咳喘的辨证论治

2024年3月8日发(作者：我不再迷茫)

咳喘的辨证论治

咳喘的辨证论治

咳嗽和哮喘都是呼吸系统的疾病，首先重视表里辨证。

概要

如有表证则需解表，根据风寒、风热的辨证结果，施以辛温和辛凉发散的药物。

咳嗽多以声音辨证，咳声清高病多在肺，咳声重浊病多在脾。

哮喘多以气息辨证，根据呼出心与肺，吸入肾与肝的理论，呼出困难多从上焦心肺治疗，吸入困难多从下焦肝肾调理。

咳嗽

表证咳嗽，风寒束肺用三拗汤；风热袭肺用桑菊饮；风燥伤肺用桑杏汤。

里证咳嗽，脾肺气虚用六君子汤；肝火犯肺用黛蛤散；肺寒用苓甘五味姜辛汤；肾水侮肺用附子理中汤。

哮喘

表证哮喘，首分寒热。

寒哮用射干麻黄汤；热哮用定喘汤。

里证哮喘，肺肾两虚用金水六君煎；肾不纳气用都气丸、金匮肾气丸、金锁固精丸；肾水泛滥用五苓散。

黄衍强 2021.1.17日

心得体会

咳喘两个字概括度很高，包括咳嗽和哮喘，

咳嗽和哮喘都是呼吸系统疾病，病位在肺，这两种疾病治疗起来都不是非常容易，

记的我在童年的时候，春天放风筝，跑来跑去，之后就开始咳嗽，咳嗽的还比较严重，迁延日久都不愈，

哮喘就更加棘手了，外不治癣，内不治喘，可见其病机是错综复杂的，

今天看了老师写《咳喘的辨证论治》这篇文章，简明扼要，

我们再来稍微发挥一下，

因为咳嗽和哮喘都很复杂，可能文章会有些长，

咳嗽概说

我们先来看咳嗽，

引起咳嗽的原因有很多，

《黄帝内经·素问·咳论》里面就记载有肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳等

《诸病源候论·咳嗽论》里面记载的，除了五脏咳之外，还有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等，

直到明代，医学家张景岳把咳嗽归纳为外感和内伤，这就很实用，

他在《景岳全书》中是这样说的：“咳嗽之要，止惟二正，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”，

现在我们在对咳嗽进行辨证论治的时候，最先辨别的就是外感和内伤，

外感和内伤都是波及于肺，而引起的咳嗽，所以咳嗽的基本病机就是邪犯于肺，肺气上逆，与肝、脾关系密切，时间久了，会累及到肾，

外感一般是六淫侵袭，内伤一般是痰、火引起，总之无论是外感和内伤，都是影响到了肺，而引起的咳嗽，

清代程仲龄在《医学心悟》中对咳嗽有一段很形象的描述，他说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒署湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙爆之火，自内攻之则亦鸣”，

