四川省攀枝花市肖家湾煤矿“8.29”特别重大瓦斯爆炸事故应急救援案例

2024年3月15日发(作者：乔布斯的故事)

四川省攀枝花市肖家湾煤矿“8.29〞特别

重大瓦斯爆炸事故应急救援案例

2021年8月29日17时38分，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾

煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万

元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝总理、马凯国务委员等领导立即

作出重要批示，要求全力以赴抢救被困人员，做好善后工作。国家平安监管总局局长杨栋

梁，国家平安监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华及有关领导连夜赶赴事故

现场，传达中央领导重要批示精神，协助并指导事故抢险救援工作。时任四川省委书

记刘奇葆，时任四川省人民政府省长蒋巨峰、副省长刘捷以及攀枝花市委、市政府主要领

导迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，9月1日成立了由国家平安监管总局局

长杨栋梁为组长，时任四川省人民政府省长蒋巨峰，国家平安监管总局副局长、国家煤矿

安监局局长付建华，监察部副部长郝明金，全国总工会副主席张鸣起，四川省人民政府副

省长刘捷，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤，国家能源局副局长吴吟为副组长，

国家平安监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、四川省人民政

府及有关部门人员组成的国务院四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿

“8•29〞特别重大瓦斯爆炸事故调查组〔以下简称事故调查组〕，聘请有关专家参与事故

调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过〞和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效〞的原

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那么，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，综

合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，并聘请专家成立专家组对事故原因进行技

术分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任

人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、矿井根本情况

〔一〕矿井概况。

攀枝花市正金工贸有限责任公司〔以下简称正金公司〕肖家湾煤矿属西区大宝鼎街道

办事处管辖，为资源整合矿井，设计年生产能力为9万吨，是以原正金工贸有限责任公司

肖家湾煤矿〔始建于1984年〕为主体整合被关闭的峻峰工贸肖家湾煤矿〔始建于1992

年〕而成。肖家湾煤矿整合改扩建工程于2021年5月开工，2021年2月建设完成。该

矿采用平硐开拓方式，分为主平硐、辅助平硐和回风井。该矿为低瓦斯矿井，煤层不易自

燃，煤尘无爆炸危险性。该矿合法开采区域〔即设计及验收批准生产区域〕取得了营业执

照、采矿许可证、平安生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证及矿长平安资格证等证

照。

正金公司实际控制人为兰明才，法定代表人谷正华，总经理郑长江，副经理谷正荣，

总工程师李洪友。肖家湾煤矿矿长郑长海。

〔二〕非法违法生产情况。

发生事故时，该矿合法开采区域开采标高+1464米～+1270米，有1个采区，在9

号和10号煤层各有1个采煤工作面，10号煤层有2个掘进工作面。但该矿非法违法开

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采，在批准开采区域外的主平硐+1277米标高以下和辅助平硐+1327米标高以下的17

