咳嗽中医辩证论治

2024年3月8日发(作者：黄山英语)

咳嗽中医辩证论治

咳嗽是指从肺经喉发出"咳、咳"有声的症状。因外感六淫，脏腑内伤，影响于肺所致有声有痰之证。咳嗽是肺系疾病的主要症状。“咳”指肺气上逆，有声无痰；“嗽”指咯吐痰液，有痰无声，多声痰并见，故并称咳嗽，见《素问·五脏生成篇》。《素问病机气宜保命集》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”因外邪犯肺，或脏腑内伤，累及于肺所致。《医学三字经·咳嗽》：“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”外感以祛邪宣肺为主，内伤以调理脏腑、气血为主。

一、《内经》对咳嗽作了专篇论述

《素问·咳论》指出；“肺之令人咳，何也?歧伯对曰。五脏六腑皆令人咳，非独肺也。说明咳嗽一证虽属肺病，但五脏六腑功能失调，都能引起咳嗽，并且表现不同特征，即肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹……。”“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之， 胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出……。”为辨证奠定了理论基础。咳嗽的分型，按病邪分，有伤风咳嗽、风寒咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、风热嗽、热嗽、时行嗽、寒嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳等；按脏腑气血分，有肺虚咳、肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、大肠咳、小肠咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳、胆咳、劳嗽、气嗽、瘀血嗽等；按咳嗽发病时间与特点分，有久咳、五更嗽、夜嗽、干咳嗽、呷嗽、哑嗽、顿嗽等。

二、《隋·巢元方么诸病源候论》分类为十种咳

《诸病源候论·咳嗽候》指出：“又有十种咳。一曰风咳，语因咳言不得竟是也。二曰寒咳，饮冷食寒入注胃，从肺脉上气内外合，因之而咳是也。三曰支咳心下鞭满，咳则引痛，其脉反迟是也。四曰肝咳，咳而引胁下痛是也。五曰心咳，咳而唾血，引少阴是也。六曰脾咳，咳而涎出续续不止，引少腹是也。七曰肺咳，咳而引颈项而唾涎

沫是也。八曰肾咳，咳则耳聋无所闻，引腰脐中是也。九曰胆咳，咳而引头痛口苦是也。十曰厥阴咳，咳而引舌本是也。这种分类法，虽然体现了辨证思想，但名目繁多，临床难以掌握应用。

三、金元，张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能致咳。

《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒说》指出，风、寒、暑、湿、燥，火六气皆令人咳，非独寒邪。他说，“岂知六气皆能嗽，若谓咳止为寒邪，何以岁火太过，炎暑流行， 金肺受邪，民病咳嗽，……若此之类，皆生于火与热也，岂可专于寒乎。”补充了《素问·咳论》仅以‘寒’邪为外惑致病之因的不足。

四、明，张介宾《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤：

《景岳全书·咳嗽篇》指出。“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则驮嗽之要，止惟二证。何为二证一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五藏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则歙不能巳也。总之咳证虽多，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。”执简驭繁地把咳嗽分成外感与内伤两大类。论述了外感与内伤咳嗽的病理过程，阐明了辨证当以阴阳虚实为纲。这种辨证分类原则，至今仍为临床所遵循。

五、清。叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则．

《临证指南医案》指出；“若因风者，辛平解之，因于寒者，辛温散之；……因于火者，……以甘寒为主。……至于内因为病，……有刚亢之威，木扣而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络，若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉，甘温二法。……又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一炁元精。以上论述说明，叶氏在前人经验的基础上，结合临床实践，总结了治疗咳嗽的经验和基本规律。

【病因病机】

咳嗽为肺系疾患的主要症状之一。究其成因不外外感、内伤二途。其主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。

一、病因

1．六淫外邪侵袭肺系风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻皮毛而入，侵袭犯肺，是引起外感咳嗽的主要病因，但由于四时主气之不同，故人体感受的病邪亦有区别。因风为六气之首，外邪致病多以风为先导，故外感咳嗽有风寒、风热、风燥等不同的证候，其中尤以风寒为多。

2．脏腑功能失调，内邪干肺，肺脏自病或它脏有病及肺，均可引起内伤咳嗽。

(1)肺脏自病多由于肺脏的其它疾病迁延日久，耗损肺气，灼伤肺阴，而致肺失宣降，肺气上逆。

(2)它脏有病及肺多因饮食不节，嗜酒过度，过食辛辣肥甘，酿生痰热；或过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺；或七情内伤，气机不畅，日久化火，气火上逆犯肺；或房劳过度，损伤肾阴则虚火上炎，损伤肾阳则阳虚内寒，皆可导致内伤咳嗽。

二、病机

1．发病外邪侵袭犯肺，发病较急；内伤致咳，发病多较缓慢。

2．病位病变主脏在肺，并与肝、脾、肾密切有关。

(1)肺主气，司呼吸，上连气道喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，其气贯百脉而通它脏。由于肺体清虚，不耐寒热，故称娇脏，内外之邪侵袭后易于为病，病则宣肃失司，以致肺气上逆冲激声门而为咳嗽。

(2)肝脾肾肝主疏泄，“肝脉布两胁上注于肺”，若肝郁化火，木火偏旺，或金不制木，木反侮金，则气火上逆犯肺而咳；脾主运化，脾为肺之母，“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口”，若脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺，则肺失清肃，上逆为咳；“肺为气之主，肾为气之根”。肺主呼气，肾主纳气，若久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，肺肾俱虚，气逆为咳为喘。

3．病性外感咳嗽，因外邪犯肺，肺气壅遏不畅，故属于邪实，由于感邪之不同，有风寒、风热、燥热之分；内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，或以邪实为主，病机与湿、痰、火关系最为密切，或以正虚为主，而阴虚、气虚多见。

4．病势外感咳嗽初起病位在肺，日久损伤正气，可由肺及脾至肾，病势由上而下。内伤咳嗽表现不一，既可由肺及脾及肾，又可由脾肾及肺。

5．病机转化主要表现为虚实、寒热的转化。外感有寒有热，寒邪可以化热；外感日久，可由实转虚，虚实并见。如风寒咳嗽，未能及时宣散，可郁而化热；风热咳嗽又可化燥伤津；或肺热炼液成痰而痰热郁肺。内伤有痰有火，痰有寒热之别，火有虚实之分，痰郁而化火(热)，火能炼液灼津为痰；内伤日久，正气耗伤，又易受外邪的侵袭而表现为邪实为主。由它脏及肺者，多为因实致虚，如肝火犯肺，炼液为痰，耗伤肺津；痰湿犯肺，多由脾失健运，聚湿酿痰，上贮于肺，若久延不愈，可致脾肺气虚，甚则病延及肾，由咳致喘；如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，痰热郁久，又可耗伤肺阴。肺脏自病者，多为因虚致实，若肺阴不足，每致虚火上炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，则津化为饮。

【诊断鉴别】

一、诊断依据

1．咳逆有声，或伴有咽痒咯痰。

2．外感咳嗽，起病急，可伴有恶寒发热等外感表证。内伤咳嗽，多反复发作，病程较长，伴有其它脏腑功能失调症状。

3．两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。

4．急性期查血白细胞总数和中性粒细胞，可以增高。

5．肺部X线摄片检查，肺纹理正常或增多增粗。

二、鉴别诊断

1．肺痨肺痨的主要症状之一亦为咳嗽，因此须与作为疾病诊断的

咳嗽相鉴别。肺痨常同时出现咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦等症，结合血沉、结核菌素试验、痰液涂片、细菌培养以及x线检查，可作出鉴别。

2．肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时并有胸中烦闷，膨膨胀满，上气喘咳，甚至面目晦黯、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。必要时结合X线等实验室检查协助鉴别。

