十八项医疗核心制度

2024年3月18日发(作者：揍组词)

十八项医疗核心制度

十八项医疗核心制度：

1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；

4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术

前讨论制度8、查对制度；9、交接班制；10、临床用血管理制度；11、

死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范与管理制度；13、分级护

理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科

制度；17、特诊特治告知制度；18、手术安全核查制度

其中与我们

检验相关

的有以下两种制度：

查对制度和临床用血管理制度

一、查对制度

1、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要' 双查双签' ，一人工

作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血

液质量。

2、检验科

①接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数

量和质量是否符合要求。

②开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验

申请单的姓名与标本是否相符。

③审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患

者历史结果，分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。

3、病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

二、临床用血管理制度

1、输血管理

①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗

机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法

规。

②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室

不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情

况，向血站申报供血计划。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO 血型、Rh(D)血型、

血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT 、HBsAg 、Anit-HCV 、Anit-

HIV 、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、

可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家

属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入

病历存档。本人不能签字又无家

属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根

据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后

在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，

需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除

外），但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请, 医务部审批同意。将《临

床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送

输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过

程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术

野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，

到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输

血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者

或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB 型血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室，

申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血

前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含EDTA 专用

试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、

血型和诊断。（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试

管标签不得有涂改），采集血样2-

3ml 。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输

血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO 血型和Rh(D)血型，两人操作核对，正反定

型血型相符，才能发出报告。

②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血

样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血

者和供血者的ABO 、Rh 血型（正、反定型），并常规检查Rh （D ）

血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白

细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填

写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要

求才能入库。 ②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气

培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科

室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无

误时，双方共同签字后方可发出。

③血液发出后不得退回。

医院运行基本监测指标：

一、资源配置：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员

工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医

疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。3、医院医用建筑面积。

二、工作负荷：1、年门诊人次、年急诊人次。2、年住院患者入

院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3、年开展基层和社区公共

精神卫生服务指导∕督导人次。4、年培训综合服务医院医师以及医院

卫生技术人员的项目数、受训人次。5、年纳入管理治疗精神疾病患者

信息档案的患者人数。

三、治疗质量：1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率；3、

住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。

四、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作

日；3、床位使用率；4、床位周转次数。

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：1、门诊人次平

均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元），其中

药费（元）。

六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速

动比率；2、医疗收入∕百元固定资产；3、业务支出∕百元业务收入；4、

资产负债率；5、固定资产总值。6、医疗收入中药品收入、医用材料

收入比率；7、人员经费支出∕业务收入。

七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN 、国内论文数

及被引用数次（以中国科技

核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数；2、承担与完成国家、

省市级科研课题数。3、获得国家、省市级科研基金额度。

十八项核心制度全部内容如下：

一、首诊负责制度

1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报

告等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查

和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出

处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医

师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注

意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织

会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应

科室进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医

师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院

者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务

部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关

人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何

个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、

主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相

关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房

每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，

休息时间晚查房一般由晚班医师完成。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必

要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医

师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）

应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检

查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、

目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情

况做必要的检查，提出诊治意见，

并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容：

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、

手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，

提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临

时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求

患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、

急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取

住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情

变化并征求对医疗、护理、饮食

等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题；审查

对新入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查

治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护

理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经

科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病

情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。

2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关

人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责

通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备，

将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病

例病情摘要给参加讨论的相关科室医师。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论

记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职

务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或

结论性意见记录于病程记录中。

5、对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病

例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责组

织和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目

的，同时准确完整地做好讨论记录

。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见和特别注意事项等。提高科

室人员的业务水平。

四、会诊制度

1、会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助

诊疗的过程。会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊

等。

2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并

注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被

邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊值班医

师可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医

师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊

疗者，三日内需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写

会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上

人员审核签字。所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班

医生负责接收会诊通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上

签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和

处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动前

往复诊。某些特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行到

专科进行会诊。

4、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫

生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊

由科主任提出，报医务部同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会

诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关

科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加

讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请会诊科室主任主持，

必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真

做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

5、外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主

任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘

要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与

有关医院联系。会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业

务副院长参加。特殊情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历

陪同病人到外院会诊。

②邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医

务部与所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被

邀请的医师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊

察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有

手术医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部

及主管院长同意后实施。

6、外院外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀

请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书

面手续）给我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟

会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等

情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上

人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手

续。

③各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。

五、危重患者抢救制度

1、各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流

程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培

训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级

医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门

诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务

部或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行

沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救

工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求

准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要

作到边抢救边记录，记录时间应具

体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6

小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行

“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检

查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填

