移植肾移植麻醉的围手术期管理

2024年3月14日发(作者：跑步能练出腹肌吗)

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【移植】肾移植麻醉的围手术期管理

最早记载的肾移植麻醉是1954年，在蛛网膜下腔阻滞麻

醉下完成的世界首例同卵双胞胎的活体肾移植手术。迄今为

止，肾移植手术麻醉已有近60年的历史。随着肾移植手术的

广泛开展，麻醉新技术、外科手术以及新药物等也得到了开

展与应用，进而推动了肾移植麻醉的开展。但由于供肾的严

重缺乏，需要做肾移植手术的终末期肾病患者等待供体时间

延长，导致病情严重恶化，全身脏器功能受损，这对肾移植

手术的麻醉管理提出了新的挑战。本文主要从麻醉前的正确

评估与准备、麻醉方式的合理选择、肾移植患者的麻醉管理

等三方面进展讨论。1麻醉前的正确评估与准备1. 终末期肾

病患者的主要病理生理改变：肾脏是人体调节机体液体容

量、电解质、酸碱平衡和血红蛋白水平的主要脏器，同时也

是去除血循环中药物和毒素的过滤器。长期慢性肾功能衰竭

将引起全身脏器功能的改变。主要表现有：(1)心血管系统疾

病：由于高容量负荷、高压力负荷和高浓度的肾素-血管紧素，

患者最终出现高血压和心肌病，它是肾功能衰竭患者的重要

死亡原因，约占50%。(2)血液系统疾病：由于促红细胞生成

素合成和释放减少，血液透析致血细胞反复丧失，尿毒症引

起骨髓造血功能抑制以及铁、叶酸、维生素B6和B12缺乏

等，肾功能衰竭患者都会出现肾性贫血，通常Hb 50～80 g/L，

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HCT15%～25%。血小板黏附功能下降，出血时间延长，但

凝血酶原时间(PT)和局部凝血酶原时间(APTT)可以正常。(3)

呼吸系统疾病：高容量负荷使患者出现肺充血，引起低氧血

症和低碳酸血症。(4)水和电解质紊乱：由于肾排出水、电解

质和游离酸的能力下降，患者会出现代性酸中毒、低钠血症、

高氯血症和髙钾血症。(5)胃排空时间延长，胃酸分泌量增加、

pH下降。此外，肾功能衰竭患者还存在中枢神经病变、周

围神经病变和骨质疏松等。

2. 肾移植麻醉的术前准备：充分的术前准备对保障术中患者

平安显得非常重要，主要的措施有：(1)了解患者的心、肺、

肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。长期

透析的慢性肾功能衰竭患者，其患有心血管疾病的风险是正

常人的10～30倍[1]，超过50%的透析患者死于心血管疾病

[2]。因此，术前对心功能的评估非常重要。对非糖尿病的年

轻患者，术前检查心电图和常规的超声心动图即可；而对糖

尿病时间很长的慢性肾功能衰竭患者，那么需行超声心动图

负荷试验或行心导管检查。高血压的严重程度与肾移植的成

活率成负相关，因此，高血压患者术前应给予ACE抑制剂

或血管紧素Ⅱ受体拮抗剂等药物，使血压控制在140/90 mm

Hg水平以下。高危心脏病患者围手术期主使用β受体阻断药；

糖尿病患者手术当日必须停用口服降糖药，以免术中发生低

血糖。(2)术前24 h进展血液透析，使血钾降到正常围(3.5～

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