儿童学习障碍的表现和处理(儿保科)

2024年3月19日发(作者：学籍卡是什么样子图片)

学校技能发育障碍

儿童学习障碍的临床表现和处理（儿保科）

1.病因

2.临床表现

3.诊断

4.实验室和辅助检查

5.治疗

6.随访

7.预防

学校技能发育障碍即学习障碍，全美学习障碍协会（NJCLD）对于学习障碍定义为, “学

习障碍指一组异质性障碍的总称，主要表现在听、说、读、写、推理或数学能力获取与应

用上有明显的障碍，这类障碍为个体所固有。一般推测是由个体内在的神经系统的功能异

常所引起;在人的一生中,任何时候都有可能发生。学习障碍或许存在行为控制、社会知觉及

社会互动的问题,但这些并非是构成缺陷的主因，其他类障碍（如感觉障碍、精神发育迟滞、

重度情绪障碍）或环境原因（文化差异、教育方法不良）也可导致学习问题，但这里所称

的学习障碍不包含在其范围”。

（一） 病因

学习障碍确切病因尚未明确, 可能与生物学因素和环境因素均有关系。

1 遗传因素 儿童LD 具有明显的家族性倾向。阅读障碍儿童一级亲属中阅读困难发

病率高达45%以上, 同卵双生子共同发病的比例高于异卵双生子, 前者同病率在33% ～

100% , 后者在29%～52%之间 。

2.脑解剖 研究发现，LD大脑半球存在异位现象，且两半球对称性改变等异常。异位

使大脑神经通道改变，并影响脑整体功能。有些典型阅读障碍者可见两侧大脑外侧裂周围

的功能损害和逆行性内侧膝状体病变，左右颞叶底部对称性异常明显，左前额叶发育不全

等改变。

3.早产及出生低体重 LD儿童早期发育史及生物成熟水平可能是影响儿童LD的一个

重要因素。LD组儿童说话晚、会走路的时间延迟，早产及出生低体重发生率明显高于对照

组。

4.家庭环境因素 家庭环境因素在一定程度上起促发作用并影响预后。在相同的社会

文化背景和教育条件下, 与正常对照组儿童家庭相比, LD儿童常常生活在负性评价的环境

中, 缺乏荣誉感、价值感和自我信任感。家长教育方法欠妥当, 如经常训斥和打骂,或者放

任和宠爱等, 常使儿童无所适从, 导致心理问题的发展, 继而发生注意力不集中、学习兴趣

减退, 难以正常有效地听课做作业, 以致学习成绩下降 。

5.学校因素 儿童进入学校后, 学校环境对其影响逐渐加强。教师的言行、教学方法是

否得当,对儿童的成长具有重要影响。 LD学生在班级中缺少温暖, 随着年级的增高, 他们越

来越处于被冷落和孤立的境地, 与老师、同学的关系不佳所占的比例明显比优生高, 这些都

会挫伤学生的自尊心与求知欲, 导致LD的发生。

6.社会文化背景 研究发现, 香港LD 儿童在汉语的音、义及理解、读、写方面都比广

州LD儿童差。这可能是两地儿童语言文化背景不同导致的差异。

7.微量元素、营养状况 研究发现, LD儿童血清锌、铜、铁含量均明显低于对照组, 而

血清铅含量明显高于对照组,同时, 在营养摄入方面, LD 组儿童锌、铜、铁、维生素B1、不

饱和脂肪酸DHA、AA和EPA均显著低于对照组, LD的发生可能与饮食结构失调有关 。

（二） 临床表现

LD 的症状并非一成不变,而是随着年龄增长而发生改变。出现所谓阅读、书写及计算

难等问题往往是接受系统教育以后才开始。

1 婴儿期 LD 儿童早期发育可能存在高危因素,如早产、低出生体重、各种原因引

起的脑损伤等。高危生育史儿童往往较早就表现好动,有的走路较早,对外界刺激敏感或容易

过激反应,建立良好亲子关系困难,走路和动作很让母亲不放心。可能会表现不愿被母亲拥抱,

喜欢一个人玩。有些母亲与曾在医院保温箱内哺育过的孩子较难建立正常的亲子关系。低

出生体重儿童本身就有各种高危因素存在,也较难与母亲建立良好的亲子关系。这种关系使

得两者间语言和情感沟通减少。从而影响语言和情绪的正常发展。

2 幼儿期 幼儿期个体间差异逐渐扩大,但幼儿早期因发育分化不完全而难以早期

诊断为LD ,也难以鉴别高功能孤独症、临界智力、轻度智力低下、ADHD 以及发育协调性