个煤层中共布置41个非法采掘作业点。4个采煤队在该区域内采用非正规采煤方法，以

掘代采、乱采滥挖。经查，非法违法开采区域有9个煤层不在采矿许可证批准的煤层范围

内，在平面范围内巷道越界257米。自2021年至发生事故前，该矿在验收批准的开采区

域仅生产煤炭1.43万吨，而在非法违法区域的产煤量达21.14万吨。

肖家湾煤矿为了隐瞒非法违法开采区域的情况，逃避政府及有关部门检查，采取伪造

报表、记录等原始资料和在井下巷道打密闭的方式对付检查。该矿非法违法开采区域的巷

道实际情况仅由测量人员和正金公司总经理掌握，没有绘制图纸。在有关部门检查前，如

果预先接到通知，就安排各采煤队提前对所采区域共9处巷道进行密闭；如果面临突然检

查，就利用检查人员在地面看图纸资料和做下井准备的间隙，由矿长或副矿长通知各采煤

队分别对所采区域的巷道进行突击密闭。该矿采取活动式伪装密闭，伪装外表与巷道形

式、形状一致，隐瞒非法违法生产真相，蓄意逃避监管。该矿没有一张能反映井下真实情

况的图纸，如“迷宫〞般地乱采滥挖，冒险蛮干。

二、事故发生及抢险救援经过

2021年8月29日中班，该矿各采煤队分别召开班前会后，153名工人于15时至

17时30分陆续入井，到非法违法区域作业。至事故发生时，早班有16人未升井，中班

有4人提前出井，井下共有165人。应带班的平安副矿长阳益友未按规定下井带班。

10号煤层提升下山处于无风微风状态，造成瓦斯积聚，17时38分，作业人员在操

作提升绞车信号装置时，因失爆产生火花，发生瓦斯爆炸，2名工人当场死亡。爆炸冲击

波导致+1220米平巷下部8号和9号煤层局部采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。

爆炸涉及到10号煤层提升下山及上口附近、12号煤层下山、+1220米平巷、8号和9

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号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、5号和6号煤层采掘作业点。

事故发生后，在主通风机附近的机电副矿长何英虎听到主通风机声音异常，判定井下

发生了事故，随即打 通知了技术副矿长王勇。王勇与平安副矿长阳益友组织人员入井

施救并查看情况。18时11分，矿长郑长海感到事态严重才向有关部门报告，并召请攀枝

花煤业(集团)有限责任公司救护消防大队救援。经自救和互救，共有115人升井，其中3

人在送往医院途中死亡，50人被困井下。

接到事故报告后，攀枝花市人民政府立即启动煤矿平安生产应急预案。当晚，四川省

人民政府决定成立攀枝花市肖家湾煤矿“8•29〞瓦斯爆炸事故抢险救援联合指挥部，由

副省长刘捷任指挥长。抢险指挥部先后调集了省内外11支矿山救护队、33个作战小队、

341名指战员火速赶到现场。国家平安监管总局局长杨栋梁会同四川省委、省政府主要领

导组织指挥救援工作，国家平安监管总局副局长、国家煤矿平安监察局局长付建华亲

自下井了解事故情况，现场指导救援工作。截至9月15日，经过17天奋力营救，抢救

出5名遇险人员，找到45名遇难人员遗体。至此，事故共造成48人死亡。

四川省、攀枝花市人民政府高度重视事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，妥善做

好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。

三、事故原因和性质

〔一〕直接原因。

肖家湾煤矿非法违法开采区域的10号煤层提升下山采掘作业点和+1220米平巷下部

8号、9号煤层局部采掘作业点无风微风作业，瓦斯积聚到达爆炸浓度；10号煤层提升下

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山采掘作业点提升绞车信号装置失爆，操作时产生电火花、引爆瓦斯；在爆炸冲击波高温

作用下，+1220米平巷下部8号和9号煤层局部采掘作业点积聚的瓦斯发生二次爆炸，

造成事故扩大。

〔二〕间接原因。

1.正金公司肖家湾煤矿非法违法组织生产，超能力、超定员、超强度生产，非法违法

区域通风管理混乱，技术管理缺失，现场管理混乱。

2.平安生产监督管理部门职责不力，职责不到位。

3.国土资源管理部门开展矿产资源开发利用和保护工作不力，未正确履行矿产资源监

督管理职能，组织开展矿产资源领域“打非治违〞工作不力。

4.地方党委、政府贯彻落实国家有关煤矿平安生产法律法规不到位，对所辖西区人民

政府及市人民政府有关职能部门煤矿平安生产监管工作催促指导不到位。

5.四川煤矿平安监察局攀西监察分局开展辖区内煤矿平安监察工作不力。

〔三〕事故性质。

经调查认定，四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿“8•29〞特别

重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、防范措施

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各产煤省〔区、市〕地方各级人民政府及有关部门、煤矿企业要认真学习领会党的十

