医院十四项核心制度

2024年3月18日发(作者：超难的脑筋急转弯)

医院十四项核心制度

十四项医疗核心制度

目前各大医院的医疗核心制度不完善，医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核

心制度，同时医疗核心制度执行不力。为了规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医

疗安全，也为了体现医务人员自律维权，需要严格执行医疗核心制度。

医疗核心制度共十四项，即:1、首诊负责制度,2、三级医师查房制度,3、疑难

病例讨论制度,4、会诊制度,5、危重患者抢救制度,6、手术分级制度,7、手术前病

例讨论制度,8、死亡病例讨论制度,9、分级护理制度,10、查对制度,11、病历书写

基本规范与管理制度,12、交接班制度,13、新技术准入制度,14、临床用血审核制

度。

一、首诊负责制度

患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师，首诊医

师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需

住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重

症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责

诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织相关人员会诊

和决定收住科室等的决定权。需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病

情，决定要否转院。病人病情稳定之前不得转院。急、危、重症患者检查、住院、

转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症

患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，备

查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。

二、三级医师查房制度

住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。住院医师职责:在科主任领

导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕

业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工

作。对病员进行的检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一

些必要的检验和放射线检查工作。书写病历，新入院病员的病历，一般应于病员入

院后24小时内完成，检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病

程记录，及时完成出院病员病案小结。向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以

及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。住院医师对所管病员应全面负

责，在下班以前，做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班

医师交班。参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡视

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十四项医疗核心制度

一次，科主任、主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，

请他科会诊时， 应陪同诊视。认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作

或指导护士进行各种很重要的检查和治疗，严防医疗事故的发生。认真学习、运用

国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结

经验。随时了解病员的思想、生活情况、征求病员对医疗护理工作的意见，做好病

员的思想工作。在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录;急、

危、重症患者入院要及时查房;日常查房每日一次。主治医师职责:在科主任领导和

主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。按时查房，

具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。掌握病员的病情变化，

病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇

报。参加值班、门诊、会诊、出诊工作。主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、

修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出(转)院病历。认真执行各项

规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防医疗事故的发

生，协助护士长搞好病房管理。组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技

术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。担任临

床教学，指导进修、实习医师工作。

主任(副主任)医师查房，每周2次。(副)主任医师职责:在科主任领导下，指

导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。定期查房并亲自参加指导

急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。指导本科主治

医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。担任教学和进修、

实习人烟的培训工作。定期参加门诊工作。运用国内、外先进经验指导临床实践，

不断开展新技术，提高医疗质量。督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗

操作规程。指导全科结合临床开展科学研究工作。

三、疑难病例讨论制度

凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确

诊，治疗组讨论;一周未确诊，全科讨论;一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个

学科，全院讨论。讨论记录内容:时间、地点、主持人、参加人员，经治医师报告

病历，讨论目的，讨论意见(每人发言记录)，结论或主持人意见。

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四、会诊制度

门诊会诊:由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。

急诊会诊:电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科室医师必须在10分

钟内到达申请科室。

院内会诊:被邀科室收到会诊单24小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间

一般由值班医师当班完成。

院外会诊:按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医

务科做好登记。

五、危重患者抢救制度

任何科室、个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。制定应急预案。制定

急、危、重症抢救技术规范。日常一切抢救用品、药物要处于备用状态。抢救由在

场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。抢救中的口头

医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可后方能执行。适时与患者家属沟通，书面告

知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。及时书写抢救

记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。抢救

结果，报告医务科。

六、手术分级制度

手术级别应与医院等级、功能、任务一致

医师分级

手术分级:

一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术;