3．哮病及喘病哮病及喘病虽然也会兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼，反复发作，常有过敏史或家族史。喘病主要表现为呼吸迫促，张口抬肩，甚则摇身撷肚，不能平卧。

4．肺痈肺痈病证临床亦有咳嗽吐痰症状，但其主症为发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血浊痰，结合白细胞总数及中性粒细胞增高、痰培养有致病菌和X线检查等阳性发现可作出鉴别。

【辨证施治】

一、辨证要点

l．辨别外感与内伤一般说，外感咳嗽起病较急，病程较短，病情较轻，常在受凉之后突然发生，伴有鼻塞、咽痒、头痛、全身不适、恶寒发热等症，病变多局限于呼吸道方面，一般无其它脏腑的病理改变及临床症状，易于治疗。内伤咳嗽证多虚实并存，病情较重，病程较长，病变主要在肺，但常涉及肝、脾、肾等脏，病理复杂，多呈慢性反复发作过程，治疗难取速效。但是，内伤咳嗽患者，由于肺虚容易受外邪，特别是在天气变冷的时候，往往受到外邪侵袭而使咳嗽加重，这时咳嗽是由外感、内伤两方面的原因造成的。

2．了解咳嗽的特点包括时间、节律、性质、声音以及加重因素等。

⑴时间 节律咳嗽时作，白天多于夜间，多为外感或内伤偏实；早晨咳嗽，痰出后咳减，多为内伤痰湿或痰热较重；午后、黄昏咳嗽加重，多属肺燥阴虚；夜间发作或加重，多属虚寒咳嗽。

⑵性质 干性咳嗽见于风燥、气火、阴虚等咳嗽；湿性咳嗽见于痰湿(或痰浊、寒饮)等咳嗽。

⑶声音 咳嗽声低气怯属虚，洪亮有力属实。咳嗽声重，见于外感风寒；声音粗浊，为外感风热，痰热伤津(阴)；声音嘶哑，病程短者，为外感风寒或风热、风燥；病程长者，为阴虚或气虚；单声、轻微短促的咳嗽，为风燥、阴虚；连声重浊的咳嗽，为痰湿。

⑷使咳嗽加重的有关因素饮食肥甘、生冷后加重，属痰湿；情志郁怒后加重，属气郁化火，肝火犯肺；劳累受凉后加重，属虚寒、痰湿。

3．辨痰的性状包括色、质、量、味等。

⑴辨色痰色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；血性痰(脓痰、铁锈色痰)属肺脏风热或痰热；粉红色泡沫属心肺气虚，气不主血。

⑵辨质痰液稀薄属风寒、虚寒；痰粘属热、燥、阴虚；痰稠厚属湿热。

⑶辨量痰量偏少多属干性咳嗽，痰量偏多多属湿性咳嗽。

⑷辨味痰之气味，热腥为痰热，腥臭为痰热胶结成痈之候，味甜者属痰湿，味咸为肾虚。

二、治疗原则

治疗咳嗽应分清邪正虚实和标本缓急，采用“实则泻之，虚则补之”，“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，同时注意标本兼治。一般而言，外感咳嗽为实证，以祛邪利肺为主，用药宜轻扬，忌收涩留邪，因势利导使邪去正安。内伤咳嗽为虚实夹杂，本虚标实。其中，标实为主者以祛邪止咳为治；本虚为主者，以补肺、健脾、补肾纳气为主；标本并重者，当标本兼治，用药忌宣散伤正，耗气伤阴，当调护正气，以免久咳肺损成痨。概括而言咳嗽治疗常以宣、降、清、温、补、润、敛(收)等为法则。宣有宣散、宣通之意，如宣肺止咳，适用于感受外邪，肺气不宣引起的咳嗽。降为肃降、降气之意，如豁痰肃肺、降气止咳等法，适用于痰浊、气逆而致肺失肃降所引起的咳嗽。清有清热、泻火、清燥之意，如清热化痰、清燥养阴等法，适用于肺热及肺燥咳嗽。温有温肺、温阳之意，如温肺化痰、温肾纳气等法，适用

于肺寒咳嗽、痰饮不化及肾不纳气引起的咳嗽。补为补虚之意，古有“肺无补法”之说，故不可妄用，必须在久咳肺虚，确无实邪之证时方可使用，况且肺虚又多与脾虚、肾虚兼见，又有阴虚、阳虚之分，故须互相参照治之，临床分为补气止咳、补阴止咳、健脾止咳等法，分别用于肺虚咳嗽、阴虚咳嗽及脾虚咳嗽。润有濡润、润燥之意，如养阴润肺止咳法，适用于肺燥咳嗽及热病，久病之后而致的阴虚津亏咳嗽。敛为收敛之意，如敛肺止咳法，适用于久咳不愈，肺中确无实邪之证。其中宣、降、润、敛法尤为重要，分别用于咳嗽的各个发展时期。某病程阶段，必须适用该法，如颠乱应用，当“宣”而“敛”，必致邪气闭伏，迁延不愈；当“敛”反“宣”，必致真气益耗，正虚邪盛；当“润”而“宣”，必致生燥动血，常见咯红；当“宣”反“润”，每令外邪留恋，久久不解。

此外，古有“毋见咳而止咳”，说明专用止咳的方法不一定能止住咳嗽，必须辨证论治，方能收到预期效果。

［风寒束肺］咳嗽声重，咯痰稀薄色白，咽痒，鼻塞流涕，或伴有头痛身痛，恶寒发热，无汗，骨节疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。 此证乃外感风寒之邪，肺气壅遏不宣所致。外袭侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受邪，即可致肺气郁闭，呼吸不利而咳嗽咽痒，鼻塞声重；肺气受遏，津液失布，故咳痰流涕；涕清痰稀色白，均属寒象；风寒束于肌表，腠理闭塞，阻遏经络，故恶寒发热无汗，头痛身痛；舌苔薄白、脉浮紧亦为风寒在肺卫在表之征。

［治法］疏散风寒 宣通肺气

［方药］止嗽散合三拗汤加减 组成：荆芥、麻黄、杏仁、桔梗、紫菀、百部、苏叶、白前。

风寒外袭，肺失宣肃而致咳，当疏散风寒，宣通肺气，而以止咳嗽为主，故选止嗽散，又恐散寒宣肺之力不足，而合用三拗汤化裁。

方中紫菀、百部性温而润，入肺而温润止咳，二药温而不热，润而不寒，凡新久咳嗽、外感内伤致咳均可应用，桔梗开提肺气，白前肃降肺气以祛痰止咳，杏仁宣畅肺气，麻黄辛温散寒，苏叶疏风解表。诸药相伍，调气机之降，使邪从表而解。外邪得解，肺得宣肃，故风寒咳嗽得止。

·加减风寒表证重者，加防风、羌活疏风散寒；外寒内热者，去白前、紫菀，加生石膏、桑白皮、黄芩以清泻里热；咳嗽较重者，加金沸草降气化痰止咳。

·临证参考若见咳嗽，胸痛满闷，咯痰稀白量多或有泡沫，苔白厚、脉滑等肺寒停饮明显者，选小青龙汤去麻黄加杏仁温肺化饮止咳；若咳嗽不止，咯痰不爽，或有恶寒发热，苔白脉浮等微感风寒，肺气失宣突出者，用止嗽散疏风宣肺止咳；若内有湿邪，复感风寒之邪所致咳嗽，可选用杏苏散加厚朴、苍术以祛风散寒，化痰燥湿。

按：杏苏散也为临床常用方剂！

［风热犯肺］咯痰黄稠，咳而不爽，口渴咽痛，身热或见头痛、恶风、有汗等症，舌苔薄黄，脉浮数。风热犯肺，肺失清肃，热熬津液，故咳嗽痰黄而稠，咳而不爽；肺热津耗，故咽痛口渴；邪客皮毛，则有头痛、身热、恶风等表症；风主疏泄，故汗出；舌苔薄黄、脉浮数均为风热之征。

