累及输尿管口的膀胱肿瘤电切术后留置输尿管支架管的疗效及安全性论文

2024年3月29日发(作者：猜猜他是谁三年级作文)

中华泌尿外科杂志２０１６年９月第３７卷第９期　ＣｈｉｎＪＵｒｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．９

・６７７・

・

临床研究

・

累及输尿管口的膀胱肿瘤电切术后留置

输尿管支架管的疗效及安全性

李涛　吴翔　彭俊铭　吴进锋　张弛　余澄波　魏永宝　张延榕　叶烈夫　高祥勋

　　【摘要】　目的　探讨累及输尿管口的膀胱肿瘤电切术后留置输尿管支架管（双Ｊ管）的疗效和

安全性。方法　回顾性分析２００９年３月至２０１５年１１月收治的累及输尿管口的非肌层浸润性膀胱肿

瘤患者３４例，男２８例，女６例。年龄２６～７９岁，平均５１岁。肿瘤单发１４例，多发２０例；初发２９例，

复发５例。术前ＩＶＵ或ＣＴＵ检查证实患侧输尿管无扩张、积水。３４例均行ＴＵＲＢＴ，切除肿瘤达深肌

层，输尿管口完全切除，其中１８例术毕于患侧输尿管内留置双Ｊ管１根。所有患者术后即刻膀胱内

灌注表柔比星５０ｍｇ，其后根据病理报告制定膀胱内灌注化疗方案。术后１０～１２周于膀胱镜下拔除

双Ｊ管，术后１～２年内每３个月复查。结果　３４例手术均顺利完成，无手术并发症。术后即刻膀胱

内灌注化疗及后续灌注化疗过程中均无严重不良反应发生。随访３～７１个月，１８例留置双Ｊ管者均

未发生输尿管狭窄或肾积水，上尿路未发现肿瘤复发，膀胱镜检查见输尿管口外观及喷尿正常；１６例

未留置双Ｊ管者中３例出现肾积水，其中２例证实为患侧输尿管口瘢痕狭窄，行输尿管膀胱再吻合术

治疗，１例证实为患侧输尿管肿瘤行根治性切除术。３４例患者均无膀胱输尿管反流的症状，均无持续

的不可缓解的下尿路症状。膀胱内肿瘤复发２例，复发部位均不在原电切创面区域。结论　累及输

尿管口的非肌层浸润性膀胱肿瘤行ＴＵＲＢＴ术毕于患侧输尿管内留置双Ｊ管可减少术后输尿管口狭

窄的发生率，且未发现增加肿瘤细胞逆行种植上尿路的风险。双Ｊ管的存在不会增加膀胱内灌注化

疗的并发症，也不会引起不可耐受的下尿路症状。

【关键词】　膀胱肿瘤；　移行细胞癌；　经尿道切除；　肾积水；　肿瘤复发

基金项目：福建省科技厅引导性项目（２０１５Ｙ０１０１０１４６）

Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｉｎｇａｆｔｅｒｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＴＵＲ）ｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｓ

ｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅ　ＬｉＴａｏ，ＷｕＸｉａｎｇ，ＰｅｎｇＪｕｎｍｉｎｇ，ＷｕＪｉｎｆｅｎｇ，ＺｈａｎｇＣｈｉ，ＹｕＣｈｅｎｇｂｏ，Ｗｅｉ

Ｙｏｎｇｂａｏ，ＺｈａｎｇＹａｎｒｏｎｇ，ＹｅＬｉｅｆｕ，ＧａｏＸｉａｎｇｘｕｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＦｕｊｉａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，

ＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０００１，Ｃｈｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉＴａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｃｎｆｊｔｏｎｙ＠１６３．ｃｏｍ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｉｎｇａｆｔｅｒｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＴＵＲ）ｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＦｒｏｍＭａｒｃｈ２００９ｔｏＮｏｖｅｍｂｅｒ

２０１５，３４ｃａｓｅｓｏｆｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｉｎｃｌｕｄｉｎｇ２８ｍａｌｅａｎｄ６ｆｅｍａｌｅａｇｅｄｆｒｏｍ２６ｔｏ７９

