宁夏王洼煤业有限公司王洼二矿“11·22”运输事故调查报告 (1)_百

2024年3月20日发(作者：贾母人物形象分析)

宁夏王洼煤业有限公司王洼二矿

“11·22”运输事故调查报告

2020年11月22日0时30分左右，宁夏王洼煤业有限公司

王洼二矿（以下简称“王洼二矿”）210508综放工作面回风顺槽

发生一起运输事故，导致1人死亡，直接经济损失1391256元（不

包含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生

产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，宁夏

煤矿安监局银南监察分局会同固原市应急管理局、固原市监察委

员会、固原市发展改革委、固原市公安局、固原市总工会等有关

部门联合组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、

调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责

任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原

因及暴露出的突出问题，提出了防范措施，形成了事故调查报告。

现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

（一）王洼二矿概况

王洼二矿位于宁夏固原市彭阳县王洼镇境内，隶属于中铝宁

夏能源集团有限公司。矿井核定生产能力为300万吨/年，低瓦

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斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤

尘有爆炸性，矿井状况为正常生产矿井，开拓方式为斜井开拓，

采煤方式为综合机械化放顶煤开采。

（二）矿井证照情况

证照齐全有效，见下表：

证件名称

采矿许可证

安全生产

许可证

营业执照

证号有效期限

C64200292017年7月26日-2031

843

（宁）MK安许证字

〔2011-007〕

91643H

年6月26日

2018年1月31日-2021

年1月31日

长期

（三）矿井生产系统情况

1.矿井采掘接续

矿井目前生产布局为1个采煤工作面，即210508综放工作

面，采煤方法为走向长壁后退式综合机械化放顶煤开采；1个掘

进工作面，即+1370m运输斜巷（改造）。

2.矿井通风系统

矿井通风方法为机械抽出式，通风方式为中央并列式，由主

斜井和副斜井进风，回风立井回风。矿井主要通风机为FBCDZ－

№28/2×355对旋式防爆轴流通风机，一套运转，一套备用，矿

井实际进风量4921m/min，矿井总排风量4950m/min，等积孔为

2.33m。回采工作面采用u型通风方式，掘进工作面通风方式均

为压入式。

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2

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3.矿井供电系统

矿井双回路电源分别引自李寨110kV变电站。一回路引自李

寨110kV变电站35kV母线Ⅰ段，进线为LGJ-185，供电距离为

3km；另一回路引自李寨110kV变电站35kV母线Ⅱ段，进线为

LGJ-240，供电距离为3.3km。

4.矿井排水系统

在副井井底车场附近设置有主排水泵房、主水仓和副水仓。

主、副水仓有效容积1480m。

5.矿井运输系统

主斜井运输系统：斜长1119m、倾角22°，采用带式输送机

运输，带宽1.2m、运量1300t/h、带速4.3m/s，原煤经工作面机

巷、1350运输石门、煤仓、由主斜井运至地面。

副斜井提升系统：全长1119m，巷道坡度22°，提升轨道规

格为30Kg/m钢轨，轨距为900mm。