［治法］疏风清热 宣肺化痰

［方药］桑菊饮加减 组成：桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、鲜芦根。风热病邪于肺，主症咳嗽，故治当外宜疏散风热，内则宣肺止咳。方中以桑叶、菊花甘凉轻清，均入肺经，均能疏散上焦风热之邪，桑叶善走肺络，清肺热、祛痰镇咳而止嗽，清、散并用，针对风热袭肺之咳嗽，二者共为君药；薄荷辛凉解表，助桑、菊疏散，加强解表之力，杏仁肃降肺气，桔梗开提肺气，一降一升，以恢复肺气肃降宣通而止咳，三者同为臣药；连翘辛凉质轻，能清热透表解毒，芦根甘寒，清热生津而止渴，共为佐药；甘草调和诸药为使，且与桔梗相伍，功能利咽。诸药相伍，上焦风热得以疏散，肺气得以宣畅，

则表解咳止。

·加减咳嗽重者，加浙贝母、枇杷叶、前胡宣肺止咳；发热较重者，加金银花、大青叶等苦寒清热；口渴甚者，加知母、天花粉生津止渴；咽喉肿痛者，加牛蒡子、鱼腥草、土牛膝清热利咽。

·临证参考对于风热夹湿所致的咳嗽，可选用桑菊饮加薏苡仁、泽泻之类；对于风热夹暑所致咳嗽，可选用桑菊饮加六一散、香薷、藿香、佩兰之类。若邪热壅肺，肺经热盛，肺气闭遏，咳嗽气喘，身热不解、口渴、舌苔薄黄、脉滑而数者，可选用麻杏石甘汤。

［燥热伤肺］干咳少痰，或痰如线粉不易咯出，咽干鼻燥、咳甚则胸痛，初起或有恶寒，身热头痛、舌尖红，苔薄黄，脉小而数。燥热伤肺，灼伤津液，肺失清润，故干咳少痰，或痰如线粉不易咯出；燥胜则干，肺气不利，故咽干鼻燥，咳甚则胸痛；初起兼有表证者，则因风邪外束，卫气不和而身热，或兼微恶风寒；舌尖红、苔薄黄、脉小而数均属燥热之证。

［治法］清肺润燥

［方药］桑杏汤加减 组成：桑叶、杏仁、沙参、象贝母、豆豉、梨皮、苦桔梗、连翘、山栀子。

·方中以桑叶、山栀、豆豉、连翘清宣肺热；杏仁、象贝母润肺止咳；沙参、梨皮清热润肺；桔梗宣肺止咳。燥热得祛，肺金得润．宣降之机自调。

·加减津伤较重者，加麦冬、石斛、玉竹养阴生津；热象明显者，加生石膏、知母以清热；痰胶粘难出者，加瓜蒌化痰利气；初期有表热证者，可加薄荷、连翘、蝉衣以疏解表热；痰中带血者，加自茅根凉血止血。

·临证参考对燥热伤肺，气阴两伤之燥热咳嗽，证见形体消瘦，舌红少津者，可选用清燥救肺汤。

按：临证常用沙参麦冬汤加减！

［风燥伤肺］咳嗽，痰少而粘，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，

发热，无汗，舌苔薄自而干，脉浮紧。风燥袭肺，肺气失宣，津液耗伤，故见咳嗽，痰少或无痰，咽干唇燥；风燥外袭，卫表失和，故见恶寒、头痛、发热、无汗等表证。此证多发于深秋，为燥邪与风寒并见，以风燥袭肺，肺气失宣，表卫失和为主要病机。

［治法］温散润肺

［方药］止嗽散加减 组成：紫菀、百部、桔梗、荆芥、白前、陈皮。

·方中以紫菀、百部、桔梗、白前润肺止咳，荆芥辛温宣散祛外邪，其中百部甘苦平，润肺止咳力强，对秋燥新感尤为适宜；陈皮理气化痰。

·加减恶寒较重者，加苏叶、防风疏散风寒解表。

·临证参考本方为诸药研末为散剂，必要时开水冲服，改用饮片煎汤服用，效果相等。“风燥伤肺”与“风寒束肺”均有外感风寒之象，而“风燥伤肺”实乃“小寒”犯肺；治疗从风寒袭肺入手，但邪易伤津化热，故用药辛不过热，辛润同用，临证时应鉴别。

［痰湿蕴肺］咳嗽痰多，咳声重浊，痰粘腻而色白易咯，食甘甜油腻物加重；胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，苔白腻，脉濡滑。多因饮食生冷，脾胃不和，健运失常所致。脾失健运，痰浊内生，上渍于肺，壅遏肺气而咳嗽痰多，痰白而粘；脾失健运，运化无力而见食少，体倦乏力；痰湿中阻，气机不畅，故胸闷、脘痞、呕恶；苔白腻、脉濡滑亦为痰湿之象。

［治法］健脾燥湿 理气化痰

［方药］二陈汤合三子养亲汤加减 组成：陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、苏子、莱菔子、白芥子。

·方中制半夏、茯苓苍术燥湿健脾化痰；陈皮、厚朴行气助脾运化而化痰；苏子、莱菔子下气消痰；白芥子利气祛痰。脾土得运化，痰

湿不复再生，痰涎被化消，故痰湿咳嗽得止。

·加减寒痰重，痰粘自如沫，怕冷者，加干姜、细辛、五味子温肺化饮；脾虚食少者，加白术、焦山楂、麦芽健脾消食；痰吐不利者，加瓜蒌仁、海浮石化痰利肺。

·临证参考用药要平和，不可过热过寒，以防伤阳耗阴而转为它证。对于经治疗病情平稳者，治疗重点由肺转脾，用六君子汤调理。

［痰热郁肺］咳嗽痰多，质稠色黄难咯，气粗息促，口干渴，便秘尿赤，面部烘热；胸胁胀满，咳时引痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。多因饮食不节，嗜食过度，过食辛辣肥甘，酿成痰热，或因痰湿化热，或因肝火炼津成痰而成。痰热郁肺，肺失清肃而咳嗽；热灼津液，故痰黄稠难咯，口干渴；痰热壅盛，气机不畅而见胸闷；舌红、苔黄、脉滑数均为痰热之象。

［治法］清热化痰 肃肺止咳

［方药］清金化痰汤加减 组成：桑白皮、黄芩、栀子、贝母、瓜萎仁、桔梗、橘红、知母。

·方中以桑白皮、黄芩、栀子清热肃肺；浙贝母、瓜蒌仁、知母清热润肺化痰；桔梗宣肺化痰止咳；橘红理气化痰止咳。肺热得清，肺叶得润，稠痰得化，则宣肃之功自复。

·加减痰黄如脓腥臭者，加鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清肺化痰；津伤口渴甚者，加沙参、天花粉生津止渴；身热烦躁者，加生石膏、知母清热除烦；大便秘结者，加大黄以通导。

·临证参考本证要注意观察痰色和量的变化，判断痰热的比重，给予针对性治疗。若痰热内结，咳嗽痰黄，稠厚胶粘，胸膈痞满者，可选清气化痰丸清热化痰，下气止咳。

［肝火犯肺］气逆咳嗽阵作，咳引胁痛，咽喉干燥，面红目赤，心烦口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，甚或咯血，舌苔薄黄少津，脉象弦数。分析多由情志抑郁不舒，肝气郁而化火，木火刑金，以致肺失清肃，故自觉气逆于喉而作咳嗽；肝火上炎故时咳面赤，