ｙｅａｒｓ（ｍｅａｎ５１ｙｅａｒｓ）ｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙＴＵＲ．１４ｃａｓｅｓｈａｄｓｉｎｇｌｅｔｕｍｏｒａｎｄ２０ｈａｄｍｕｌｔｉｐｌｅｔｕｍｏｒｓ，ａｎｄ２９

ｗｅｒｅｐｒｉｍａｒｙａｎｄ５ｗｅｒｅｒｅｃｕｒｒｅｎｔ．Ａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｔｕｍｏｒｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｗｉｔｈｏｕｔ

ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｒｅｖｅａｌｅｄｂｙＩＶＵｏｒＣＴＵｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｔｕｍｏｒｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄｉｎｔｏｔｈｅｄｅｅｐ

ｍｕｓｃｌｅｌａｙｅｒａｎｄｔｈｅｉｎｖｏｌｖｅｄｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ａｎｄａｆｔｅｒｔｈａｔａｄｏｕｂｌｅ－Ｊ

ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｗａｓｐｌａｃｅｄｉｎ１８ｃａｓｅｓ．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｏｎｅｉｍｍｅｄｉａｔｅｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎｏｆ５０ｍｇ

ｅｐｉｒｕｂｉｃｉｎａｆｔｅｒＴＵＲ，ａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｓｃｈｅｍｅｏｆａｄｊｕｖａｎｔｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｍａｄｅ

ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｓｗｅｒｅｒｅｍｏｖｅｄ１０－１２ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒＴＵＲ，ａｎｄｃｙｓｔｏｓｃｏｐｙ

ａｎｄｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｅｖｅｒｙ３ｍｏｎｔｈｓｆｏｒ１－２ｙｅａｒｓｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．

Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｗｉｔｈｏｕｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｎｏｓｅｒｉｏｕｓａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ

ｉｍｍｅｄｉａｔｅａｎｄｆｕｒｔｈｅｒａｄｊｕｖａｎｔｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｄｕｒｉｎｇｔｈｅｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｐｅｒｉｏｄｏｆ３－７１ｍｏｎｔｈｓ，ｎｏ

ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｒｉｃｔｕｒｅ，ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｏｒｔｕｍｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎａｌｌｔｈｅ１８

ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔ，ａｎｄｔｈｅｒｅｓｅｃｔｅｄｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｓｒｅｃｏｖｅｒｅｄｗｅｌｌｗｉｔｈｎｏｒｍａｌａｐｐｅａｒａｎｃｅａｎｄ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６７０２．２０１６．０９．０１１

通信作者：李涛，Ｅｍａｉｌ：ｃｎｆｊｔｏｎｙ＠１６３．ｃｏｍ

作者单位：３５０００１福建医科大学省立临床学院福建省立医院泌尿外科

・６７８・

中华泌尿外科杂志２０１６年９月第３７卷第９期　ＣｈｉｎＪＵｒｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．９

ｅｊｅｃｔｉｎｇｕｒｉｎｅ．Ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎ３ｏｆ１６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｉｎｃｌｕｄｉｎｇ２ｃａｓｅｓｏｆ

ｎｏｎｔｕｍｏｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓａｔｔｈｅｕｒｅｔｅｒｏｖｅｓｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎｒｅｑｕｉｒｉｎｇｕｒｅｔｅｒａｌｒｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄ１ｃａｓｅｏｆｌｏｗｅｒ

ｕｒｅｔｅｒａｌｔｕｍｏｒｏｎｔｈｅｉｎｖｏｌｖｅｄｓｉｄｅｒｅｑｕｉｒｉｎｇｎｅｐｈｒｏｕｒｅｔｅｒｅｃｔｏｍｙａｎｄｂｌａｄｄｅｒｃｕｆｆｅｘｃｉｓｉｏｎ．Ｎｏｐａｔｉｅｎｔ

ｃｏｍｐｌａｉｎｅｄｏｆｓｙｍｐｔｏｍｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｖｅｓｉｃｏｕｒｅｔｅｒａｌｒｅｆｌｕｘｏｒｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｕｎｒｅｌｉｅｖａｂｌｅｌｏｗｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔ

ｓｙｍｐｔｏｍｓ．２ｃａｓｅｓｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｒｅｃｕｒｒｅｄｏｕｔｏｆｔｈｅｒｅｓｅｃｔｅｄａｒｅａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｉｎｇａｆｔｅｒ

ＴＵＲｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｓｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｅｕｒｅｔｅｒａｌｏｒｉｆｉｃｅｃａｎｐｒｅｖｅｎｔｓｔｒｉｃｔｕｒｅａｔｔｈｅｕｒｅｔｅｒｏｖｅｓｉｃａｌｊｕｎｃｔｉｏｎ

ｗｉｔｈｏｕｔｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｔｕｍｏｒｃｅｌｌｓｅｅｄｉｎｇａｌｏｎｇｔｈｅｕｐｐｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔ．Ｔｈｅｅｘｉｓｔｅｎｃｅｏｆａｄｏｕｂｌｅ－Ｊ

ｕｒｅｔｅｒａｌｓｔｅｎｔｄｏｅｓｎｏｔｉｎｃｒｅａｓｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆａｄｊｕｖａｎｔｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄａｌｓｏｗｏｎ＇ｔｃａｕｓｅ

ｉｎｔｏｌｅｒａｂｌｅｌｏｗｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｓｙｍｐｔｏｍｓ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｕｒｉｎａｒｙｂｌａｄｄｅｒｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ；　Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；

　Ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ；　Ｎｅｏｐｌａｓｍｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ

Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＧｕｉｄｅＰｒｏｊｅｃｔｏｆＦｕｊｉａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ

（２０１５Ｙ０１０１０１４６）

　　膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤之一，经尿道

膀胱肿瘤切除术（ＴＵＲＢＴ）是非肌层浸润性膀胱肿

瘤最常用的治疗方法

［１］

。但当肿瘤累及输尿管口

时，切除输尿管口可能会造成输尿管末段狭窄而需

要二次手术处理。关于输尿管口电切后留置输尿管

支架管（双Ｊ管）能否预防输尿管末段狭窄，是否会

对肿瘤复发和患者生活质量造成影响的文献报道较

少。我们回顾性分析２００９年３月至２０１５年１１月

３４例累及输尿管口的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者

的临床资料，均采用ＴＵＲＢＴ治疗，其中１８例在电切

后于患侧输尿管内留置双Ｊ管１根，探讨ＴＵＲＢＴ术

后留置双Ｊ管的疗效和安全性。

对象与方法

一、临床资料

本组３４例，男２８例，女６例。年龄２６～７９岁，

平均５１岁。１３例体检发现膀胱肿瘤，２１例因肉眼

或镜下血尿就诊。５例为复发病例，曾因膀胱癌行

膀胱部分切除术或ＴＵＲＢＴ，余２９例均为初发病例。

既往１例因右肾结石行右肾切除术，１例因左侧肾

盂输尿管癌行开放性左肾左输尿管全长及膀胱袖状

切除术。本组３４例术前均诊断为非肌层浸润性肿

瘤，其中累及左输尿管口１８例，累及右输尿管口１６

例

ＣＴ

。肿瘤单发１４例，多发２０例

积水

泌尿系成像

，排除上尿路原发性肿瘤

（ＣＴＵ）检查证实患侧输尿管无扩张

。术前Ｂ超、ＩＶＵ或

。本研究排除了非尿

、

路上皮肿瘤、腺性膀胱炎、合并膀胱原位癌、肿瘤从

输尿管口内长出及术后病理证实为肌层浸润性膀胱

癌的病例。

二、治疗方法

所有患者均全麻下采用ＴＵＲＢＴ治疗。术中以

环状电极彻底切除肿瘤，基底达深肌层，输尿管口完

全切除，可见输尿管壁内段电切断面的光滑黏膜轻

度外翻暴露于电切创面中。常规取基底部活检送病

理。电凝止血，但输尿管断面及壁内段走行径路尽

量避免电凝。１８例术中输尿管口周围膀胱黏膜电

切广泛或输尿管断端向膀胱外退缩明显，在彻底冲

净膀胱内肿瘤组织碎块及漂浮物后，于患侧输尿管

内留置双Ｊ管１根。留置Ｆ４．７盲端双Ｊ管者，采用

硬质导丝支撑后直接置管；留置Ｆ７盲端双Ｊ管者，

如果双Ｊ管难以进入较细小的输尿管断端，则先放

置软头的超滑导丝，沿导丝再推置双开口的Ｆ７双Ｊ

管。术后常规以蒸馏水或生理盐水持续膀胱点滴冲

洗１～２ｄ。术后６～２４ｈ内暂停冲洗，以表柔比星

５０ｍｇ行即刻膀胱内灌注化疗，其后根据病理结果

制定膀胱内灌注化疗方案。术后１～２年内每３个

月复查１次膀胱镜及影像学检查，其后每６个月复

查１次。

结果

本组３４例手术均顺利完成，无术中并发症发

生，均未输血。１８例术中放置双Ｊ管均成功，置管

时间３～２５ｍｉｎ，平均７ｍｉｎ。电切创面基底活检病

理证实均无肿瘤残留。术后病理诊断为：乳头状瘤

２例，低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤７例，低级别

乳头状尿路上皮癌２１例，高级别乳头状尿路上皮癌

４例。病理分期：ｐＴ

ａ

期２６例（７６．５％），ｐＴ

１

期８例

（２３．５％）。１８例留置双Ｊ管者的病理诊断为：乳头

状瘤１例，低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤２例，低

级别乳头状尿路上皮癌１３例，高级别乳头状尿路上

皮癌２例；病理分期ｐＴ

ａ

期１３例，ｐＴ

１

期５例。

本组３４例，术后行即刻膀胱内灌注化疗及后续

灌注化疗过程中均无发热、腰痛、骨髓抑制等不良反

应发生。术后１０～１２周于膀胱镜下拔除双Ｊ管，带

管期间无持续性的、不可缓解的尿频或尿痛，无因不

良事件而需要提前拔管者。

中华泌尿外科杂志２０１６年９月第３７卷第９期　ＣｈｉｎＪＵｒｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．９