6.矿井安全监测监控和人员定位系统

王洼二矿现配备了一套KJ95X型矿井安全监测监控系统，系

统目前安装监控分站26台，模拟量传感器158台，开关量传感

器119台。

王洼二矿目前使用KJ250型人员定位系统，其中：一台主机，

一台备机，读卡分站40台、发放识别卡910张。

（四）事故地点情况

210508综放工作面位于王洼二矿21采区内，回风顺槽、运

输顺槽均沿走向布置，均为拱形断面，采用锚网索支护，工作面

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3

切眼沿倾向布置，工作面走向长度2200m，倾向长度203m，平均

煤厚11m，截至2020年11月21日，工作面推进284.2m。

210508回风顺槽长度为2200m，宽度为4.2m，高度为3.5m，

巷道底板起伏不平，最大坡度7°，巷道内布置一台型号为

SQ160/315P的无极绳连续牵引绞车（以下简称“无极绳绞车”）

为工作面运输物料。事故发生地点为210508工作面回风顺槽距

巷口835m处，该段巷道底板为近水平，顶帮完好。

二、事故发生及救援过程，报告情况和善后处理情况

（一）事故发生及救援过程

2020年11月21日13时30分左右，王洼二矿综采队召开中

班“碰头会”，会上队长马晓军、副队长甄兴安排秦向向、虎垚

鹏、马明、石云四人在210508综放工作面回风顺槽1700米处起

底清渣，并指定秦向向为起底清渣临时负责人及跟车信号工，石

云为无极绳绞车司机。

21日18时20分左右，秦向向、虎垚鹏、马明、石云4人将

停放在+1295m中部车场的4辆矿车推至210508回风顺槽无极绳

绞车机头处与梭车连接，秦向向、虎垚鹏、马明3人进入210508

回风顺槽1700米处起底清渣；22日0时20分左右，秦向向、虎

垚鹏、马明三人将4辆矿车装满渣，秦向向发出开车信号，石云

收到信号后开启无极绳绞车，梭车向巷口方向运行，秦向向跟车，

马明、虎垚鹏跟随梭车向巷口方向行进。在梭车运行至回风顺槽

约900m时，秦向向、马明在梭车前行走，秦向向回头看到虎垚

鹏在梭车和其后第一辆矿车平行位置行走。0时30分左右，梭车

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运行至距巷口835米处时，在梭车前方5米左右行走的秦向向听

到背后传来叫声，随即发出停车信号，无极绳绞车司机石云立即

停止梭车运行，在梭车前方20米左右行走的马明看到无极绳绞

车钢丝绳停止运行后，与秦向向立即回到梭车处，发现虎垚鹏被

压在第一辆矿车下方，头朝巷口方向，腰部压在矿车前轮轴下，

双脚耷拉在矿车两轴之间的上帮侧轨道上。

秦向向、马明初步查看事故现场后用手持机向绞车司机石云

汇报了现场情况，随后二人询问虎垚鹏受伤情况，这时虎垚鹏的

意识清醒，秦向向爬上梭车将随车携带的手拉葫芦挂在巷道顶板

的锚杆上，手拉葫芦的一头拴在矿车前端的铁环上，秦向向用手

拉葫芦起吊矿车，马明在旁边观察伤者情况。矿车起吊距轨道约

200mm高度后，马明将一块长方体的木块垫在虎垚鹏旁边支起矿

车，秦向向托住伤者肩膀，马明托住伤者的腰部，从第一辆矿车

的左前方将虎垚鹏拉出，平放在巷道底板上。

无极绳绞车司机石云接到秦向向的汇报后，向综采队值班人

员包银庆汇报了事故情况，包银庆随即将事故情况汇报给队长马

晓军，马晓军安排包银庆联系210508综放工作面夜班跟班副队

长姬俊伟并告知事故情况，在工作面下口的姬俊伟通知工作面上

口的夜班副班长胡建伟带上救援担架赶往事发地点，工作面安检

员赵满元一同前往，姬俊伟随后和工作面上口作业的崇建雄、张

紧赶往事故现场。到达事故现场后，姬俊伟询问伤者情况并安排

人员将虎垚鹏的自救器、矿灯取下，无极绳绞车司机石云随后赶

到现场，八人将虎垚鹏用救援担架抬向巷口，0时57分左右，姬

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俊伟在210508回风顺槽降标高处向调度室汇报了事故情况，随

