18项医疗质量安全核心制度

2024年3月18日发(作者：七百字作文)

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十八项医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应

当严格遵守的相关制度，主要包括：

1、首诊负责制；

2、三级查房制度；

3、会诊制度；

4、分级护理制度；

5、值班和交接班制度；

6、疑难病例讨论制度；

7、急危重患者抢救制度；

8、术前讨论制度；

9、死亡病例讨论制度；

10、查对制度；

11、手术安全核查制度；

12、手术分级管理制度；

13、新技术和新项目准入制度；

14、危急值报告制度；

15、病历管理制度；

16、抗菌药物分级管理制度；

17、临床用血审核制度；

18、信息安全管理制度等。

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1. 首诊负责制度

首诊负责制度

为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救

的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:

（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁

病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安

全的被视为危重病人。

（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负

责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进

行诊疗为止。

（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，

迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就

地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危

病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务

处直至院长。

（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医

护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士

陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护

士站必须做好协调工作。

（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病

区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能

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提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应

急并建立制度。

（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证

急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定

期检查医疗制度。

（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，

收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救

负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限

首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示

医疗行政审批。

（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因

此所引起的后果，当事人将承担法律责任。

2.三级查房制度

三级查房制度

（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士

长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治

医师查房每周2－3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员

每日至少查房二次。

（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，

必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、*光片子、各项

有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要

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求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需

要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分

析，并做出肯定性的指示。

（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护

理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

（五）查房内容：

1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入

院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进

行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应

提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意

的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室

检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发

出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房

需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对

新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，

听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错

误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查

医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。

3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、

手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或

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治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写

次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、

护理生活等方面的意见。

（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各

科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

3.会诊制度

会诊制度

（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。

（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，

主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般

要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让

病员到专科检查。

（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，

必须及时到达会诊地点。

（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关

医务人员参加。

（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时

间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。

（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，

经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主

任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，

传发有关单位，进行远程会诊。

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（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的

准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发

扬技术**，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真

组织实施。

4.分级护理制度

分级护理制度

（一）目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，

进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基

础护理。

（二）适用范围

1、特级护理

（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。

（2）各种复杂的或新开展的大手术。

（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2、一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。

3、二级护理

病情基本稳定者。

4、三级护理

病情稳定者。

（三）主要护理要求

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1、特别护理要求

（1）专人护理或转入ICU。

（2）根据病情监测生命体征、出人量。

（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2、一级护理要求

（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出

人量。

（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体

护理。

（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。

3、二级护理要求

（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。

（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。

4、三级护理要求

（1）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（2）了解病人病情，做好健康教育。

（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求

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护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

1、级别

（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活

可以自理不需要借助帮助。

（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅

助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，

生活可以自理。

（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。

需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导

部分主动活动。

2、护理质量标准

（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。

（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。

（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、

须发等洁净。

（5）满足进食的需求。

（6）满足饮水、排泄的需求。

（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

5.值班和交接班制度

值班和交接班制度

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（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住

院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，

应巡视病房。危重病员，应于床前交接。

3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于

交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记

录，并同时重点扼要记入交班簿。

4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需

急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根

据时间情况补写病历。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工

作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，

确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。

7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护

理人员请叫时立即前往诊视。

8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原

因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任

医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、

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病房卫生及安全等全面检查一次。

（二）有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15

分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。

2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以

便寻找，避免影响工作。

6.疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度

（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八

日内未能确诊的，需组织全院讨论。

（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完

成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。

（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，

要组织相关科室进行讨论。

（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告

有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室

内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织

在24小时内完成院级讨论。

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7.急危重患者抢救制度

急危重患者抢救制度

（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师

负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职

称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任

医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部

和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分

秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及

法律纠纷的，要报告有关部门。

（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，

各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益

的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢

救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情

变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药

品后执行，防止发生差错事故。

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对

病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对

方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归

原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。

（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及

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预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。

（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领

导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师

应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好

抢救的后勤工作。

（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满

足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障

科室应保证水、电、气等供应。

8.术前讨论制度

术前讨论制度

（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项

目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行

术前讨论。

（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方

案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。

（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。

9.死亡病例讨论制度

死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨

论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。

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（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、

病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。

（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保

科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。

10.医疗查对制度

医疗查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，

严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查

物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），

必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日

期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、

标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适

等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，

直至找出原因。

（一）手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、、性别、年龄、

诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、、性别、年龄、

诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用

品类别、规格、质量是否合乎要求。

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4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严