・６７９・

［３］

本组３４例随访３～７１个月，１８例留置双Ｊ管者

均未发生输尿管狭窄或肾积水，患侧上尿路未发现

肿瘤复发，膀胱镜检查示患侧输尿管口外观及喷尿

正常。１６例未留置双Ｊ管者中，３例出现肾积水，其

中２例行开放手术探查，经术中冷冻病理检查证实

为患侧输尿管末段瘢痕狭窄后，行输尿管膀胱再植

术；１例证实为患侧输尿管肿瘤行根治性切除术。

所有患者均无膀胱输尿管反流症状，但均未行膀胱

造影排除影像学反流的可能。未置管组和置管组各

有１例膀胱内肿瘤复发，复发部位均不在原电切创

用

［３］

。Ｍａｎｏ等

报道了６例短期留置双Ｊ管者中２

［２］

例最后发生了输尿管狭窄。但Ｃｈｏｕ等报道了２５

例输尿管口电切术后未留置输尿管支架管者中３例

（１２％）发生输尿管狭窄，而６例留置输尿管支架管

［８］

１～７周者均未发生输尿管狭窄。宋昱等

报道采

用经尿道等离子电切术治疗输尿管口周围膀胱肿瘤

１６例，术后患侧保留双Ｊ管１个月，平均随访２８．９

个月，未见输尿管口狭窄发生。有文献报道输尿管

口附近肿瘤行ＴＵＲＢＴ后，早期灌注丝裂霉素Ｃ导

致输尿管口狭窄的病例，后期仍采用经尿道输尿管

面区域。

讨论

累及输尿管口的膀胱肿瘤占膀胱肿瘤的

５．４％～１３．３％

［２－３］

。对累及输尿管口的非肌层浸润

性膀胱癌，既往多行膀胱部分切除＋输尿管膀胱再

植术

［４］

，对Ｔ

１

期的高级别癌推荐行根治性膀胱切除

术

［５］

，但近年文献报道采用微创术式如ＴＵＲＢＴ、经

尿道针状电极膀胱黏膜剥脱术

［６］

、绿激光汽化术

［７］

等也均取得了较好疗效。作为治疗膀胱肿瘤应用最

多的术式，ＴＵＲＢＴ术中有高达３５％的患者输尿管口

需要被切除，切除时采用纯的电切电流，活动性出血

部位采用点状电凝止血，采用这种操作技巧可显著

降低输尿管狭窄的发生率，但也有文献报道输尿管

口切除后远段输尿管狭窄的发生率最高可达

Ｍａｎｏ等

１６％。

［３］

报道对７９例患者行ＴＵＲＢＴ，切除了８４

个输尿管口，均未留置输尿管支架管，中位随访时间

１５个月，共１１例侧（１３％）发生了肾积水，其中３例

侧（４％）因为发生输尿管膀胱连接部狭窄而需要腔

镜下处理，５例侧（６％）肾积水继发于肌层浸润性肿

瘤而需要接受根治性膀胱切除术，余３例侧（４％）

肾积水是暂时性的，后自行缓解。本组１６例未留置

双Ｊ管者中２例（１２．５％）发生了输尿管末段的瘢痕

狭窄。

尽管输尿管口切除后瘢痕狭窄的发生率并不是

很高，但一旦发生，几乎都需要接受二次手术治疗。

有时输尿管口的瘢痕狭窄与输尿管下段浸润性肿瘤

在腔镜下较难鉴别，可能需要采取创伤相对较大的

开放手术或腹腔镜手术来治疗。留置双Ｊ管理论上

可能减少输尿管口电切后狭窄的发生率，临床上也

常应用，但至今关于疗效和不良事件的文献报道较

少。有学者认为输尿管支架管虽然可以减少因输尿

管水肿或痉挛导致的急性梗阻和腰痛，但对术后

３～４周才开始的输尿管纤维化没有太大的预防作

口处电切及留置输尿管支架管后治愈

［９］

。本研究

中１８例置管患者的双Ｊ管保留时间为１０～１２周，

随访３～７１个月，均未发生输尿管狭窄或肾积水。

虽然本研究的样本量较小，但与未留置双Ｊ管组的

狭窄率相比，仍然肯定了输尿管支架管预防输尿管

狭窄的疗效。鉴于ＴＵＲＢＴ后膀胱电切创面的愈合

时间需要２～３个月以上，我们建议对电切范围较广

的病例，双Ｊ管的保留时间也最好在２个月以上。

输尿管内留置支架管可能会使肿瘤细胞反流入

上尿路，可能发生尿频、尿急、尿痛等支架管综合征，

可能使化疗药物反流入肾内，也可能会增加术后膀

胱内灌注化疗的不良反应，这些情况均影响了输尿

管支架管在ＴＵＲＢＴ术中的应用。本研究中１８例置

管者术后即刻膀胱内灌注表柔比星及后续灌注化疗

过程中均无发热、腰痛、骨髓抑制等不良反应发生，

双Ｊ管在体内保留１０～１２周无持续的严重尿频，未

影响灌注方案的实施。因ＴＵＲＢＴ的创面和膀胱内

灌注化疗均可以引起下尿路症状

［１０］

，且症状程度波

动较大，所以本组未采用膀胱过度活动症评分等量

表对输尿管支架管造成的下尿路症状进行详细评

估。对中、高危复发和进展风险的非肌层浸润性膀

胱癌，国内指南推荐术后采用卡介苗行膀胱内灌注

治疗

［１１］

，关于留置输尿管支架管是否会增加卡介苗

灌注的不良事件发生率，尚未见文献报道。

留置输尿管支架管导致肿瘤细胞反流入上尿路

造成种植转移的前提是膀胱内存在活的肿瘤细胞。

通过本研究，我们认为可以通过以下操作来避免此

类情况的发生。首先，对于累及输尿管口的膀胱肿

瘤的切除范围和深度均应足够。如果因担心发生狭

窄而减少电切深度，就会增加肿瘤残留的风险；如果

预先计划留置输尿管支架管，只要确保输尿管断面

不要在电切创面中丢失，则可以尽量切除潜在病变，

即使切穿至膀胱周围脂肪层亦无妨

［１２］

。本组患者

手术均采用全麻，电切开始时加强肌松，可避免闭孔

・６８０・

中华泌尿外科杂志２０１６年９月第３７卷第９期　ＣｈｉｎＪＵｒｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．９