障碍,有些可能属于合并问题。但从早期干预而言,对这类问题应采取早期筛查诊断。这个时

期的LD 儿童可能表现出走路较早,并且好动。2～3 岁儿童一般以自我为中心,不能控制自

己的行为,许多母亲会感到养育棘手。因而那些有问题倾向的孩子容易致母亲的情感忽略或

(和) 虐待。约50 %左右的LD 儿童会有不同程度的语言发育和行为问题,表现为说话偏迟、

揪头发、啃咬指甲、扔东西、哭闹、攻击倾向等。患儿好动更加明显,动作危险,活动缺乏目

的性,对周围刺激反应过激，人际交往不良,语言理解和表达缺欠。有些儿童3 岁以后语言可

能会快速发展,达到正常水平,但容易冲动和缺乏动作控制能力。

3 学龄期 此时LD 儿童在特殊学习技能方面表现困难,主要为阅读书写不良,计算

困难。但他们的这些困难并非智力低下所致。

（1） 阅读障碍 阅读和书写是建立在非言语能力基础上的,可能因受不同文化背景

影响而有所差异。所谓诵读障碍(dyslexia)可能是听觉通道的音韵辨别障碍所致,也可能是

视觉分析障碍所致。由于通道间的整合功能失调,有时表现会读却不能理解或不会造句和作

文,或即使会抄写却不能语言表达,能理解各类指导手册却不能理解带有感情色彩的文章或

诗词。这种感情判断的低劣可能从小就存在,但本质上还不同于孤独症。

（2） 书写障碍 书写是语言的高级形式。这一过程的任何环节发生问题均可影响书

写功能。具有协调性障碍的儿童即使会读文章,但不能够书写。矫治体系近来常用计算机操

作来训练这类书写问题,的确有改善和缓解的作用。

（3） 计算障碍 LD 儿童多在计算方面表现困难,它可罹及任何类型的LD。数字或

量概念的形成依赖于非言语功能。视觉认知和空间认知发展不良的儿童难以理解大小、长

短、轻重、位置关系、时间和顺序等,语言发育亦迟缓。因而表现难于理解图形,几何算术尤

其困难,并伴有书写障碍,数字和语言文字记忆差,不能心算等。有些LD 儿童可以通过较高的

语言补偿功能来弥补数字能力的不足,但因作为数字概念之基础的非言语能力缺陷,终究导

致整体数学能力的低下。言语功能的缺陷还容易导致抽象数字及表象符号的理解困难, 不

能进行数字推理。

4 青春期 到了青春期LD 儿童的许多功能可以达到统合,但存在明显的个体差异。

女童的统合范围比男童狭窄,青春期早于男童,男童个体差异较女童广泛,总之LD 和ADHD

的发展偏迟,有些可发现家族史。青春期可以看出LD 和ADHD 的预后好坏,达到统合的儿

童往往建立起自己的学习模式,并且能够控制自己的多动和冲动,逐渐适应团体生活。高功能

的LD(gifted LD) 中有个别高创造性的儿童,可能在音乐、美术、运动、数学、物理或理论

研究方面得到惊人的发挥,现实中这种例子并不少见。可以说,高创造性的个体中高功能LD

往往占有一定比例。那些临界智力水平的LD 儿童,往往不具有自我统合能力,能力偏异残留

至成年以后,影响整体认知和学习能力。还有一部分LD 儿童,多动和冲动行为持续到青春后

期乃至成人阶段,引致继发性情绪障碍、攻击行为,也可以发展为品行障碍和违法犯罪。有报

道受虐待儿童中发生LD 和ADHD 频率较高。这些儿童自幼遭至父母的忽略、排斥,父母养

育中对儿童多有禁止语言和(或) 过于苛刻要求。当然,这类孩子在学校也可能遭至教师的同

样对待。不被接纳和称赞的儿童容易表现压抑,自尊低下,动机薄弱,易成为被欺负的对象,继

发情绪问题。并非所有LD 或ADHD 儿童发展为更令人担忧的问题,父母若能够及时了解这

类儿童的发展特性,并采取积极的和接纳的态度进行诱导教育,则相当部分患儿可出现良性

转归。

（三） 诊断

学习障碍尚无统一的诊断标准，诊断时应先了解儿童的出生情况、发育过程、发病过

程及其表现特征。ICD-10诊断标准为：

1.特定的学校技能损害必须达到临床显著的程度，如学习成绩不良、发育先兆（如语

言发育迟缓）、伴随行为问题（如冲动、注意集中困难）等；