八大对平安生产提出的新要求，坚持科学开展、平安开展，坚决贯彻“平安第一、预防为

主、综合治理〞的方针，严格执行党和国家有关平安生产的法律法规，深刻吸取这次事故

教训，从以下几个方面切实加强和改良煤矿平安生产工作：

〔一〕严厉打击非法违法生产建设行为。地方各级人民政府要将“打非治违〞作为平

安生产工作的一项重要内容制度化、长期化，切实加强对“打非治违〞工作的领导，进一

步完善和落实地方政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，形成工作合力，始

终保持高压态势，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，坚决治理纠正违规违章

行为。要进一步强化地方各级政府特别是县、乡两级政府的“打非治违〞责任，切实将

“打非治违〞的各项要求和措施落到实处。肖家湾煤矿长期存在的严重“超能力、超定

员、超强度〞和超层越界非法违法生产行为，不是个案，应引起高度重视。国土资源部门

要加强矿产资源的管理，严格采矿许可证的年检和储量的动态管理，主动检查煤矿超层越

界违法行为。对发现存在超层越界行为的矿井，要依法进行严厉查处，其有关人员涉嫌构

成刑事犯罪的，要及时依法移交司法机关处理。平安监管监察部门要查明煤矿生产建设真

相，监督煤矿严格在批准的煤层、开采范围、开采方案和工作面进行采掘作业，对隐瞒真

实情况，逃避监管，非法违法生产的煤矿，一经查实，必须采取有力措施予以查处，直至

撤消证照，提请地方人民政府依法关闭。

〔二〕切实加大执法力度和提高执法效果。肖家湾煤矿长期非法违法生产、违规违章

作业、平安管理混乱，相关地方人民政府及相关部门虽屡次执法检查，根本问题却没有得

到及时发现和处理，以致酿成大祸，教训极为深刻。地方各级人民政府和有关部门要进一

步改良工作方式和方法，切实加大执法力度，提高执法效果。一是采取明查暗访、突击检

查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查；二是建立完善举报制度，鼓励群众举报煤矿非

法违法生产行为和存在的严重隐患，重奖举报人员；三是加强对驻矿安监员管理，完善驻

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矿安监员的管理体制、机制、制度，充分发挥驻矿安监员在煤矿平安生产监管中应有的作

用。对不负责任、知情不报甚至失职渎职的人员要严肃处理。

〔三〕严格落实煤矿平安生产主体责任。地方各级人民政府和有关部门要针对这起事

故暴露出的现场管理混乱、技术管理缺失等问题，催促煤矿企业认真吸取教训，严格落实

有关法律法规和?国务院关于进一步加强企业平安生产工作的通知?〔国发〔2021〕23

号〕精神，健全完善严格的平安生产规章制度，严格落实?煤矿矿长保护矿工生命平安七

条规定?〔国家平安监管总局令第58号〕和瓦斯治理“十条禁令〞，做到井巷布局和采掘

部署合理，通风系统完善可靠，采用正规采煤方法，减少作业头面，图实相符；深入推进

煤矿平安质量标准化建设，推进煤矿机械化建设，提高技术装备水平，坚决淘汰国家明令

禁止的设备和工艺；严格落实入井检身制度和出入井人员考勤制度，入井人员必须随身携

带自救器，严格落实煤矿企业领导带班下井制度；加强职工培训教育，提高从业人员的业

务技能、隐患排查识别能力和防灾避灾技能等，职工未经培训不得下井作业。对不具备平

安生产条件的煤矿，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然不达标的煤矿，

要依法提请关闭。

〔四〕全面提升煤矿办矿水平。四川省要结合本省煤矿数量多、规模小、灾害严重、

根底薄弱的实际，按照“十二五〞期间淘汰落后产能方案抓好落实，下决心关闭不符合平

安生产条件和产业政策的小煤矿，通过加强瓦斯防治能力评估、兼并重组和淘汰落后产能

等方面工作，切实提高煤矿办矿水平，提升煤矿平安生产保障能力。要结合实际学习神华

经验以及山西、河南、河北等地煤矿企业兼并重组的好作法，支持和鼓励平安管理水平高

的大型煤矿企业兼并重组小煤矿，促进地方经济和企业平安开展。

〔五〕切实加强煤炭行业管理和煤矿平安监管监察工作。各级煤矿平安监管监察部

门、煤炭行业管理和其他负有平安生产管理职责的部门，要加强自身建设，深入基层，深

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入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法。要健全完善平安监管、行业管理和执法体

系，尤其要加强县级和乡镇平安监管力量建设。煤炭行业管理部门要及时研究解决行业管

理中涉及平安的重大问题，促进煤炭行业持续健康开展。建立煤炭行业管理与平安监管监

察部门工作会商机制，充分发挥国土资源、煤炭行业管理、公安、监察、工会、工商等部

门的协调联动作用，加强对煤炭行业开展、生产、平安工作中重大问题的沟通和协调，及

时研究解决，形成合力，促进煤矿平安生产形势持续稳定好转。

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