格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无

误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

（二）有关科室查对制度

1、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、、性别、年龄、检

查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、、性别、联号、标

本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

2、血库查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一

人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、、

血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

3、病理科查对制度

（1）收集标本时，查对单位、住院号、、性别、年龄、联号、标

本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

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（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者**、性别、年龄、住

院号、科室。

4、放射线科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、、片号、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者**、科室。

5、理疗科及针灸室查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、、性别、年龄、部

位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

6、特检科室查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、、性别、年龄、检查目

的。

（2）诊断时，查对**、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、、性别、年龄、

检查项目、结果。

7、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、、性别、年龄、处方日

期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、

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含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是

否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各

种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对**、年龄；⑤交待用法及

注意事项。

11.手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手

术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和

患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工

作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身

份（、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位

与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建

立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体

内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（、性别、年龄）、手

术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情

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况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（、性别、年

龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认

手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等

内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误

后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需

要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患

者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全

核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实

施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

12.手术分级管理制度

手术分级管理制度

（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，

由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。

（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手

术人员。

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（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。

（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署

意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。

13.新技术和新项目准入制度

新技术和新项目准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，

保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，

结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开

展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。

第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包

括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由

主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主

任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术

由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。

第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、

设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生

改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；

条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。

第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新

开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应

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通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

第六、新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科

研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内

外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术

性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健

康不相适应的技术。

14.危急值报告制度

临床危急值管理制度

一、“危急值”项目和范围

（一）检验科“危急值”项目及范围

项目 范围 项目 范围

钾（血清） <3.0mmol/L；>5.5mHGB（静脉血.末<50g/L>180g/L

mol/L 梢血）

钠（血清） <125mmol/L；>155WBC（静脉血.末<3.0×109/L>28.0×1

mmol/L 梢血） 09/L

<50×109/L 氯（血清） <90mmol/L；>120mPLT（静脉血.末

mol/L 梢血）

钙（血清） <1.5mmol/L>3.5mm

ol/L；>3.25mmol/L

糖（血清） <2.5mmol/L；>15mPT（静脉血）

<5秒；>30秒

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mol/L；>24.8mmol/

L

尿素氮（血

清）

ALT（血清） >300u/L

>15mmol/L APTT（静脉血） <20秒；>80秒

血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性。

（二）心电图“危急值”项目及范围

1．心脏停博

2．急性心肌缺血

3．急性心肌损伤

4．急性心肌梗死

5．致命性心律失常

（1）室性心动过速

（2）多源性、RonT型室性早搏

（3）大于2秒的心室停搏

（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长

（5）预激伴快速房颤

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（7）高度、三度房室传导阻滞

（8）心室率小于45次/分的心动过缓

（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围：

1．中枢神经系统：

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（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血肿急性期；

（3）脑疝、急性脑积水；

（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围

达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，

与近期片对比超过15％以上。

2．严重骨关节创伤：

（1）*线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体

粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴

成角畸形；

（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；

（3）骨盆环骨折。

3．呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）气胸及液气胸，尤其是*力性气胸（压缩比例大于50%以上）；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）一侧肺不*；