2.损害必须具有特定性，即不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释；

3. 损害必须是发育性的，即须在上学最初几年就已经存在；

4.没有任何外在因素可充分说明其学习障碍；

5.不是未矫正的视听损害的直接后果。

（四）检查

常用辅助测验包括：

1.学业成就测验，侧重于听理解、语言表达、书写、阅读障碍、计算和基本推理几个

方面，有一项较年级平均值明显落后两级或两个标准差。目前国内尚无修订的学业成就测

验工具。

2.智力测验：WISC-R，WPPSI 等。目的之一是排除精神发育迟滞或孤独症，其二是

了解LD类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据。

3.学习能力测验,可以从视听觉认知能力以及视动统合能力方面进行评估，为训练提供

依据。

4.学习障碍筛查量表，conners问卷，感觉统合检查量表，CBCL 等 。

（五）治疗

约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻, 但有些特殊技能的缺陷

可能持续到成年期后。学习障碍的干预和矫正,有两种基本方法:补偿和补救。补偿是指对学

习障碍儿童进行额外技术的帮助。如,书写障碍者可使用打字机或电脑代替等。补偿法对于

帮助学习障碍儿童克服自身问题的提升能力存在局限。补救法也称为激发缺陷法,其通过特

殊的训练,帮助儿童克服缺陷,直至不再出现障碍。这种方法对确实存在病理学缺陷的儿童存

在局限。两种方法的结合使用比较有效。学习障碍儿童干预训练的模式主要有五种。①行

为干预模式。这种模式以行为主义的基本原则为指导思想,既包括直接针对学习障碍儿童问

题本身的代币制、行为合同等方法,也包括针对特定学科教师的一些特别的教学程序。这种

模式认为,个体的行为可以通过操纵环境刺激或行为后果而加以改变。②认知- 行为干预模

式。这种模式强调让学习障碍儿童形成主动的、自我调控型的学习风格，其强调教给学生

认知策略或学习策略。③同伴指导模式。这一模式是让一个正常儿童或一个学习障碍儿童

帮助另一个学习障碍儿童。先抽取部分儿童作为指导者,对其进行特殊训练,教给其指导的内

容和方法,然后安排指导活动。这种模式适用于课外辅导。对学习障碍儿童的社会技能训练

有效,能较大促进学习障碍儿童的主动性,提高训练双方在课程学习和社会技能方面的能力。

但并不适用于所有学习障碍儿童,对难度较大的课程或显著外化行为问题儿童不宜采用。④

神经系统功能的训练。也是心理过程的训练。创立者认为,学习依赖神经系统的高级功能,

而这些高级功能的实现是以基本的感知等心理过程为基础的。因此对基本心理过程进行训

练就可以改善脑功能,提高学业成绩。感觉统合训练，观察表明有一定的效果。⑤药物治疗。

药物治疗的基础是假设学习障碍问题是因其神经系统的结构和功能问题造成的,轻微脑功

能异常,脑结构异常等。常用的有神经兴奋剂,代表药物为利他林;另一类为抗抑郁药物,代表

药物为丙咪嗪。研究表明,药物治疗对学习障碍儿童短期有一定疗效,但长期疗效不理想,且

有较多副作用和弊端,应该慎重应用。

（六） 随访

学习障碍需要长期随访，制定干预目标，评估干预效果。

（七） 预防

儿童学习障碍预防重点在于加强围生期保健，做到优生优育，正确开展早期教育。一

旦发现儿童有语言或其他类学习问题应及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进

行心理咨询与指导。

1.加强围生期保健，做到优生优育。

2.预防感觉统合失调，促进婴幼儿感觉统合能力的发展。

3.关注具有高危出生史儿童，及早进行干预 诊断婴儿期是否有学习障碍是相当困难

的。但是，在婴儿期可以预测有无学习障碍的可能性，一旦发现危险倾向，要及早采取措

施。高危儿（早产儿、窒息、新生儿期严重的黄疸、高热等）容易发生学习障碍，要引起

重视，及早采取措施预防学习障碍。