反射对电切操作的影响，以利于术中达到足够的电

切深度。其次，在输尿管内留置双Ｊ管前尽量清除

肿瘤碎屑、术后持续膀胱冲洗和即刻膀胱灌注化疗

也可能有助于减少膀胱内脱落的肿瘤细胞逆行种植

上尿路的可能性。当然，如果术中在留置输尿管支

架管前先进行膀胱内灌注化疗，则可能进一步减少

肿瘤细胞逆行的风险，但同时增加了输尿管口断端

术中不易寻及的风险，也显著延长了手术时间。第

三，除输尿管断面及壁内段走行径路尽量避免电凝

外，其余电切创面我们均进行广泛电灼以消除新鲜

的发生率，且未发现增加肿瘤细胞逆行种植上尿路

的风险。患者对双Ｊ管的耐受性良好，双Ｊ管的存

在不会增加膀胱内灌注化疗的并发症，能否起到上

尿路灌注化疗的作用及减少上尿路癌的发生尚不能

明确。

参考文献

［１］马建辉．膀胱癌诊治过程中值得注意的几个问题［Ｊ］．中华泌

尿外科杂志，２０１１，３２：２２１－２２２．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．

１０００－６７０２．２０１１．０４．００１．

［２］ＣｈｏｕＥＣ，ＬｉｎＡＴ，ＣｈｅｎＫＫ，ｅｔａｌ．Ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃｅｌｌ

创面，从而减少了脱落的肿瘤细胞黏附存活的可能

性。第四，输尿管口部位的膀胱肿瘤术后再发同侧

上尿路肿瘤的可能性较高

［２］

，部分膀胱内灌注的化

疗药物可能由双Ｊ管反流入该侧上尿路，理论上对

该侧上尿路可能起到一定的灌注化疗作用。Ｃｈｏｕ

等

［２］

对３１例输尿管口处有浅表性尿路上皮癌的患

者随访５～８年，２５例未留置输尿管支架管者中４

例发生了上尿路癌，而６例留置输尿管支架管者均

未发生上尿路癌。本组术后病理确诊为尿路上皮癌

的２５例患者中，１０例未置管者中１例发生患侧上

尿路肿瘤，而１５例置管者均未见上尿路肿瘤发生。

宋昱等

［８］

报道的１６例置管者也均未见上尿路肿瘤

种植转移

Ｍａｎｏ

。

等

［３］

不推荐切除输尿管口后常规留置输

尿管支架管，但认为患者术后要进行密切的影像学

复查，即使发生短段的良性狭窄，采用微创的腔内手

术治愈的成功率也很高。但我们认为，只要输尿管

口辨认清楚，手术中置管时间一般都短于１０ｍｉｎ，不

会很明显地延长总的手术时间

Ｊ

顺便进行

管的耐受性良好

；患者一般对体内双

，患者的经济负担增加不大

，拔管可在第１次膀胱镜复查时

，而一旦发生输

尿管膀胱连接部的狭窄，再次手术尤其是球囊扩张

术的费用较高，所以结合国情，我们建议ＴＵＲＢＴ术

中切除输尿管口后常规留置输尿管支架管。当然，

如果术中认为膀胱肿瘤切除不彻底、需要二次电切、

存在肌层浸润或肿瘤从壁内段输尿管内长出等情

况，则不宜留置输尿管支架管

［１３］

。

总之，累及输尿管口的非肌层浸润性膀胱肿瘤

行ＴＵＲＢＴ术后留置双Ｊ管可减少输尿管末段狭窄

ｃａｒｃｉｎｏｍａ

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ｔｏ

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ｄｏ？

１０１６／Ｓ００２２－５３４７（０５）６７７９５－６．

（收稿日期：２０１６－０３－１７）

（本文编辑：黄鹿）