写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份

贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家

属或单位的配合，避免医疗隐患。

六、手术分级管理制度

1、总则

①各科室要组织全科人员认真学习《各级医师手术范围》和《医

院分级管理办法》，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员

手术范围。

②科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其

手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内

开展的手术。

③科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和

个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

④若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等) ，医师可超范围开

展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协

助诊治。

2、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：

①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大

手术。 ③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等

手术。

④一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。

注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围

①主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手

术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术

或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，

但应侧重三类手术质量、水平的提高。

③主治医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做

助手；可完成二、一类手术。

④住院医师：按“各专业手术分类” 参与四、三、二类手术，做

助手；可完成一类手术。

⑤助理医师(医士) ：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，

做助手。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得

现有职称3年以上) 可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任

医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完

成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，

不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关

键。

(1)正常手术

①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手

术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务

副院长审批，报医务科备案。

②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知

单。

③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术

通知单。 ④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性) 手术项目，需经卫生厅

指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门

批复。

(2)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名

人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规

定执行。

⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长

或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

七、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进

行术前讨论，一般应术前1-2天进行。

2、术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加，

手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点

及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是

否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻

醉方式的选择，手术室的配合要求

；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工

作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂

需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，

并做好充分的术前准备。

5、四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院

医生应参加术前讨论并做好相应记录。

八、查对制度

1、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、

床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行' 三查七对' ：操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，

如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经

过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多

种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期

和灭菌效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、

诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。

②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用

药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有

敷料和器械数。

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理

检验单送检。

3、药剂科

药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：

①一查：处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。

②二查：药品，对药名、规格、数量、标签。

③三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。

④四查：用药合理性，对临床诊断。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要' 双查双签' ，一人工

作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血

液质量。

5、检验科

①接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数

量和质量是否符合要求。

②开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息；核实检验

申请单的姓名与标本是否相符。

③审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患

者历史结果，

分析患者的动态变化，危机值及时报告临床医生。

6、病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

剂量。 ③发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时

间、皮肤。 ②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无

断针。

9、供应室

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时，查对名称、灭菌日期。

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接

班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全科室医护人员开晨

会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注

意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人员在未完成

交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资

格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。

进修医师有执业医师资格经科室考察能值班时报医务部备案后，可担

任值班医生工作。

3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班

医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将

急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双

方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，

并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在

诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医

师应及时指导处理。二线班医师

不能解决的困难，应及时报告科主任处理。遇有需经主管医师协

同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解

决的问题时，应及时报告医院医务部或总值班。

6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，

一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，但在

病区有急诊处理事项时，应由值班医生及时进行处理，同时请二线班

支持。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，

并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

8、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情

况和注意事项，值班期间病情变化及处理情况必须有记录。护士交接

班本上还应详细记载病人流动情况。

9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目

及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血管理制度

1、输血管理

①各科室要认真学习中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗

机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律法

规。

②医院用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室

不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情

况，向血站申报供血计划。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO 血型、Rh(D)血型、

血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT 、HBsAg 、Anit-HCV 、Anit-

HIV 、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、

可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家

属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入

病历存档。本人不能签字又无家

属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根

据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后

在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，

需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除

外），但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请, 医务部审批同意。将《临

床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送

输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过

程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术

野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，

到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输

血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者

或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB 型血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科室，

申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血

前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含EDTA 专用

试管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、

血型和诊断。（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试

管标签不得有涂改），采集血样2-

3ml 。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输

血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO 血型和Rh(D)血型，两人操作核对，正反定

型血型相符，才能发出报告。

②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血

样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血

者和供血者的ABO 、Rh 血型（正、反定型），并常规检查Rh （D ）

血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白

细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填

写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要

求才能入库。 ②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气

培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发 血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科

室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无

误时，双方共同签字后方可发出。

③血液发出后不得退回。

7、输 血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内

容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告

单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血

报告单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其

他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋

血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血

继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并

严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，

立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原

因做好记录。

⑥输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反馈卡，

并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记

录单、交叉配血报告单贴在病历中存档并将血袋送回输血科，至少保

存一天。

十一、死亡病例讨论制度

1、讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行；

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，

同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然

后保留于病历中。

2、参加人员

①一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师

参加；

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关

的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关

科室派人参加。

3、讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡

诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序

①经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情

的演变、抢救经过等。

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因

进行分析。 ③其它医师发表对死亡病例的分析意见。

④主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经

整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、

医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

十二、病历书写基本规范与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医

务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问

诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后

形成的医疗活动记录。为临床、教

学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。病历

包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可

以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存

的要求。

2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无

正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可

使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化

部和教育部联合公布的《简化汉字

总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书

写。

3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”

顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻

辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应

用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改

人签名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩盖或去除原来的字迹。

5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗

漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、

床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格

的医务人员审阅、修改并签名。

②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情

况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修

改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名

称应加引号。疾病诊断通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》

和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如

NaCL ），不得写不恰当的简称（如

支扩、高心等）。

9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要

分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾

病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的

诊断。

①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房

所确定的诊断为“入院诊断”。

②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓

名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签

上姓名与日期。

③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，

并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师

确认并签名。

11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或

水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查

报告应分门别类另纸粘贴。

13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但

表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格

式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病

的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应

在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得

执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史

须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）

不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，

以示负责。

17、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本

人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢

救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗

机构负责人或者授权的负责人签字。

18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为

晋级考核的必备项目。

(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。

十三、分级护理制度

1、特级护理：

（1）医嘱开特级护理, 应具备以下情况之一：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT ），并需要严密监护生命体征

的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

2、一级护理

（1）医嘱开一级护理, 应具备以下情况之一：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）一级护理患者的护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

3、二级护理：

（1）医嘱开二级护理, 应具备以下情况之一:

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）二级护理患者的护理包括以下要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理：

（1）医嘱开三级护理, 应具备以下情况之一：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）三级护理患者的护理包括以下要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导。

十四、医疗技术准入制度

1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入

制度。

2、医疗技术实行分类分级管理。分三类：第一类医疗技术是指安

全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安

全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉

及一定伦理问题或者风险较高。省

卫生厅负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第三类医疗技术

是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗

技术：①涉及重大伦理问题；②高风险；③安全性、有效性尚需经规

范的临床试验研究进一步验证；④需要使用稀缺资源；⑤卫生部规定

的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部负责第三类医疗技术的临床

应用管理工作。

3、第二类医疗技术目录：1）、介入治疗技术①心血管疾病介入

诊断治疗技术：冠心病介入治疗、经导管射频消融术、先天性心脏病

介入治疗。②大血管疾病介入诊断治疗技术：夹层动脉瘤（真性、假

性动脉瘤）介入治疗、布加氏综合

征介入治疗。③脑血管疾病介入治疗技术：脑动脉支架植入术、

脑血管瘤栓塞术（含支架、丝线等各种材料、颅内出血介入治疗。④

外周介入诊断治疗技术：外周血管支架置入术（含血管狭窄、动静脉

瘘介入治疗）。2）、骨、关节治疗

技术：人工关节置换术、人工椎间盘髓核置换术。3）、产前诊断

技术：绒毛、脐血、羊水穿刺、细胞学诊断；胎儿镜宫内治疗技术。

4）、肿瘤放射治疗技术：术中放疗技术（包括术中置管术后放疗技

术）、三维适形及调强放疗技术（

含χ刀、γ刀、Cyberknife 治疗）。5）、冠状动脉旁路移植术。

6）、血液透析。7）、角膜移植。

8）、临床基因扩增检验技术。9）、本省首次开展（未纳入卫生

部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术。

4、第三类医疗技术目录：1）克隆治疗技术、自体干细胞和免疫

细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手

术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。2）同

种器官移植技术、变性手术等。3

）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射

性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、

细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。4）

基因芯片诊断和治疗技术，断

骨增高手术治疗技术，异种器官移植技术等。

5、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先

进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、

安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不

相适应的技术。

6、医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提

供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使

用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度

使用技木项目技术评估，并出具评

估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其

他与技术准入有关的咨询工作。

7、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进

行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定

的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应

的技术条件、人员和设施，经科室

集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学

术委员会审核和集体评估。

①科室新开展医疗技术项目时需填写“申请表”向学术委员会申

请。新项目在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会

组织审核和集体评估。新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外

的，如果属于第二类医疗技术的项目，应由医务科会同相关科室组织

材料向省卫生厅提出审核申请；如果属于第三类医疗技术的项目，还

应由医务科会同相关科室组织材料向卫生部提出审核申请。属于第三

类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有

效性临床试验研究、论证及伦理审查。

②提出医疗技术临床应用审核申请时，科室应当提交医疗技术临

床应用可行性研究报告，内容包括：1）医疗机构名称、级别、类别、

相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2）开展该项医疗技术的

目的、意义和实施方案；3）该项

医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、

不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与

其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4）开

展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资

质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及

应急预案；5）本机构医学伦理审查报告；6）其他需要说明的问题，

如：A. 与本技术相关的《知情同意书》模版，B. 与本技术相关的管理

制度和质量保障措施等。

③获准开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2 年内，科

室每年向批准该项医疗技术临床应用的部门（省卫生厅或者卫生部）

报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效

果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。必要时，相应的卫生

行政部门可以组织专家进行现场核实。

8、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲

突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

9、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项

目，按国家有关规定执行。

十五、医患沟通制度

为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，防范医疗纠纷，

确保医疗质量与安全，医护人员与患者或家属沟通时应本着诚信的原

则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉。

（一）医患沟通的时间

1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现

病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，

争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊

病志上。

2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严

重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者

或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方

案等。

4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检