意思就是说肺在五行中属金，就像一口铜钟，无论是外面的邪气入侵，还是体内病理物质影响到肺，那么肺都会像铜钟一样，受到撞击而产生鸣响，也就是咳嗽，

再多说几句，挺重要的，上面说咳嗽分为外感与内伤，

治疗外感咳嗽的时候忌用敛肺、收涩的镇咳药物，因为外感为外面的邪气入侵，需要宣发出去，如果所以用收敛的药物，反而把邪气闭到体内，

那么内伤咳嗽忌用宣肺散邪，就是解表的，宣散的方法，解表宣

散的药物容易损耗人体的正气，这时候如果用这些药，反而不会解除病证，当辨别清楚，到底是为什么咳嗽，然后把致病因素解决，咳嗽就会自然痊愈，

我们再来看看咳嗽具体的辩证论治，

外感咳嗽

首先来看外感咳嗽，

外感咳嗽分为风寒、风热、风燥，

风燥又分为凉燥和温燥，

风寒袭肺证

第一个就是风寒袭肺，咳嗽的声音比较重，咽痒，咳的痰颜色为白色，质地稀薄，可能伴有恶寒发热，头身疼痛，鼻塞，流清鼻涕等

表证，也就是感冒症状，舌苔薄白，脉一般是浮紧的，

因为是风寒袭肺引起的咳嗽，所以治疗的时候要疏散风寒，配合宣肺止咳，可用《三拗汤》合《止嗽散》加减，

用药如麻黄、杏仁、甘草、百部、白前、荆芥、桔梗、陈皮、紫菀等，

风热犯肺证

第二个是风热犯肺，咳嗽的比较厉害，咽痛，痰比较粘稠，颜色或为黄痰，咳嗽的时候会出汗，伴有风热感冒的症状，比如身热，恶风，口渴，头痛，流黄鼻涕，舌苔薄黄，脉浮数，

风热引起的咳嗽，治疗的时候就要疏风清热，风寒的时候要散风寒，风热的时候就要散风热，因为是咳嗽，所以也要宣肺止咳，可用《桑菊饮》加减，

用药如桑叶、菊花、桔梗、甘草、杏仁、芦根、薄荷等，

风燥伤肺证

第三个是风燥伤肺，咳嗽一般是干咳，咽干，口干，就是一派缺乏水液滋润的表现，没有痰，或痰很少，而且还不容易咳出来，甚至燥热灼伤了肺络，这时候的痰就会带有血丝，这时候可能也会伴有一些表证，但是恶寒不会那么严重，只是微恶风寒而已，还有鼻塞，头痛，身热等症状，舌苔薄，舌质红，因为有燥热，所以是红色的，因为燥邪伤津，所以舌头上面也是干干的，脉浮数，

治疗就要疏风清肺，一定要润燥，然后止咳，可以用《桑杏汤》

加减，

用药如桑叶、杏仁、沙参、麦冬、栀子、川贝、淡豆豉等，

这是温燥，

还有一种风燥是凉燥，就是燥证与风寒合在一起，也是干咳少痰，或者没有痰，因为燥者，水不足，所以痰液也就少了，也会咽干、鼻干，这是干燥，再伴有风寒表证，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白，舌上面也是没有水分，所以也会舌干，

这时候有风寒表证，辛温解表就会伤及人体的阴液，本来就燥，所以用药需要两头兼顾，应该温而不燥，润而不凉，可用《杏苏散》加减，

用药如杏仁、苏叶、桔梗、枳壳、前胡、甘草、紫菀、款冬花、百部等，

内伤咳嗽

再来看内伤咳嗽，

内伤分为痰湿、痰热、肝火、肺阴虚，

痰湿蕴肺证

第一个是痰湿蕴肺，咳嗽的声音比较重浊，痰多，质地粘稠，早上或者吃东西以后就会咳嗽、咳痰，吃了甜食油腻的食物会加重，因为痰而咳嗽，把痰咳出来，咳嗽就会减轻，还比较容易咳出来，可能伴有胸闷、痞满，体倦沉重、大便溏，这都是湿气重的表现，就是痰浊、湿浊充斥，阻碍气机，舌苔白腻，脉象濡滑，

因为痰湿而引起的咳嗽，所以就要燥湿化痰，然后配合理气止咳，可以用《二陈平胃散》合《三子养亲汤》加减，

药物如苍术、厚朴、陈皮、甘草、半夏、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子等，

痰热郁肺证

第二个是痰热郁肺，咳嗽气息会比较粗促，就是有热，需要加大呼吸量，往出散热，所以会气息粗促，痰的质地粘稠，黄痰，可能咳痰不是那么爽快，伴有一些热证，比如口干，想喝水，面色红，如果热比较严重，灼伤肺络，也会有痰中带血的症状，胸肋胀满，而且咳嗽的时候可能会有引痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，其实就是湿热，