口苦咽干；胁肋为肝经循行之区域，故咳引胁肋作痛；木火刑金，炼液为痰，损伤肺络而现痰少质粘或痰中带血；情绪急躁、舌苔薄黄少津、脉弦数均为肝火内盛之象。

［治法］清肝泻肺 顺气降逆

［方药］泻白散合黛蛤散加减 组成：桑白皮、地骨皮、天花粉、海蛤壳、青黛、黄芩。

·方中以桑白皮清肺降气，止咳平喘；地骨皮、黄芩、青黛清肝泻肝，以撤刑金之火；海蛤壳清热化痰止咳；天花粉润肺生津。

·肝火旺者，加山栀、丹皮、赤芍清肝泻火；胸闷胁痛者，加枳壳、郁金、丝瓜络理气解郁；津伤口渴者，加沙参、麦冬、生地养阴生津；痰粘难咯者，加川贝母、知母、海浮石润肺化痰。

·此证病本在肝，表现在肺，只徒理肺，肝火不平，咳终不止，唯清泄肝火，顺气降逆斯为正路。同时，气郁化火，火易伤津，故临证时还应伍以清养之品。

［肺阴亏耗］干咳，咳声短促，痰少粘白或痰中带血，口干咽燥，或声音逐渐嘶哑，手足心热，潮热盗汗，形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。 多因久咳伤肺，耗伤肺阴，或失血过多，房劳太过，真阴耗损所致。肺阴亏耗，虚火内灼，肺失润降，则干咳无痰或痰少而粘；热伤肺络则咯痰带血，甚或咯血；阴虚肺燥，津液不能濡润上乘，故口干咽燥或声音嘶哑；手足心热、潮热、盗汗、形瘦神疲、舌红少苔、脉细数，均为阴虚之象。

［治法］滋阴润肺 止咳化痰

［方药］沙参麦冬汤加减 组成：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、川贝母、知母。

·方中以沙参、麦冬、玉竹、天花粉生津润肺；桑叶、知母、川贝母清热养阴润肺，化痰止咳。阴津得复，肺叶得润，清肃之令自行。

·阴虚火旺者，加银柴胡、青蒿、鳖甲滋阴清热；咳嗽较重者，加百部、紫菀、款冬花止咳化痰；痰粘难咯者，加蛤粉、黄芩、知母润肺化痰；痰中带血者，可加丹皮、白茅根、藕节凉血止血。

·肾阴为人体阴液之根本，肺阴亏耗，日久累及肾阴，因此治疗时必少佐滋补肾阴之品。若肺肾之阴俱虚，虚火较甚，则咳嗽痰中带血，咽喉燥痛，手足烦热，舌红少苔，脉细数，可选百合固金汤治疗。

［肺气虚寒］咳声低弱无力，气短不足以息，咯痰量多、清稀、色白，神疲懒言，食少，面色咣白，畏风自汗，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。多因久咳伤肺，或平素体弱，肺气不足，或七情饮食劳倦，损伤脾肺所致。肺气不足，气遏不降而咳嗽、声低、气短；气虚不能化津，津聚为痰，故咯痰清稀色白量多；肺气虚卫外不固，腠理不密，故畏风自汗，易感冒；面色苍白舌淡苔白、脉细弱为气虚之象。

［治法］补气温肺 止咳化痰

［方药］温肺汤加减 组成：人参、肉桂、干姜、钟乳石、半夏、橘红、木香。

·方中以人参、肉桂、干姜、钟乳石温补脾肺以治本；半夏、橘红、木香燥湿健脾，理气化痰以治标。

·痰多清稀者，加白芥子、细辛温化寒痰；咳逆气短，动则更甚者，加补骨脂、诃子、沉香补肾纳气；神疲懒言食少者，加白术、茯苓健脾益气。

·值得注意的是用药以甘温适中、质润轻巧为贵，旨在拨动肺金清肃灵性，徐发肺气，忌仿补脾之法而浪进甘温性燥之品。此外，本证患者正气已虚，卫外不固，易受外邪的侵袭而使症状加重，因此治疗时应注意预防外邪的侵袭。

［寒饮犯肺］咳嗽气急，呼吸不利，咯吐白色清稀泡沫痰，形寒背冷，喜热饮，在冬季或受寒后发作或加重，舌苔白滑，脉细弦滑。多因久病损伤肺肾阳气，或饮食劳倦，元阳受损，脾肾阳虚所致。脾肾阳虚，不能运化精微，水湿内停，上逆犯肺，肺气不得下降，故咳嗽气急，呼吸不利，咯吐白色清稀泡沫痰；阳虚肌肤失于温煦，故形寒，喜热饮，冬季或受寒后发作加重；苔白滑、脉细弦滑为寒饮内停之象。

［治法］温肺化饮

［方药］小青龙汤加减 组成：麻黄、细辛、干姜、桂枝、五味子、生白芍、半夏。

·方中以麻黄辛温宣肺平喘；细辛、干姜、桂枝温阳驱散寒饮；半夏燥湿化痰；五味子、白芍敛肺止咳。

·痰多稀薄者，加白芥子、白前、苏子温化痰饮；胸膈满闷者，加厚朴、莱菔子、陈皮理气宽胸化痰。

·病情反复发作者或老年人易患此证，治疗时要顾护人体之正气，祛邪而不伤正，要根据正虚与邪实的侧重不同，选择扶正与祛邪的药物比重。

【其它疗法】

1．中成药

(1)桑菊感冒片(上药牌，上海中药制药一厂)：每次4～8片，每日2--3次，口服。适用于风热咳嗽、燥热咳嗽。

(2)蛇胆川贝液(潘高寿牌，广州潘高寿药厂)：每次1支，每日2次，口服。适用于肺热咳嗽。

(3)蛇胆川贝枇杷膏(潘高寿牌，广州潘高寿药厂)：每次15ml，每日3次，小儿酌减，口服。适用于风热犯肺及痰热郁肺之咳嗽。

(4)川贝枇杷止咳冲剂(又称川贝枇杷冲剂，峨嵋牌，四川省中药厂)：每次1袋，每日3次，开水冲服。用于外感风热及肺热所致之咳嗽、咽干疼痛、口渴、痰稠或痰多等。

(5)复方川贝精片(华山牌，河北邯郸制药厂)：每次3～6片，每日3次，口服。适用于急、慢性支气管炎和支气管扩张之风寒咳嗽、痰喘。

(6)养阴清肺糖浆(长城牌，天津市第三中药厂)：每次20ml，每日2次，温开水调服。适用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰，或痰中带血。