查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保

目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或

急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明

患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随

诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时

间必须详细地向患者及家属说明。

未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院，医

疗后果自负”的签字。

（二）医患沟通的内容

1、诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；

（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）

鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利

弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、

主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可

能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或

家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、

所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行

综合评估，推断疾病转归及预后。

（三）沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、

检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医

疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护

理记录上。

1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时

将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行

沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小

时内，向患者介绍医院及科室概况

和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的

好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，

要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟

通；

对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共

同与家属进行沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科

主任提出，院内会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下

一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记

录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织

有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由

科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行

沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出

现的情况等，回答患者及家属的提问。

4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登

门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、

休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

（四）医患沟通的方法

1、沟通方法：

预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头

的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的

患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，

应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或

家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形

式进行沟通。

集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示

上级医师或与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护

之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产

生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增

加患者或家属感官认识。

2、投诉沟通技巧：

一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情

尽可能作出准确解释。

二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用

情况及患者、家属的社会心理状况。

三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；

留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪

反应，学会自我控制。

四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方

情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；

避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

（五）沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病

程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，

以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并

签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以

上有实质内容的沟通记录。

十六、转院转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科

主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联

系，征得同意后方可转院。

2、住院病人和门诊医保病人需转外省治疗时，应由科主任提出意

见，经业 务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转

外省治疗。

3、病人转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或

死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属

交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字

后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，

应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手续。出院时，应写

治疗小结。同时与对方医护人员进行交接，建立转科转院交接登记本。

4、急诊科、ICU 转科危重病人，接收科室护士与送病人科室的护

士就病人情况如生命体征、药物等当面进行交接并在转科转院交接登

记本上签字，值班医师送病人之前电话通知接收病人科室的值班医生

并同时当面交接好病人并在转科转院交接登记本上签字。

4、病人转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转

科方可进行，转科前经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，护士进

行相应核算后，按联系时间转科。转出科室应派人陪送到转入科室，

向值班人员交待有关情况。转入科室写转入记录，并及时进行检查治

疗。

5、精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准，由医务

部根据具体情况确定转入科室。

十七、特诊特治告知制度

1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科室主治医师及

以上医师的同意，必要时应经过科室讨论决定或科室主任确定。

2、患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的

有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人

讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3、特诊特治必须征得患者同意，必要时取得其家属或关系人同意

并签名。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得

家属或者关系人同意并签名。紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗

无法取得患者意见，又无家属或者

关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗

处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行，同时报告

主管院长。

4、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后

仍不同意者，除上报医务部外，应在病历中记录并请病人家属及关系

人签名备案。

5、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部，必要时

上报主管院长批准。

6、医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、

转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7、因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家

属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务

部审批。

8、手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗

项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9、对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠

纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经

济损失，将按相关规定另行处罚。

10、单次费用达1000元及以上的诊断与治疗项目时需要征得患

者同意，并取得患者本人或相关法定监护人或代理人同意并签署知情

同意书方可进行。

11、严格执行分科收治规范，确保病人安全。

十八、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术

室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患

者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查于麻醉实施前由麻醉医师主持并负责，手术实施

前由手术医师主持并负责，患者离开手术室前由巡回护士主持并负责，

三方共同执行签名并由巡回护士逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份

（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部

位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道

建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、

体内植入物、影像学资料等内容。

②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备

情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年

龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认

手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等

内容。

④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后

方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要

下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者

《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核

查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实

施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。