后将伤者运至副斜井井底并把虎垚鹏提升至地面。

虎垚鹏被送往王洼镇医院进行简单处理后，4时20分左右到

达王洼煤业有限公司铁路专线，通过王洼煤业有限公司铁路专线

将伤者送往固原市人民医院进行抢救，5时40分左右经抢救无效

死亡。

（二）事故报告情况

2020年11月22日0时57分左右，矿调度员马金成接到综

采队夜班跟班副队长姬俊伟汇报称210508回风顺槽发生工伤事

故，马金成随即分别向矿长陈浩、机电副矿长杨利、生产副矿长

杨海军、总工程师马斌、调度室副主任司进财汇报。5时53分，

王洼煤业有限公司安全环保健康部主任刘盘龙向宁夏煤矿安全

监察局银南监察分局汇报，随后向固原市应急管理局汇报。

（三）善后处理情况

事故发生后，王洼二矿立即对死亡人员家属进行安抚，与死

者家属签订了赔偿协议，进行了赔付，目前善后处理工作已结束。

三、事故现场情况

事故地点位于210508工作面回风顺槽距巷口835m处。如图

1所示。

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图1事故现场之一（事故现场示意图）

（一）事故地点及设备概况

210508回风顺槽长度为2200m，宽度为4.2m，高度为3.5m，

巷道底板起伏不平，最大坡度7°，断面为拱形断面，采用锚网

索支护，锚杆规格为Φ20*2500mm右旋等强螺纹钢，间排距为

800*800mm，矩形布置，每根锚杆安装2节K2370mm树脂药卷，

锚固力≥50KN（19.7MPa），锚杆托板采用150*150*10mm的碟型

托板制作，全断面铺设双层网，金属钢网采用Φ6.5mm圆钢焊制，

菱形网采用10#铁丝制作而成，双层网用14#双股铅丝扣扣相联；

锚索规格为Φ21.6*8000mm，锚索托板为300*300*15mm的碟型托

板，间排距为1.2m*2.4m，每根锚索充填4节K2370mm树脂锚固

剂，锚固力≥100KN（28.9MPa）。

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巷道内使用无极绳绞车为工作面运输物料、起底清渣。无极

绳绞车是包括无极绳牵引绞车、张紧装置、梭车、轮组、尾轮等

部件以钢丝绳串联形成的运行于普通轨道上的辅助运输设备，使

用φ26mm钢丝绳，梭车后挂了4辆矿车。矿车型号为：MGC1.7-9，

尺寸为长1.98m×宽1.5m×高1.14m，梭车与矿车之间采用硬连

接，梭车头部至第4辆矿车尾部距离为15.7m。

（二）现场勘查情况

2020年11月22日、12月2日现场勘查时，事故发生地点

210508回风顺槽距巷口835m前后约10m处分别设置警戒。该段

巷道底板倾角为4°，顶帮完好。

梭车呈朝风巷口方向出车状，未掉道，在梭车与第一辆矿车

之间的轨道内有一副眼镜，其中左眼镜片完好上覆血迹，右眼镜

片损坏，在其下部有一滩直径约200mm血迹。在第一辆矿车右后

侧轮下压着矿灯灯头并带着200mm左右的灯线，灯线断处截面不

平整。自救器放置于梭车前部，自救器有摩擦痕迹，并带有煤渣。

事故现场如图2、3所示。

现场勘查时，无极绳绞车保护齐全，具有越位、超速、张紧

力下降、急停等保护功能，打点器通话清晰、急停闭锁可靠。

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图2事故现场之二（事故现场模拟图）

图3事故现场之三

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡。人员信息如下：死者虎垚鹏，男，

汉族，身份证号6422261，31岁，已婚，宁夏固原

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彭阳县人。

（二）直接经济损失

本次事故造成直接经济损失共计1391256元（不包含事故罚

款）。

五、事故发生的类别、性质

（一）事故类别

本次事故为运输事故。

（二）事故性质

经过现场勘察、调查取证、技术分析认定本次事故是一起生

产安全责任事故。

六、事故原因

（一）直接原因

死者虎垚鹏在跟车过程中，违章作业，蹬车时被卷入梭车后

第一辆矿车下挤压致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.死者虎垚鹏安全意识淡薄，自保意识差，危险源辨识不清，