(7)三蛇胆陈皮末(汾江牌、珠江牌，广州佛山市制药一厂)：每次1～2瓶，每日2～3次，温开水送服。适用于风寒咳嗽，痰多呕逆。

(8)橘红丸(嘉应牌，广东梅州制药厂)：大蜜丸每次2丸，小蜜丸每次12g，每日2次，温开水送服。用于咳嗽痰多，痰不易咯出，胸闷口干。

(9)罗汉果止咳冲剂(永州牌，湖南零陵制药厂)：每次1袋，每日3次，开水冲服。适用于感冒咳嗽、支气管炎。

2．单验方

(1)桑叶、枇杷叶、胡颓叶各12g，煎服。治慢性咳嗽。

(2)矮地茶30g，水煎服，日1次，连服20---30天。止咳、祛痰。

(3)鱼腥草30g，桔梗9g，杏仁9g，甘草6g，水煎服。适用于肺热咳嗽。

(4)沙参15g，川贝母9g，百合15g，水煎服。适用于肺阴虚咳嗽。

(5)党参60g，冬虫夏草30g，五味子15g，蛤蚧1对，共为细末，每次9g。适用于慢性气虚咳嗽。

3．食疗方

(1)鲜萝卜1个，蜂蜜30g，水煎服。适用于风寒咳嗽。

(2)JII贝母9g，梨1个，煮汁饮服。适用于虚火咳嗽。

(3)松塔(松果)3个，豆腐2块，同煮沸加冰糖适量，空腹喝汤吃豆腐。治急性气管炎咳嗽。

(4)川贝粉6g，豆腐浆1碗。先将豆腐浆炖热冲川贝粉内服。治久咳不愈。

(5)白果5～7粒，用猪肉蒸食3～5次。治疗久咳。

4．针灸疗法

(1)风寒束肺证选肺俞、列缺、合谷为主穴，风门、大椎、天突、丰隆为配穴，毫针刺，用泻法。

(2)风热犯肺证选肺俞、尺泽、大椎为主穴，曲池、合谷为配穴，毫针刺，用泻法。

(3)燥热伤肺证可选肺俞、尺泽为主穴，天突、商阳、曲池为配穴，毫针刺，用泻法。

(4)痰湿蕴肺证可选太渊、太白、膻中为主穴，丰隆、足三里为配穴，毫针刺，用泻法。

(5)痰热郁肺证选肺俞、尺泽、合谷为主穴，少商、鱼际、丰隆为配穴，毫针刺，用泻法。

(6)肺阴亏耗证选尺泽、太渊、肺俞为主穴，劳宫、阴郄、鱼际为配穴。毫针刺，泻手太阴，补足少阴。

(7)肺气虚寒证可选脾俞、肺俞、足三里为主穴，气海、太渊为配穴；毫针刺，用补法加灸。

5．外治法

肺气虚寒，寒饮犯肺证可用温阳散寒药敷贴背部俞穴。

【预防保健】

咳嗽的转归与预后，取决于患者的体质、正气的强弱、病位的深浅、病情的轻重以及是否得到正确的治疗等。外感咳嗽多属暴病，患者正气尚强，病位较浅，病情轻，如果得到及时正确治疗，一般容易治愈。若迁延失治、误治，反复发作，损伤正气，则可由外感咳嗽转为内伤咳嗽，病机性质由实转虚，病位也由肺而及它脏。内伤咳嗽多呈慢性过程，迁延反复，患者正气已有不同程度的耗损，一般治疗难以速效。如能坚持正确的综合性治疗，也可使正气恢复，邪祛而病愈。如咳嗽El久，反复发作，病变必然由肺及脾至肾，病情逐渐加重，甚至累及于心，导致心、肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血内停，演变为肺胀等病，则预后较差，往往病程缠绵难愈。

一、生活调摄

1．要注意病室寒暖适宜，保持适当的湿度。

2．病室内绝对禁止吸烟，同时也要劝导有吸烟嗜好的病人戒烟，加强通风换气，保持室内空气新鲜。 ，

3．调摄情志，保持心情舒畅，此点对肝火犯肺咳嗽病人尤为重要。

4．饮食要根据病人的不同情况而定。如外感热证者，饮食应特别注意清淡、易消化；脾虚者应注意饮食易消化≯阳气虚寒者，可多食牛、羊肉等温性补养之品等。均应忌食生冷、肥甘、辛辣、酒类等。

二、辨证调护

1．外感咳嗽有恶寒，发热、、咽痛等外感症状者，宜多休息，而对内伤咳嗽体力尚好者，应鼓励其进行适当的锻炼。

2．外感咳嗽风寒束肺无汗者，服药后当以微汗为佳，汗出切忌受凉；风热、燥热伤肺者，津液已伤，不可过汗，以免更伤津液。对其发热、恶寒重者，不可用冰袋冷敷，以防遏邪生变。要让病人多饮水，以助驱邪外出。

3．各型咳嗽易于转化，必须注意观察病人的症状和舌脉的变化，把握病情的演变。

4．要注意观察咳嗽声音及痰的量、色、质等变化。痰多者，应尽量鼓励病人将痰排出；咯出无力者，可翻身拍背等以助痰排出；必要时吸痰或配合湿化疗法祛痰。

一、预防

咳嗽具有反复发作的特点，而每次发作势必损伤人体的正气，使人体又易受外邪，以致出现咳嗽一反复发作一损伤正气一感受外邪一咳嗽病情逐渐加重的恶性循环，渐渐演变为肺胀等疾病。因此，预防其反复发作具有重要意义。而预防的重点在于提高机体卫外功能，增强机体抗病能力，减少外感机会。

1．适应气候变化，随气温冷暖增减衣服，尤其在冷空气环境时更应注意，避免感冒。

2．增强体质，对慢性久咳的肾虚患者，应嘱其进行适当的身体锻炼和耐寒锻炼，以提高肺的通气功能，增强抗病能力。对于平素易于感冒者，可嘱其经常于迎香穴进行按摩或用手揉擦面部。

3．药物预防针对患者的体质情况，辨证选用下列药物：

(1)玉屏风散每次取10g，水煎口服，每日1次。适用于肺气不足，卫外不固易感冒者。

(2)生脉饮每次lOml，每日3次。适用于气阴两虚者。

(3)参麦固本片每次99，每日2次。适用于肺阴不足者。

二、康复

外感咳嗽患者，经适当治疗即可痊愈。内伤咳嗽患者，经适当的治疗，咳轻痰少，主要表现为一派虚象时，可进行康复疗法。

1．药物康复本病康复期可分为肺阴虚、肺脾气虚、脾肾阳虚之类证候。肺阴虚者，可选用沙参、麦冬、玉竹、石斛、生地、百合、黄精等药物；肺脾气虚者，可选用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药、扁豆、大枣、甘草等药物；脾肾阳虚可选用附子、肉桂、冬虫夏草、杜仲、川断、菟丝子、枸杞子、补骨脂等药物。同时均需配伍宣畅肺气之品，如杏仁、苏子、瓜蒌、紫菀、款冬花等，使正气渐长，肺气宣降，而病体趋于痊愈。

2．食疗康复

(1)五汁蜜膏鸭梨(或雪花梨)1000g，白萝卜1000g，鲜姜250g，炼乳250g，蜂蜜250g。先将梨去核，萝卜、生姜洗净，分别用洁净纱布绞挤取汁。取梨汁、萝卜汁共置锅中，先武后文用火煎熬，浓缩至膏状时，加入姜汁、炼乳、蜂蜜，急搅令匀，继续加热至沸，停火待冷装瓶备用。每次取1汤匙，沸水冲调，每日2次。具有养阴清热止咳之功，适用于阴虚有热者。

(2)糖渍陈皮鲜橘皮，白糖。将鲜橘皮或将洗净的干橘皮泡软，切丝，放锅中，加入大约橘皮重量一半的白糖，加水使之没过橘皮，加热煮沸后，改微火慢煮，至余液将尽时将橘皮取出，放置盘内，将冷时再撤入约橘皮重量一半的白糖，拌匀即可。每日饭前或饭后，不拘量食用。具有开胃理气、止咳化痰、增进食欲之功，适用于咳嗽、食欲不佳者。

(3)枇杷叶粥 枇杷叶10～15g，粳米50g，冰糖适量。先将枇杷叶用布包水煎去渣取浓汁，或将鲜枇杷叶30～60g刷尽毛绒，切丝水煎，去渣取汁，加入粳米煮粥，粥将成时，加入冰糖，稍煮供用。每日早晚佐餐用。具有清肺化痰、止咳降气之功，适用于肺热者。

(4)五味子汤五味子净肉500g，紫苏叶200g，人参(去芦)125g，砂糖lOOg。取五味子剥尽肉500g，其核水泡洗至无酸味，以泡洗五味子核之水液熬煮五味子肉、苏叶、人参，去渣澄清，以此汤代茶饮，不拘时、量，随意饮用。具有生津止渴，补精益气之功，适用于肺肾两虚者。

