国家医疗器械审评专家库审评专家推荐表【模板】

2024年3月29日发(作者：全神贯注的近义词)

国家医疗器械审评专家库审评专家推荐表

姓 名

性 别

出生年月

身份证号

2吋近期免冠照片

学 位

技术职称

工作单位

行

职

电

政

务

话

真

单位地址

传

通信地址

和邮编

电子信箱

挪移电话

专业教育

经历(从

大专、大

学填起，

包括培训

经历)

在企业兼

职情况

专 业

(限选一

项)

研究方向及涉及领域(“—— ”号后为典型科目)

(不超过三项)

备注

□有源设

□电子仪器 □物理治疗设备 □麻醉和呼吸设备 □体外循环设备

备类

□口腔设备 □消毒设备 □高频、电磁场与微波技术

□光学和光学仪器 □超声设备□声学设备、听力仪器

□核物理 □医用X设备及用具 □放射治疗、核医学和放射剂量学设备

□压力容器 □医学检验设备 □磁学 □热学、低温技术

□工程力学 □创造工艺 □测量学、统计学

□电气安全( ********) □软件 □其它(请说明)

域参

□医用材

□化学—— □无机化学 □有机化学 □物理化学 □生物化学

□分析化学 □化学工程

加

料类

技

术

审

评

的

专

业

或

者

领

断试剂类

□细胞份子遗传学 □其它(请说明)

□药学

□内科

□材料—— □金属材料 □无机非金属材料 □高份子材料 □生物材料

□光学材料 □纳米材料 □材料力学

□生物—— □细胞生物学 □微生物 □动物学 □生物力学 □组织工程

□基因工程 □免疫学 □遗传学

□口腔科材料及器具 □眼科器具

□神经、心血管器具、血液处理材料及器具、注射输液器具

□外科植入物和矫形器械、外科器械、计划生育器械、敷料

□生物学试验及评价 □其它(请说明)

□体液、血液 □微生物 □化学检验 □免疫、血清学

□药理 □毒理 □制剂 □中医药 □其它(请说明)

□呼吸 □消化—— □胃肠 □肝胆

□神经 □心血管 □血液 □肾病—— □透析

□内分泌与代谢 □免疫、变态反应 □传染 □其它(请说明)

□普外—— □胃肠 □肝胆 □综合(请说明)

□神经外科—— □神经系统外伤 □脊髓脊柱疾病

□脑血管病和老年神外疾病 □脑瘤专业 □内窥镜

□骨科—— □脊柱 □运动 □关节/关节镜、矫形 □骨肿瘤 □小儿骨科

□创伤 □综合(请说明)

□泌尿—— □综合(请说明) □前列腺 □内窥镜

□胸外—— □心血管 □介入 □内窥镜

□移植 □烧伤 □整形 □其它(请说明)

□妇科 □产科 □计划生育、优生、繁殖健康与不孕

□妇女保健(青春期、围产期、更年期、心理卫生、营养)

□其它(请说明)

□新生儿—— □培养箱

□呼吸—— □呼吸机 □重症监护 □支气管内窥镜

□消化—— □胃肠 □肝胆 □内窥镜

□心血管 □肾病 □血液、传染病 □神经 □内分泌 免疫

□其它(请说明)

□角膜、屈光/视光学、准份子激光 □青光眼、激光 □白内障、晶状体

□视网膜、眼底、激光 □眼外伤、眼整形 □其它(请说明)

□耳科 □鼻科 □咽喉科 □其它(请说明)

□体外诊

□外科

□妇科

□儿科

(内外)

□眼科

□耳鼻喉

科

□口腔科

□口腔修复、正畸、整形 □内科 □其它(请说明)

□皮肤科

□肿瘤科

□医学影

象科

□皮肤病 □性传播疾病 □整形、美容 □其它(请说明)

□肿瘤—— □放疗 □热疗 □介入治疗 □其它(请说明)

□X线诊断 □CT □磁共振 □核医学 □超声诊断

□心电诊断 □脑电及脑血流图诊断 □神经肌肉电图

□眼科电生理 □介入放射 □其它(请说明)

□辅助科

室

□血站

□麻醉

□重症监护，护理 □理疗、康复医学、运动医学

□病理

□临床统计

□采血 □血液处理

□其它(请说明)

□其它(请说明)

近五年论

著，或者在

国 家级专

业刊 物上

发表论

文情况

论文名称 刊物名称

期卷页

作者名次

本人保证以上信息真实、准确。

本人签名： 年 月 日

提名专家单位：

提名专家

提名专家职称：

提名专家签名： 年 月

日

本表所填信息真实、准确，经我单位审核，允许推荐该成为

国家食品药品监督管理局医疗器械审评专家库备选人员。

专家所在

单位意见

单位(盖章)

年 月 日

省级药监

部门意见

单位(盖章)

年 月 日

国家局医

疗器械审

评中心意

见

单位( 盖章)

年 月 日

国家局

意见

单位(盖章)

年 月 日

填表说明：

1.本表空表可以复印，可以通过【网址】下载。

2.本表可打印或者黑色或者兰色钢笔及碳素笔如实、认真填写，打

印或者 手工填写均有效，但“本人签名”栏须本人亲笔签名。如所填

内容较 多，可以增加A4纸附页。

3.“学位”栏中填写获得国家教育行政部门认可的最高学位。

4.“技术职称”栏中填写主管部门评定的专业技术职称。

5.“专业及教育经历”栏中，专业和教育经历填写获得国家教育行政部

门认可的学位、专业及学习经历。

6.“参加技术审评的专业或者领域” 为您认为最适宜参加医疗器械技

术 审评的专业或者领域， 请在所选项目前的“□”内打“ √”。“专业”栏

最多可 选一项；“研究方向及涉及领域”可选一项或者多项， 但最多不

超过三项； “备注”为您目前的具体研究内容或者课题。

7.“近5年论著，或者在国家级专业刊物上发表论文情况”栏中填写本

人 在本专业方面已发表的代表性论著和论文。

8.“专家所在单位意见”栏：专家所在单位应具有法人资格；由专家

所在单位填写意见，并加盖公章。