（5）急性肺水肿。

4．循环系统：

（1）心包填塞、纵膈摆动；

（2）急性主动脉夹层动脉瘤；

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（3）心脏破裂；

（4）纵膈血管破裂及出血；

（5）急性肺栓塞；

5．消化系统：

（1）食道异物；

（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；

（3）急性胆道梗阻；

（4）急性出血坏死性胰腺炎；

（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；

（6）肠套叠。

6．颌面五官急症：

（1）眼眶或眼球内异物；

（2）眼球破裂、眼眶骨折；

（3）颌面部、颅底骨折。

7．超声发现：

（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官

破裂出血的危重患者；

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

（3）考虑急性坏死性胰腺炎；

（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

（6）心脏普大并合并急性心衰；

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（7）大面积心肌坏死；

（8）大量心包积液合并心包填塞。

（四）病理科“危急值”项目及报告范围：

1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。

2．恶性肿瘤出现切缘阳性。

3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

4．送检标本与送检单不符。

5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标

本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

二、“危急值”报告流程

（一）检验科“危急值”报告流程

检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报

告流程执行：

1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有

错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实

标本信息（包括患者**、科室、床位、诊断、检测项目等）。

3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测

定，有必要时须重新采样。

4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者

应及时与临床联系。1分钟内通知相应诊室或临床科室医护人员，同

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时报告本科室负责人或相关人员。

5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已通知”及接者的

科室、病区和**。

6．检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记

本》上详细记录患者**、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、

出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、

报告接收人员和检验人员**等。

7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知

临床重新采样。

8．必要时检验科应保留标本备查。

（二）心电图室“危急值”报告流程

1．检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息

（包括患者**、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危

急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时

重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注

明“结果已复核”、“已通知”及接者的科室、病区和**。

2．如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时

与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。

3．在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

4．对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠

的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

（三）医学影像科“危急值”报告流程

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1．检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否

正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，

才可以将检查结果发出。

2．立即通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者

基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。

3．在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

4．积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，

保证诊断结果的真实性。

（四）病理科“危急值”报告流程

1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先

要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片

制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节

无异常的情况下，需立即通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检

查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2．病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，

并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：

患者**、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、

标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员**。

3．对原标本妥善处理之后保存待查。

4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相

符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留

取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相

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符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知

病理科医师。

(五)如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提

示。

1.医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、

以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警示。

2.前两处红色警示在报告后16小时自动消失。

3.异常指标前的危字永久保留。

三，临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结

果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本

送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告

单上注明“已复查”。

（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有记录。

在《危急值结果登记本》上详细记录患者**、门诊号(或住院号、科室、

床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告

接收时间和报告人员**等。

（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医

师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临

床情况采取相应措施。

（五）门、急诊医护人员接到“危急值”时应及时通知患者或家

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属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务

部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，

并负责跟踪落实。

（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急

诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。

（七）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对“危急值”

报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应

记录。

四、“危急值”项目和范围的更新：

（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危

急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，

并报医务科备案。

（二）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临

床递交的申请存档保留。

（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

五、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。

各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登

记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

六、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人

人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有

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专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实

到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考

核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制

度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中

科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进

的具体措施。

15.病历管理制度

病历管理制度

（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一

般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册

执业医师审查签字。

（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对

病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施

行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地

进行检查，提出同意或修正意见并签名。

（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科

会诊由会诊医师填写记录并签名。

（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录

内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、

特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。

（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录

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内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为

详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。

（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断

证明书应附于病历上。

（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘

要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时

情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时

应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除

病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由

经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录

及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。

（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字

迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。

16.抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分级管理制度

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高我院抗感染治疗

水平，规范医疗行为，遏制抗菌药物的滥用，防止加重细菌的耐药程

度，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用

管理办法》，制定我院抗菌素药物分级管理制度，以明确医师使用抗

菌药物的处方权限。

一、严格落实抗菌药物分级管理制度

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医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的

抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管

理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物

的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使

用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

二、抗菌药物分级管理原则

(一) 抗菌药物分级原则

1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性

影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、

对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性

使用的抗菌药物，应控制使用。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护

以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药

物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用

药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。

(二) 抗菌药物分级使用管理

1.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。

2.主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权。

3.高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权。

4.特殊使用级抗菌药物不允许门诊使用，住院患者使用必须经过

主任会诊后使用，且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主

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任开具。

（1）感染病情严重者如：①败血症、感染性休克；②中枢神经

系统感染；③经心肺复苏存活之病人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内

膜炎；⑥严重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染者。

（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂

治疗；②接受抗癌化学疗法；③WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×

109/L；④艾滋病病人。

（3）致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感

三、抗菌药物分级管理临床应用

1.临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行

治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌，只对限

制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。

2.患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术

任职资格的医师同意并签名。若需要使用特殊抗菌药物，应具有严格

临床用药指征或确凿依据，且必须主任会诊后使用，且必须由该科室

有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。若科室具有上述级别的主

任医师不在，紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药

品，但仅限于1天的用量，要做好相关的病历记录，并在主任医师归

来后补齐相关记录。

3.门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制性药

物。若病情需要使用限制级抗菌药物，必须指征充分，且必须由主治

及以上级别医师开具。门诊患者不得应用特殊使用级抗菌药物。另外，

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门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3天，肺结核、慢性阻塞性