3．自我疗法以自我按摩、艾灸为主。

(1)拍肺两手自两侧肺尖开始向下沿胸廓拍打各10次。

(2)灸足三里穴用艾条灸足三里穴(双侧)，每次10分钟，每日2次。

(3)揉风池、血海穴取双侧穴位，揉摩各10分钟，每日2次。

【各家论述】

咳嗽病名，始见于《内经》。对于咳与嗽是否为一个病证，古代曾有争议。认为咳与嗽当分论者，如金代刘完素《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》亦从此说。认为咳与嗽本为一病者，指出《内经》讨论咳嗽的专篇，其名为《咳论》，亦无嗽的阐述，如金代张从正《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒述》中所云：“《素问》唯以四处连言咳嗽，其余篇中止言咳，不言嗽，乃知咳嗽一证也。或言嗽为别一证，如伤寒书中说咳逆，即咽中作梯磴之声者是也。此一说，非《内经》止以嗽为咳。《生气通天论》云：‘秋伤于湿，上逆而咳。《阴阳应象大论》文义同而无嗽字，乃知咳即是嗽明矣。”究之临床，咳与嗽二者，难以截然分开，故现在一般通称咳嗽。

咳嗽的病因，不过内、外两途。外因者，如《素问·咳论》所谓“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”；内因者，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。清代喻昌《医门法律·咳嗽门》认为此处仅“举形寒饮冷伤肺之一端，以明咳始之因耳。内外合邪四字扼要，比类之法，重在于此”，确实很有见地。《阴阳应象大论》、《气交变大论》、《至真要大论》诸篇，就详述了风、寒、暑、湿、燥、火六气胜复变化对咳嗽的影响。清代程国彭《医学心悟·咳嗽》形象地将其概括为：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪自外击之则鸣，饮食炙博之火自内攻之则亦鸣。”《素问·咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但不论外感、内伤，任何脏腑病变，最

终要影响到肺才会发生咳嗽。清代高鼓峰医宗己任编》从肺脏自身的特点加以分析，认为“肺为华盖，以覆诸脏，其二十四空窍，虚如蜂窠，吸之则满，呼之则虚，最喜清凉，不耐烦热。今心、肝、脾、肾四藏之火热上炎，则随所吸之气，入于窍中，则戛戛然而嗽，甚至肺叶干枯，不能振举，水精不能四布，五经不能并行，而成败证。总缘肺之空窍，只受得脏腑中固有元气，受不得一分邪气耳。”

综观咳嗽之病机，离不开“气”和“痰”二字。宋代杨士瀛《仁斋直指附遗方论·咳嗽方论》云：“江流滔滔日夜无声，狂澜激石不平则鸣。所以咳嗽者，痰塞胸脘，气逆不下，冲击而动肺耳”，言简而意赅。从肺脾关系出发，刘完素《素问病机气宜保命集·咳嗽论》明确提出“伤于肺气”和“动于脾湿”为咳嗽之由。喻昌《医门法律·咳嗽门》则强调痰饮的因素，“盖咳嗽必因之痰饮，而五饮之中，独膈上支饮最为咳嗽根底。”清代汪蕴谷《杂症会心录》认为，‘内伤之咳，不独肺金为患也，《经》谓肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，所以肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏，呼吸相应，金水相生，苟阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，久咳不已，是咳虽在肺，而根实在肾”，从肺肾关系上探讨了咳嗽之病机。有认为与咳嗽关系最密切的三脏为肺、脾、肾，如沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》所云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也。”

在咳嗽的传变规律上，宋代王贶《全生指迷方·咳嗽》指出：“……一脏受极，遂传其所不胜，如肺经受病，久而不去，咳则右胁痛不可转侧，遂传之脾。脾，土也，为木来克，则大便鸭溏，甚则瘈疭，如痫状，次传之肾。肾属水，为土所克，则骨痿，不能起于床，手足浮肿。次传之心，则死”。

在咳嗽辨证论治方面，历代医家积累了丰富的经验。《素问·咳论》详述了五脏咳与六腑咳的症状，开创了咳嗽以脏腑分类之先河，但在治疗上缺乏具体的内容。至元代王好古才补其不足，在《此事难知》中对上述十一咳证，分别提出了具体处方，且多为后世医家所沿用。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候》以《内经》为基础，提出“风

咳”、“寒咳”、“支咳”、“肝咳”、“心咳”、“脾咳”、“肺咳”、“肾咳”、“胆咳”、“厥阴咳，，共10种咳嗽病，《千金要方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》、《圣济总录》均宗此说。金元四大家为咳嗽的辨证论治增添了新的内容。如张从正《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒述》以六气分类咳嗽，在描述其症状，并制定出相应的方剂之后，张氏补充说：“此法虽已几于万全，然老幼强弱、虚实肥瘦不同，临时审定权衡可也。病有变态，而吾之方亦与之俱变。告诫医者不可执泥成方，应因人制宜，方随证转。元代朱丹溪对咳嗽的辨证论治别具特色，他在《丹溪心法·咳嗽》中将咳嗽分为风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀5种，描述其症状，示人以方药。朱氏并结合四季变化和一日之中咳嗽的时间，分析病机，进行论治，“春作是春升之气，用清凉药，二陈加薄、荆之类。夏是火气炎上，最重，用芩、连。秋是湿热伤肺。冬是风寒外来，以药发散之后，用半夏逐痰，必不再来。……上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后嗽多者，属阴虚，必用四物汤加炒柏、知母降火。黄昏嗽者，是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之。五更嗽多者，此胃中有食积，至此时火气流入肺，以知母、地骨皮降肺火。”明代李梃《医学入门·咳嗽》提出‘外因四气随时令”、“内伤火郁劳食情”，首先将咳嗽分为外感、内伤两大类，逐渐为后世医家所沿用。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·咳嗽》中就提出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，昏不得其要，多致后人临证莫知所以，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止唯二证，何为二证?一曰外感；一曰内伤而尽之矣。张氏认为，外感、内伤二者之中，“当辨阴阳，当分虚实”，他说：“盖外感之咳，阳邪也，阳邪自外而入故宜辛温，邪得温而自散也；内伤之咳，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中夹实亦当兼清以润之。”治病必求于本，张氏认为，“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈；

治外感者，使不知治阳而妄治阴，则邪气何由以解，邪不解则嗽终不宁。”张氏对于外感、内伤咳嗽的辨证论治经验，有效地指导着临床实践。明代虞抟宗朱丹溪“善治痰者不治痰而治气，气顺而一身之痰自消”的观点，认为咳嗽的治疗关键在于“痰”和“气”，他在《医学正传·咳嗽》中云：“……夫欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，必以顺气为主。是以南星、半夏胜其痰，而咳嗽自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降。”明代李中梓对咳嗽的用药体会，值得借鉴。他在《医宗必读·咳嗽》中说：“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也。治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气论》所谓辛走气，气病无多食辛是也。”李氏认为又不可拘泥于此，“然治表者虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，恐肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也；治内者，虽静以养阴，若命门火衰，不能归元，则参芪桂附在所必用，否则气不化水，终无补于阴。至夫因于火者宜清，因于湿者宜利，因痰者消之，因气者利之，随其所见之证而调治。”清代喻昌《医门法律·咳嗽门》对咳嗽证治多有发挥，提出《内经》“秋伤于湿，冬生咳嗽”，当为“秋伤于燥”，论“伤燥”致咳，开温润、凉润两大法门之先河；对于内伤咳嗽，提出“火盛壮水，金虚崇土，郁甚舒肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒，内已先伤，药不宜峻”等治疗法则；订律6条，提醒业医者不可违犯，临床可资参考。从清代王孟英《回春录》中可见，对于阴虚痰湿咳嗽的治疗颇有心得。在治疗“陈中甫……夏患感之后，咳嗽夜热……”一案中，王氏认为：“阴分诚虚，第感后余热逗留于肺，阻气机之肃降，搏津液以为痰，此关不清，虽与滋填培补之药，亦焉能飞渡而行其事耶?先清肺气以保胃津，俾治节行而灌溉输，然后以甘润浓厚之法，补实真阴．始克有济”。在咳嗽的治疗中，历代医家也创制了一系列著名方剂。《伤寒论》之小青龙汤、《金匮要略》之射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、麦门冬汤，均为后世治咳名方。喻昌之清燥救肺汤，以胃气为主，救肺燥诸证，莫不应手。清代程国彭《医学心悟》之止嗽散，