痰、湿、水、饮这些都是湿，都是水液代谢障碍的产物，

既然痰热在肺里，就要清热肃肺，同时豁痰止咳，大家注意，这里用的是“豁痰”这个词，有种滑利顿去的感觉，可以用《清金化痰汤》加减，

肺属金，所以清金就是清肺，用到“清”字，一般就是指的有热，就是针对热这个病机，才会用“清”字，所以就是清肺热，然后化痰，

药物如黄芩、栀子、桑白皮、麦冬、川贝、知母、瓜蒌、桔梗、茯苓、甘草等，

肝火犯肺证

第三个是肝火犯肺，咳嗽阵作，胸胁胀痛，咳嗽的时候引痛，感觉痰在咽喉处，有滞碍难咳出的感觉，伴有有火的症状，面色红，口干口苦，因为肝主情志，所以还有一个很重要的症状就是咳嗽会随着情绪波动增减，这是定位在肝很重要的一条症状，舌苔薄黄少津，就是火把水给蒸发，所以少津，脉弦数，

肝脉为弦，数为热，故为肝火，

既然是肝火犯肺，那就清肺泻肝，顺气降火，可以用《黄芩泻白散》合《黛蛤散》加减，

药物如桑白皮、地骨皮、黄芩、青皮、甘草、青黛、海蛤壳等，

肺阴亏耗证

第四个是肺阴亏耗，既然是阴虚，那就是水液不足，就会有干的表现，所以也是干咳，痰少而粘，或者痰中带血，这也是虚火灼伤肺

络的原因，

咳嗽的声音比较短促，伴有口干咽燥，或者午后低热，手足心热，盗汗、舌红少苔脉细数等阴虚的证候，

既然是肺阴虚，那就滋阴润燥，化痰止咳，可以用《沙参麦冬汤》加减，

药物如沙参、麦冬、桑叶、玉竹、天花粉、甘草等，

哮喘

我们再来看哮喘，

哮喘概说

哮喘的病机专主于痰，

哮喘发作的时候，是因为外面的邪气，引动了体内的“伏痰”，潜伏在体内的痰湿，痰随着气往上走，但是这个痰又堵塞了气道，就这样谁也不让着谁，流通不利，所以就会有痰鸣声以及气息喘促，

那么哮喘的主要病理因素就是痰，主要病位就在肺，关系到脾、肾、肝、心，

哮喘分为发作期与缓解期，

属于邪实正虚，发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，

发时治标，平时治本，所以发作期要祛除邪气，祛痰利气，缓解期要扶正治本，

发作期

我们先来看发作期，

发作期分为冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮，

冷哮

第一个就是冷哮，喉中有痰鸣声，也叫作水鸡声，呼吸喘促，哮以声音言，就是痰鸣声，喘以气息言，就是呼吸喘促，所以哮喘一般都是共同存在的，这种冷哮，就是由寒而引发的哮喘，除了痰鸣声和呼吸急促之外，还伴有胸闷，因为受寒引起，外寒特别容易引动内饮，所以天冷受寒容易发作，喜欢喝热水，面色发青，这都是寒邪引起，舌苔白滑，脉浮紧或弦紧，

弦脉亦主水饮，紧脉主寒，故为寒痰也，

既然有寒气，那就要散寒，有痰就要化痰，所以治法就是宣肺散寒，化痰平喘，可以用《射干麻黄汤》或《小青龙汤》加减，

药物如射干、麻黄、干姜、细辛、半夏、甘草等，

热哮

第二个是热哮，喉中痰鸣如吼，气息比较粗，因为有热，人体自动调节，需要加大呼吸，把热宣散出去，咳嗽可能会严重一些，痰质粘稠，一般有热的话，痰的质地都是粘稠的，伴有口苦，口渴，这时候喜欢喝凉水，汗出，面色红，这都是有内热之症状，舌苔黄腻，舌质红，黄腻一般提示有湿热，痰热和湿热都是一种病理产物，脉象滑数或弦滑，