是造成本次事故的间接原因之一。

2.现场措施执行不到位。在无极绳绞车运行时，有两人（除

跟车工外）违反“行车不行人”的规定跟车，死者虎垚鹏与梭车

并排行走，是造成本次事故的间接原因之一。

3.现场安全管理和隐患排查治理不到位。210508回风顺槽清

渣作业持续多日，安全管理人员未能发现存在的安全隐患并及时

制止消除，是造成本次事故的间接原因之一。

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4.安全教育培训工作不到位。王洼二矿对从业人员培训实效

性差，对培训工作管理、监督不到位，是造成本次事故的间接原

因之一。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规

定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议。

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1.虎垚鹏，当班工人，死者。安全意识淡薄，自保意识差，

危险源辨识不清，违章作业，在无极绳绞车运行时，违章跟车且

在跟车过程中蹬车，导致了事故的发生，对事故的发生负直接责

任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于处罚。

2.马晓军，综采队队长，负责综采队全面工作。履行安全管

理职责不力，对事故发生负有重要责任。根据《安全生产领域违

法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建

议给予撤职处分。

3.赵日起，安全副矿长，协助矿长负责全矿的隐患排查治理

和安全教育培训工作。隐患排查治理不到位，对培训工作管理、

监督不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行

为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，

罚款6000元。

4.杨利，机电副矿长，协助矿长负责全矿机电运输安全管理

工作。履行安全管理职责不力，对事故发生负有领导责任。依据

《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规

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定，建议给予警告，罚款6000元。

5.杨海军，生产副矿长，协助矿长负责全矿生产管理工作，

分管综采队。对分管领域的安全生产工作监督管理不力，履行职

责不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法

违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议

给予撤职处分。

6.陈浩，矿长，安全生产第一责任人。对事故的发生负有重

要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十

八条第(一)项的规定和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂

行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予罚款30990元（上

一年度全年收入的30%），并给予降级处分；发生事故后未按照规

定及时报告，对事故迟报负有主要领导责任，依据《生产安全事

故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议给

予罚款41320元（上一年度全年收入的40%）。合并建议给予降级

处分，并处罚款72310元。

对事故中其他相关责任人员，建议由中铝宁夏能源集团有限

公司依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理，并将

处理结果报宁夏煤矿安全监察局银南监察分局。

（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议

王洼二矿作为事故直接责任单位，现场安全管理落实不到

位，安全培训工作不到位，现场作业人员违章作业，导致发生一

起死亡1人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第

一百零九条第（一）项的规定，建议给予王洼二矿罚款350000

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元的行政处罚。

八、事故防范措施和建议

本次事故的发生，暴露出王洼二矿在现场安全管理、机电运

输管理、隐患排查治理、员工安全培训等方面存在诸多问题。王

洼二矿要紧密结合煤矿安全专项整治“三年行动”，组织全体干

部职工深刻反思，查隐患、找差距、举一反三，深刻汲取中铝宁

夏能源近期事故教训，从人、机、环、管等多方面深入开展隐患

大排查活动，采取切实可行的措施堵漏洞、补短板。为防止类似

事故的再次发生，应采取如下防范措施：

（一）加强制度执行力度。严格按照作业规程和安全技术措

施现场作业，严格执行“行人不行车、行车不行人”等安全管理

规定。

（二）加强现场安全管理。认真做好安全风险分级管控和隐

患排查治理工作，进一步识别、评估、防控煤矿重大安全风险，

不断提升矿井安全水平，坚决防止事故再次发生。

（三）加强安全教育培训。加强职工岗位安全教育培训，提

高职工自保互保意识，作业人员要准确辨识相关安全风险，并严

格落实相关风险管理措施。加强对作业规程和操作规程的学习贯

彻，加强职工的安全意识，杜绝“三违”现象的发生。

（四）加强事故警示教育。针对本次事故要制作警示教育片，

按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，深刻汲取中铝宁

夏能源近年事故教训，提高煤矿职工的安全意识和事故防范能

力，用事故教训推动煤矿安全生产工作。

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