肺病等慢性感染性疾病除外。

17.临床用血审核制度

临床用血管理制度

为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血

适应症，科学合理地用血，根据**省浙卫发［2002]187号文件精神，

特制订本制度：

1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。

2、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。

3、一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。

4、急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗

HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验

室检查结果，或通知血库。

5、按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。

6、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患

双方共同签署《输血治疗同意书》。

以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将扣科室月量

化考核分5-10分。

18.信息安全管理制度等

一、计算机设备管理制度

1、计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作

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环境，禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等

有害计算机设备安全的物品。

2、非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护

时，必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，

须经医院信息部门负责人批准。

3、严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正

确的使用方法。

任何人不允许带电插拨计算机外部设备接口，计算机出现故障时

应及时向电脑管理人员报告，不允许私自处理或找非本单位技求人员

进行维修及操作。

二、操作员安全管理制度

（一）操作代码（工号）是进入各类应用系统进行业务操作、分

级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操

作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置；

（二）系统管理操作代码的设置与管理

1、系统管理操作代码必须经过医院授权取得。

2、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般

操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护；

3、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作，必

须有其上级授杈；

4、系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作；

5、系统管理员调离岗位，上级管理员（或相关负责人）应及时

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注销其代码并生成新的系统管理员代码；

（三）一般操作代码的设置与管理

1、一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成，

应按每操作用户一码设置。

2、操作员不得使用他人代码进行业务操作。

3、操作员调离岗位，应及时报告系统管理员注销或者更改其代

码权限。

4、操作员不得在不同电脑上同时登陆医院操作系统（特殊情况

除外）。在不使用医院系统的时候务必及时退出（下线）。

三、密码与权限管理制度

1、密码设置应具有安全性、**性，不能使用简单的代码和标记。

密码是保护系统和数据安全的控制代码，也是保护用户自身权益的控

制代码。密码包括用户密码和操作密码，用户密码是登陆系统时所设

的密码，操作密码是进入各应用系统的操作员密码（医院信息系统的

密码是没有分别设置的）。密码设置不应是名字、生日，重复、顺序、

规律数字等容易猜测的数字和字符串。

2、密码应定期修改，间隔时间不得超过一个月，如发现或怀疑

密码遗失或泄漏应立即修改，并在相应登记簿记录用户名、修改时间、

修改人等内容。

3、有关密码授权工作人员调离岗位，有关部门负责人须指定等

人接替并对密码立即进行修改或删除用户，同时在“密码管理登记簿”

中登记。

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4、运行维护部门需指定专人负责计算机病毒的防范工作，建立

本单位的计算机病毒防治管理制度，经常进行计算机病毒检查，发现

病毒及时清除。

5、营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使

用来历不明的载体（包括软盘、光盘、移动硬盘等）。

6、机房与工作站区严禁吸烟、吃东西（特别是液体食物）、会客、

聊天等。不得进行与业务无关的一切活动。严禁携带液体和食品进入

机房，严禁携带与上机无关的物品，特别是易燃、易曝、有腐蚀等危

险品进入机房。

7、机房工作人员严禁违章操作，严禁私自将外来软件带入机房

使用。

8、严禁在通电的情况下拆卸，移动计算机等设备和部件。

9、定期检查机房消防设备器材。

10、机房内不准随意丢弃储蓄介质和有关业务**数据资料，对废

弃储蓄介质和业务**资料要及时销毁（碎纸），不得作为普通垃圾处

理。严禁机房内的设备、储蓄介质、资料、工具等私自出借或带出。

11、主机设备主要包括：服务器、路由器、交往机和业务操作用

PC机等。在计算机机房中要保持恒温、恒湿、电压稳定，做好静电

防护和防尘等项工作，保证主机系统的平稳运行。服务器等所在的主

机要实行严格的门禁管理制度，及时发现和排除主机故障，根据业务

应用要求及运行操作规范，确保业务系统的正常工作。

12、定期对空调系统运行的各项性能指标（如风量、温升、湿度、

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洁净度、温度上升率等）进行测试，并做好记录，通过实际测量各项

参数发现问题及时解决，保证机房空调的正常运行。

13、训算机后备电源(UPS)除了电池自动检测外，每年必须充放

电一次到两次。

14、计算机及系统运行中发现问题请及时向管理员报告，及时处

理并登记。管理员处理时限过长或者无信息回馈，影响正常操作请向

分管领导投诉。

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