二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术;三级手术，

风险较高，过程较复杂，难度较大的手术;四级手术，风险高，过程复杂，难度大

的重大手术。各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。医师手术权限授权，

要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范

围实施，但要及时报请上级医师参与。定期(只少每三年)对医师进行技术能力再评

价与手术权限再授权。

凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上

报审批制度。审批程序:科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》

---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。急诊抢救手术电话报告主

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十四项医疗核心制度

任、医务科或主管院长。手术结果报告医务科。

七、手术前病例讨论制度

中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复

杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术

必须讨论。讨论记录内容:时间、地点、主持人、参加人员，明确诊断，手术指

征，手术准备情况，手术方案，麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施，术

后主要治疗、护理措施，术中用血的选择，围手术期抗菌素选择。

八、死亡病例讨论制度

凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续

死亡者，都要组织讨论。一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸

检病例、待病理报告发出后一周内讨论。讨论记录内容:时间、地点、主持人、参

加人员、病历报告:个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最

后诊断、经验教训、结论和小结。

九、分级护理制度

分级护理共分四个等级，即特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。标记

分别是特级护理为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不设标。

特级护理的病情依据:(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患

者;(2)重症监护患者;(3)各种复杂或者大手术后的患者;(4)严重创伤或大面积烧伤

的患者;(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;(6)实施连续性肾脏

替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;(7)其他有生命危险，需要严密

监护生命体征的患者。特级护理的护理要求:(1)严密观察患者病情变化，监测生命

体征;(2)根据医嘱，正确实施治疗，给药措施;(3)根据医嘱，准确测量出入量;(4)

根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理

及管路护理等，实施安全措施;(5)保持患者的舒适和功能体位;(6)实施床旁交接

班。

一级护理的病情依据:(1)病情趋向稳定的重症患者;(2)手术后或者治疗期间需

要严格卧床的患者;(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;(4)生活部分自理，

病情随时可能发生变化的患者。一级护理的护理要求:(1)每小时巡视患者，观察患

者病情变化;(2)根据患者病情，测量生命体征;(3)根据医

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十四项医疗核心制度

嘱，正确实施治疗，给药措施;(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护

理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;(5)提供护理

相关的健康指导。

二级护理的病情依据:(1)病情稳定，仍需卧床的患者;(2)生活部分自理的患

者。二级护理的护理要求:(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化;(2)根据患者

病情，测量生命体征;(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;(4)根据患者病情，

正确实施护理措施和安全措施;(5)提供护理相关的健康指导。

三级护理的病情依据:(1)生活完全自理且病情稳定的患者;(2)生活完全自理且

处于康复期的患者。三级护理的护理要求:(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变

化;(2)根据患者病情，测量生命体征;(3)根据医嘱，正确实施治疗，给药措施;(4)

提供护理相关的健康指导。

十、查对制度

开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品

前，要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查对制

度，并认真执行。

十一、病历书写基本规范与管理制度

详见《病历书写规范》一书。李和平，山西科学技术出版社2003.11.第1版。

十二、交接班制度

值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不

得擅离职守。对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接

班记录，双签字。重大问题，及时报告。

十三、新技术准入制度

本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分

三类:第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性

的技术。第二类:指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生

行政部门应当加以控制管理的技术。第三类:指安全性、有效性尚需经规范的临床

试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或

者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政

部门应当严加控制管理的技术。本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。必须符

合有关法律、法规、伦理道德(必须与医院的等级、功能、任务一致。

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十四项医疗核心制度

必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术

项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。

审批程序:科室先论证，写出临床应用可行性报告---报告与申请表上交医务科

审核---院专家委员会论证并记录---院领导审签---医务科备案---通知科室开展。

开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。

新技术、新项目立即中止的七种情形:1、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、

主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应

用;3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗

安全隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以

上卫生行政部门规定的其它情形。

尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结评价，并报医

务科存档。医务科进行分析、评估。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准

入。不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，

说明原因。

十四、临床用血审核制度

严格掌握输血适应症。《临床输血申请单》由主治医师审查、签字，1000ml以

上科主任审签。履行告知手续，并在《输血治疗同意书》上签字。输血前检查血

型、输血系列。急诊用血输血前必须先抽取血样备检。严格执行《临床输血技术规

范》。输血四单必须入病历。一次备血量>2000ml要报批。建立输血登记本。取回

血后要交接。

另附:

麻醉安全管理

麻醉诊疗常规,含麻醉技术操作规范,。麻醉意外处理预案。麻醉前访视与麻醉

后随访制度。访视与随访记录入病历。手术病人交接制度～并做好交接记录。开展

麻醉讨论。

医疗核心制度的执行与监管

修改、补充、完善医疗核心制度～并汇集成册～发放员工。组织学习～科主

任、护士长首先应该认真学习～熟知掌握～模范执行。加大监管力度:科室监管,院

方监管:环节监管和终末监管。

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