滑脉亦主痰饮，数脉主热，故为痰热，

因为发作期为实，以痰为主，病位在肺，所以治疗就要清热宣肺，化痰定喘，可以用《定喘汤》加减，

药物如麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、苏子、半夏、白果、甘草等，

寒包热哮

第三个就是寒包热哮，就是外面有寒，而里面有热，也是喉中有哮鸣音，胸闷，咳喘，呼吸急促这都是哮喘一般共有的症状，就不赘述了，有黄粘痰，或者黄白相间，黄为热，白为寒，从痰看，亦是寒包热，伴有热证，比如烦躁、口干、大便干，这是热，那么还有寒，这个寒怎么提现，就是同时伴有表证，就是风寒感冒的症状，比如恶寒发热，无汗，身痛等，舌苔白腻，舌边尖红，脉弦紧，

本来就有痰热充斥，然后又感了风寒，所以就造成了寒包火的格局，所以引发了哮喘，就是哮鸣音和喘息并见，

既然有热那就清热，有寒那就散寒，同时用，所以治疗方法就是解表散寒，清化痰热，

解表散寒针对的是寒，清化痰热针对的是热，可以用《小青龙加石膏汤》或《厚朴麻黄汤》加减，

《小青龙汤》是治疗外寒里饮的经典方剂，在这里针对的是那层寒，加石膏是针对热，石膏是肺胃热盛之良药，

药物如麻黄、桂枝、细辛、生石膏、杏仁、半夏、甘草、大枣等，

风痰哮

第四个是风痰哮，喉中痰液很多，哮鸣音就像拽锯声一样，或者像吹哨笛声，咳痰粘腻，或者是白色泡沫痰，没有明显的寒热征象，起病急，忽然就来，就像风一样，忽来忽往，发作前感觉眼睛、鼻子、咽喉、耳朵发痒，这也是风邪引起，所谓“风盛则痒”，然后喷嚏、鼻塞、流涕、胸部憋塞就会发作，舌苔厚浊，脉滑实，

所谓风痰，就是有痰湿，有风邪，

哮鸣音，痰多，舌苔厚浊，脉滑这都是痰湿之象，

忽来忽起，发作迅速，泡沫痰，眼睛、鼻子、咽喉、耳朵痒，这都是风邪之象，所以称之为风痰哮，

这种类型的的病机就是肺中有痰浊，然后又有风邪引触，造成了肺气的升降失司，

既然有风有痰，那就祛风涤痰，同时降气平喘，可以用《三子养亲汤》加味，

药物如麻黄、杏仁、白芥子、苏子、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、厚朴等，

虚哮

第五个是虚哮，虚哮就是哮喘伴有虚弱之证，首先就是哮鸣音，虚哮的哮鸣音就像鼾声一样，因为有虚的因素，所以声音低，气息短，只要一活动，喘就会加重，这种一活动就加重也是虚弱之证的典型表现，另外，只要是发作期的，哮鸣音都很明显，缓解期的哮鸣音都不是很明显，或者有轻度的声音，

虚哮因为是虚弱，所以咳痰无力，痰可能是清稀的，也可能是比较粘，可能是偏阴虚，也可能是偏阳虚，还会伴有瘀血的证候，比如口唇，爪甲青紫，舌质紫暗，

偏阳虚的面色苍白，口不渴，形寒肢冷，舌质淡，脉沉细，

偏阴虚的颧红，咽干口渴，烦热，舌质偏红，脉细数，

这种虚哮，疾病时间久了，痰气瘀阻，同时肺肾两虚，导致摄纳失常，

所以治疗就要补肺纳肾，降气化痰，可以用《平喘固本汤》加减，

药物如党参、黄芪、沉香、胡桃肉、虫草、五味子、苏子、半夏、款冬花、陈皮等，

前面说哮喘的核心病机就是痰，所以发作期的证型里面都用化痰的方法，

还有一点就是根据哮鸣音判断，有的类型的哮鸣音是不一样的，比如冷哮是喉中有水鸡声，热哮是喉中痰鸣如吼，风痰哮是声如拽锯，或声如哨笛声，虚哮是声音如鼾，可以根据不用同的哮鸣音也可以帮助判断哮喘的性质，