“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虑，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”，为治疗外感咳嗽之名方。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》列咳嗽16种，脉因证治齐备，出咳嗽方84则，由此足见，清代对咳嗽分类、病机、治则、方药的研究已相当广泛深入。民国以降，诸多医家，或禀家学，或承师传，在咳嗽的理论研究和临床实践方面，各有独到之处。黄文东认为，肺在上焦，上焦如羽，非轻不举，轻清灵动之品可以开达上焦。故黄氏治咳，用药主张以轻灵为贵，不主张药量过大或妄投辛散、酸敛、重浊之剂，并强调祛邪的重要性，认为治疗咳嗽不能留有一分邪气。常用治咳法有：宣肺、温肺、清肺、润肺、肃肺。不管咳嗽新久，有邪即要“宣”，其代表方为三拗汤，常用宣通药有桔梗、甘草；温肺与宣肺同用，治风寒咳嗽，其代表方为杏苏散，常用金沸草、紫菀、款冬花；寒包火、风热、燥热咳嗽用清肺药，代表方为泻白散，常用桑叶、桑白皮、地骨皮、炙兜铃、枇杷叶、白茅根、芦根、黄芩、生石膏；常用润肺药用沙参、麦冬、玉竹、瓜蒌等；肃肺代表方为止嗽散，常用药有炙苏子、白前、海蛤壳、海浮石等。对于既有时温外感，又有伏温内伤阴分，表里交相为患的两感咳嗽，前人鲜有论及，丁光迪通过临证观察，认为这种发病并不少见，此系外感时邪，引动伏温，肺肾两伤，上逆而咳之证。辨证要点在于：发病有季节性(入冬至春初)，天气暴温而发作；见症有特殊性，一开始即见舌心芤剥，色红欠润，干咳而咽干；类多兼症，男子咳多则见心肾之变，妇女咳多影响月经。治疗以轻宣肺气，养阴达邪，自拟清肺养阴止咳汤主之，药用桑叶、薄荷、桔梗、甘草、杏仁、山栀、淡豆豉、生地、百合、鸡子黄等。刘志明对于湿热壅肺致咳，颇有心得，认为外感湿热袭肺，或外感之湿与内蕴之热相合，或脾胃湿热上犯于肺，或因肺脏本身病变而致停湿蕴热，皆可致湿热壅肺之咳。湿热致咳在新病时，多属实证，病变主要在肺，治疗以清化上焦湿热为主；久咳虽多见肺、脾、肾等正气虚损之证，但湿热之邪，亦往往留恋不去，对于久病咳嗽，医者不可不察虚实，一见病久，概投补益之剂，而犯“实实”之诫。湿热壅肺，药用轻灵，其义有三：一谓气味轻薄；二谓药性灵动；三谓药量较轻。刘氏临证

喜用千金苇茎汤加减，以清化上焦湿热，宣通肺气。凡此种种，无不充实了咳嗽的辨证论治，而对临床有很大的指导意义。

【现代研究】

咳嗽是临床常见症状，中医药治疗外感和内伤咳嗽均具有肯定的疗效，近年来中医学者对本证的研究逐步深入，现将其研究现状综述如下：

一、外感咳嗽的l临床研究和相关药物的药理研究

外感咳嗽以急性上呼吸道感染、急性支气管炎和支气管肺炎为多见。治疗上呼吸道感染，多数学者主张在辨别风寒、风热的基础上，重视解毒法的应用。如李家明以消毒灵合剂治疗上呼吸道感染106例，药用大青叶、金银花、羌活、山药、牛蒡子、射干、拳参、葛根、云苓、大黄、炒栀子、蝉蜕、甘草。结果总有效率达98．1％(北京中医，1994，(5)：31)。罗红以白花蛇舌草、地锦草、铁苋、乌蕨等治疗上呼吸道感染89例，对照组61例以青霉素或复方新诺明等治疗，结果两组总有效率分别为92％和67％(中国中西医结合杂志，1993，13(12>：73)。苏学卿以荆防败毒散治疗上呼吸道感染咳嗽88例，有效率90．91％(成都中医学院学报，1994，<4>：21)。

现在一般认为，治疗外感咳嗽，应掌握宣、清、润3个环节：咳嗽初期，咳而不爽、胸闷、鼻窍不利者，均宜侧重于宣；外邪入里化热，出现痰热郁肺者，应着重于清；邪去大半而咳嗽不止，或体虚久咳者宜润。在选方用药上，不少学者认为，治风寒咳嗽麻黄有专长，《医学心悟》的止嗽散，仍不失为治疗外感咳嗽的有效方。张克礼以该方为基本方，随症加减，治疗外感咳嗽130例全部有效(中医年鉴，1985，189)。王芳用加味止嗽散治疗难治性干咳240例，随症加减，治愈229例(95．4％)(河南中医，1995，15(6>：357)。肖之常等治咳依时令而用药：春令咳嗽，常选用前胡、桔梗、杏仁、苏梗；兼风热者以桑叶代苏梗，加用荆芥、豆豉、连翘、牛蒡子、象贝、芦根；若平素阳虚湿盛，表闭不宣者，加麻黄、桂枝、干姜、五味子。夏令

咳嗽，以新加香薷饮合前胡、桔梗、杏仁、桑叶。秋令咳嗽，常选用苓桂术甘汤合干姜、细辛、五味子、杏仁等。若有寒包火症者，轻者以三拗汤合前胡、杏仁、桔梗、桑叶；甚者以麻杏石甘汤为主(上海中医药杂志，1984，(11>：7～8)。

近年来，清热化痰宣肺法在外感咳嗽中的应用受到重视，如赵海峰以痰热清(含桑白皮、光杏仁、黄芩、鱼腥草、桔梗、瓜蒌、甘草、连翘、浙贝母、百部等)治疗风热型咳嗽35例，总有效率100％(陕西中医学院学报，1995，<4>：12)。冼基岩以桑白皮汤加减治疗外感咳嗽56例，总有效率96．43％(新疆中医药，1995，(2)：17)。李树康以金银咳止汤(含金荞麦、银花、生石膏、鲜芦根、黄芩、地骨皮、前胡、枇杷叶、知母、薄荷、杏仁、炙麻黄、碧玉散)加减治疗外感咳嗽220例，治愈212例，总有效率100％(浙江中医学院学报，1996，<2)：15)。

徐立然以蝉蜕止咳冲剂治疗急性支气管炎64例，药用蝉蜕、百部、荆芥、地龙、甘草等，总有效率91．31％．在咳嗽、体温、胸闷、口渴、咽痛、白细胞计数等方面均有显著改善(中医研究，1995，(2)：26)。范小芬以清肺汤(鱼腥草、野荞麦根、山海螺、桔梗、杏仁、桃仁、生甘草、前胡、浙贝母、百部、鲜芦根)治疗支气管炎62例，总有效率为95．6％(浙江中医学院学报，1996，(1>：10)。倪正忠以蝉蝶止嗽汤治疗急性支气管炎70例，药用蝉蜕、紫菀、百部、白前、木蝴蝶、桔梗、甘草、佛耳草。风寒加麻黄、苏叶、前胡；风热加牛蒡子、薄荷、西青果、开金锁；风燥加桑叶、杏仁、凤凰衣、枇杷叶。结果治愈52例，好转12例，无效6例(辽宁中医杂志，1995，22<10)：462)。现代药理研究证实：辛温解表宣肺的麻黄、荆芥、紫苏、防风，辛凉解表的薄荷、牛蒡子、菊花、桑叶、柴胡，清热解毒的淡竹叶、黄芩、山栀、银花、连翘，止咳化痰的桔梗、百部、炙杷叶，养阴清热的麦冬，益气并调和诸药的甘草等，分别具有对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、白色念珠菌、甲型链球菌、乙型链球菌、卡他球菌、流感病毒、副流感病毒等与上呼吸道感染密切相关的细菌和病毒株的抑制作用；麻黄、紫苏、薄荷、牛蒡子、桑叶、柴胡、芦

