厚以向 心性肥

厚多见，少数为不规则型肥厚， 向心性肥厚室间隔与左心室后壁呈对称性肥厚， 而不

规则型为室间隔与左心室后壁呈非对称性肥厚， 左心室腔正常或略减小，室壁运动幅度增强，

M型超声心动图更准确， 左心房可轻度增大，应用二维超声心动图测量左心室心肌厚度较

收缩障碍的心力衰竭期，也可见到左心房和左心室的扩大。

（3） 多普勒超声心动图 早期心脏收缩呈高动力型，主动脉血流峰值速度增快，心搏

出量，射血分数正常，二尖瓣血流频谱常有不同的异常改变，

当左心室肥厚舒期顺应性下降

时，左心室充盈阻力增大，为了维持心排血量，其主要代偿机制是增加心房充盈压，表现为

左心室等容舒期延长， E峰峰值速度降低，加速时间，减速时间，舒早期持续时间延长，

峰峰值速度增加，E/A比值降低，反映左心室舒功能受损。

（4） 组织多普勒二尖瓣瓣环速度 主要表现为舒功能下降。表现为二尖瓣环舒早期速

度（E'和舒晚期速度（A' , E' /A' <1对于心肌松弛受损的患者，基础状态时

且不像正常人一样随前负荷增加而增高。

E'减低，

欧

A

因而，E'降低是舒功能不全的最早期表现之一。

E/E'为8〜15时，需要另一个 洲心脏病学会指南认为

E/E

'> 1可诊断左室舒功能减退。当

无创性左室舒功能不全的诊断证据，如二尖瓣或肺静脉血流频谱、左室质量指数等。

诊断

1•病史

有高血压病史。

2•临床表现

在心功能代偿期仅有高血压的一般症状；当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症 状，轻者

仅于劳累后出现呼吸困难， 重者则出现端坐呼吸、心源性 哮喘，甚至发生急性肺 水

肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭。

3. 体格检查

发现心尖搏动增强呈抬举性，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二心音亢进可呈金属调， 肺动脉

瓣听诊区可因 肺动脉高压 而出现第二心音亢进，心尖区或（和）主动脉瓣区可闻及

n

〜 川/

w

级收

缩期吹风样杂音，左心衰竭时心尖部可闻及舒期奔马律。全心衰竭时，皮肤黏膜 重度发绀、颈静脉

怒、肝肿大、

4. 实验室检查

心电图检查有单侧或双侧心室肥大及（或）劳损， P波增宽或出现切迹， V1导联中P

水肿及出现胸、腹腔积液等。

波终末电势（PTF-V1 ）增大，各种心律失常等。胸部X线检查有主动脉纡曲扩，左心室或 全心扩

大，肺间隔线出现，肺淤血等。超声心动图示单侧心室或双侧心室肥厚扩大，左室舒 功能减退，射血

分数降低等。

鉴别诊断

肥厚型心肌病：是一种原因不明的心肌疾病，特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及 室间隔，

心室腔变小，左心室血液充盈受阻， 左心室舒期顺应性下降。 根据左心室流出道有

无梗阻分为梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病，可能与遗传等有关。临床同样表现为左心衰症 状，查体

可发现心尖搏动增强，心电图有左室劳损表现，但心超检查可明确其不对称肥厚， 且起病年龄一般较

早，无高血压史等可鉴别。

治疗

1. 及早控制血压

早期降压达标是治疗高血压性 心脏病的首要任务，应考虑 SBP目标值<140mmHg。

2. 逆转LVH的重要性

Framinghan心脏研究通过长期随访已经证实 LVH减少，心血管死亡率下降。逆转LVH

包括非药物治疗：优化生活方式，低盐饮食；控制体重；限酒；减少某些交感活性激素，如 儿茶酚胺

升高、肾素血管紧素系统（ RAS ）激活应激状态等。降压药物中血管紧素转换酶

抑制剂（ACEI）、血管紧素转换酶受体拮抗剂 （ARB ）可能预防LVH及心肌纤维化的发生。 动物

实验和人体研究也证实钙拮抗剂（

3. 心衰治疗

心衰一旦出现明显症状时死亡率就很高，因此要加强对早期无症状心衰（收缩期或舒 期心功能

减退）的防治。对于收缩性心衰，建议使用 ACEI，

B

受体阻滞剂，利尿剂， ARB

CCB ）能逆转LVH。

和/或醛固酮抑制剂，减少死亡率及住院率。对于舒性心衰（射血分数保留的心衰）的高血 压患者，

至今尚无证据显示降压治疗或者任何降压药物是有益的。

高血压合并收缩功能下降的患者，应考虑将

4. 合并冠心病的治疗

有多种危险因素可导致冠心病，但血压水平是重要的因素之一。血压水平在很大围与 冠心病风

险相关，SBP>140mmHg后发生冠心病的风险急剧升高。对于合并冠心病的高血 压患者，降压目标

值 <140mmHg。对于近期有心梗史的患者，推荐使用

于其他的冠心病患者， 所有的降血压药都可以，

然而，对于这些患者以及

SBP降至140mmHg以下。

B

受体阻滞剂。对

出于缓解心绞痛症状的角度出发，优先推荐

3

受体阻滞剂和钙拮抗剂。

5. 合并房颤的治疗

高血压是心房颤动的最常见的合并症，也可能是 房颤的一个可逆的致病因素。对于高 血压合并

房颤的患者，应充分评估其发生血栓栓塞的风险，

接受口服抗凝治疗以预防脑卒中及其他栓塞事件。

除非有禁忌，否则大部分患者应

高血压合左室肥厚或心功能不全的患者中，

推荐使用AECI或者ARB可预防房颤的发生；也有证据表明

也可能预防房颤的发生。

3

受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂

预防

1. 本病是由血压长期升高导致心脏后负荷过重所诱发的心脏损害。强调早期降压达标 能预防本

病的发生、发展。

2. 长期、正规的抗高血压治疗能改善肥大心脏的损害程度，甚至完全恢复正常形态。 单纯强调

降压、忽视心脏保护的治疗方案是不全面和不科学的。