缓解期

然后我们再来看缓解期，

肺脾气虚证

第一个是肺脾气虚，缓解期一般没有发作期那么急，也没有很重

的哮鸣音，都是患病时间长了，脏腑功能失调，主要是肺脾肾三脏的虚弱，

所以缓解期，就以治疗这些脏腑的虚弱为主，调理身体，使身体平和，疾病自然就会得到很好的控制，甚至治愈，

肺脾气虚的表现，首先肯定有反复的哮喘发作史，再有一些肺脾气虚的症状，比如气短乏力、自汗、怕风，易感冒，这是肺气虚，还有饮食不佳、大便溏稀，这是脾虚的症候，而且脾于肺是相生关系，脾属土，肺属金，脾为肺之母，有“培土生金”法，就是通过健脾而增强肺气，

那么治疗的方法就是健脾益气，补土生金，可以用《六君子汤》加减，

药物如党参、炒白术、茯苓、半夏、陈皮、黄芪、防风、五味子、甘草等，

肺肾两虚证

第二个是肺肾两虚，这也是有哮喘的发作史，会有肺气虚，肾气虚的表现，

肺气虚比如有气短，活动加重，心慌，不耐劳累，肾虚可能是肾阳虚，也可能是肾阴虚，

肾阴虚的五心烦热、颧红、口干，舌红少苔脉细数，

肾阳虚的畏寒肢冷，面色苍白，舌质淡，脉沉细，

还有一个很重要的症状就是纳气不深，感觉气沉不下去，这叫肾不纳气，也是肾气不足的一个表现，

治疗就以补肺益肾为主，可以用《生脉地黄汤》合《金水六君煎》加减，

药物如熟地、山萸肉、人参、麦冬、五味子、当归、胡桃肉、陈皮、半夏、茯苓、甘草等，

治疗哮喘所有的方剂里面，几乎都有陈皮、半夏、茯苓、甘草，这是古方《二陈汤》的组成，是治疗痰湿的基础方剂，这也侧面印证了哮喘最关键的病机，或者病理因素就是痰，

再概括一下

咳嗽

外感咳嗽：

风寒袭肺：《三拗汤》合《止嗽散》

风热犯肺：《桑菊饮》

风燥伤肺：《桑杏汤》

凉燥：《杏苏散》

内伤咳嗽：

痰湿蕴肺：《二陈平胃散》合《三子养亲汤》

痰热郁肺：《清金化痰汤》

肝火犯肺：《黄芩泻白散》合《黛蛤散》

肺阴亏耗：《沙参麦冬汤》

哮喘

发作期：

冷哮：《射干麻黄汤》或《小青龙汤》

热哮：《定喘汤》

寒包热哮：《小青龙加石膏汤》或《厚朴麻黄汤》

风痰哮：《三子养亲汤》

虚哮：《平喘固本汤》

缓解期：

肺脾气虚：《六君子汤》

肺肾两虚：《生脉地黄汤》合《金水六君煎》

现在是冬季，呼吸系统疾病发作率会比较高，大家做好防寒保暖工作，平时注意饮食，不要伤了脾胃，因为脾胃足，抵抗力就强，情

绪也要保持平和，情绪不良的人，那么他的消化系统，也就是脾胃往往也不会好，脾胃不好，那么肺气就不足，抗病能力就下降，然后呢，尽量不要熬夜，熬夜对身体消耗太大，总之饮食规律，心态平和，睡眠充足，再加上适当锻炼，那么大家就会身心健康，

祝大家元气满满，身心俱佳……

2021.1.18 写于北京