根、山栀、杏仁、桔梗、炙枇杷叶、百部、半夏、浙贝母、陈皮等，分别具有缓解支气管平滑肌的痉挛，减少支气管分泌物，抑制咳嗽反射，促进痰液分泌和气管纤毛运动，刺激气管产生新的分泌物而使稠厚的痰易于排出等的祛痰、镇咳、止咳平喘的作用；防风、柴胡、淡竹叶、生石膏、山栀、黄芩、连翘、桔梗、甘草等，还分别具有解热或抗炎的作用；柴胡、石膏、芦根、银花、麦冬等，又分别具有兴奋网状内皮系统，促进白细胞对炎性细胞的吞噬能力，加强防御机能，或增强巨噬细胞的吞噬能力，促进巨噬细胞成熟等增强机体免疫功能的作用。中医辨证论治可以从根本上消除气管一支气管炎的病因和改善其病理变化，体现了西医辨病与中医辨证的有机结合。

二、内伤咳嗽的临床和实验研究

内伤咳嗽属“积年久咳”，以慢性支气管炎及某些慢性肺部疾病所致的咳嗽为多见。畅金剑以紫苏、杏仁、半夏、桑白皮、当归、黄芩、乌梅、五味子、米壳、炙甘草为基本方，随证加减，中西医结合治疗慢性迁延期支气管炎103例，总有效率为92·23％(实用中西医结合杂志，1994，<1)：9)。

肝火犯肺在临床上常见于多种慢性呼吸道疾病。杜昌华以《通俗伤寒论》桑丹泻白散加减治疗肝火犯肺证30例，基本方为桑叶、丹皮、枇杷叶、桑白皮、黛蛤散、钩藤、地骨皮、黄芩、当归、蝉蜕、生甘草等，5天为1个疗程，结果显效28例(中医年鉴，1988，98)。胡义保等分析了肝肺生理相关，概括了肝咳病理机制，提出肝咳治法：①疏肝理肺法，适用于木叩金鸣之咳，用柴胡疏肝散合二陈汤化裁；②清肝泻肺法．适用于木火刑金之咳，药用桔梗、青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、焦山栀、丹皮、白前、葶苈子，伴咳血，用柴胡梅连饮(柴胡汤、逍遥散各半)；⑧养肝保肺法，适用于肝阴不足，阴火侮金之咳，用一贯煎或滋水清肝饮加减(四川中医，1992，(7>：7～8)。张善凌用柴胡二陈汤(柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、枳壳、桔梗、紫菀、款冬花、党参、甘草)随症加减，治疗慢性支气管炎咳嗽70例，临床痊愈65例，好转5例(湖北中医杂志，1995，<6)：12)。汪新象提出郁火咳嗽，其病机为邪郁少阳，气机不畅，进而化火伤肺，肺气失宣，

治宜宣畅气机，解郁散火，方以小柴胡汤加减(柴胡、黄芩、半夏、五味子、生姜或于姜、杏仁、枳壳、细辛、甘草)，治郁火咳嗽50例，全部有效(中医杂志，1986，(4)：43)。刘明皓用小柴胡汤加减治疗38例咳嗽，治愈14例，显效15例，有效5例，无效4例(上海中医药杂志，1994，(1>：19)。 ，

对于迁延期慢性支气管炎，张伟主张以扶正祛邪法治疗，并拟扶正祛邪方(紫苏、橘皮、黄芩、枳壳、制半夏、杏仁、桔梗、炙麻黄、茯苓、黄芪、党参、淫羊霍、枸杞子)，治疗本病40例，总有效率为97．5％，治疗前后血浆IgG、淋巴细胞转化试验、Et、Ea等免疫指标均有显著改善(山东中医学院学报．1996，(1)：23)。吴秀珍等以变通阳和汤(熟地309，鹿角胶159，细辛39，白芥子、五味子、甘草各109，紫河车(吞)、炙麻黄、肉桂各59)，治疗老年性慢性支气管炎119例，总有效率为98．3％(四JII中医，1994，(10)：32)。张希宽以温脾化饮汤治疗慢性支气管炎58例，药用：党参、茯苓、紫菀、白术、半夏、干姜、麻黄、陈皮，痰热型去干姜加黄芩，对照组以复方新诺明治疗。结果两组总有效率分别为96．6％和84．o％(P：20)。邵长荣临床取温、清、润、燥等法分治咳嗽，并仿“病痰饮者，当以温药和之，，之意，制成温阳化饮糖浆(附子、姜竹茹、葶苈子、细辛、五加皮、茯苓、陈胡芦、白术、米仁根、黄荆子)，治后除咳痰、胸19、形寒等，有效率为70％～80％，且对痰液SIgA亦有调整作用(中医年鉴，1986，152)。

姜春华对迁延不愈的久咳，经常规治法治疗不效者，用截咳方：百部、天浆壳、南天竹子、马勃、诃子，水煎服，认为此方治咳和剧

咳颇有效验(中医年鉴，1986，150)。邹少华自拟蝉蜕散风汤治疗顽固性痒咳22例，本方含蝉蜕、荆芥、防风、僵蚕、桑叶、银花、桔梗、麻黄、甘草，随症加减，日1剂，水煎服。结果治愈20例，好转2例(湖南中医学院学报，1995，(3>：33)。

苏梅者等对慢性咳嗽病中医辨证与肺功能关系进行了观察研究。研究结果提示，慢性咳喘中医辨证属肺气未虚时，肺功能测定表现为50％肺活量最大呼气流速、25％肺活量最大呼气流速和最大呼气中段流速值降低；肺气已虚时，其肺功能障碍已由早期局限于小气道波及到大中气道，除上述3项值进一步下降外，补呼气量、最大呼气1秒量、最大呼气流速值也显著下降；肺脾两虚时，肺弹性明显减退，气道阻力明显增加，出现残气量、残气量／肺总量值增高，时间肺活量、肺活量、深吸气量明显下降；肺脾肾俱虚时，肺的弹性回缩力进一步下降，其肺功能测值除上述异常改变外，常有功能残气量增高。认为以上检测指标的异常改变可作为中医I临床辨证的一项客观指标(中医杂志，1990，(3>：46～48)．

附：陈宝贵辨治小儿咳喘验案

小儿脏腑娇嫩，形气未充，成而未全，全而未壮，易寒易热，易虚易实。肺居高位，又为娇脏，加之小儿之体，更易受邪，故外邪一来，肺先受之，致使肺气郁闭，宣降失常，发为咳嗽、咳喘等。小儿体禀纯阳，外邪入后，转化为热证、实证者多，救治不及，易化火生风，变生危症。

小儿咳嗽（咳喘）之因，有风寒引起者，有风热引起者，有痰湿动肺者，有痰热扰肺者，有阴虚肺热者，有食积生痰者。天津中医药大学附属武清中医院陈宝贵教授治疗此证，风寒者，以祛风散寒、止咳化痰为主，用杏苏散加减；风热者，以疏风清热、宣肺止咳为主，用桑菊饮加减；痰湿者，以燥湿健脾、化痰止咳为主，用二陈汤加二术、杏仁；痰热者，以清热肃肺、止咳化痰为主，用清宁散加减；肺阴虚者，以滋阴清热、止咳为主，用沙参麦冬汤加减；热极生风者，以清热解毒、息风止痉为主，用羚羊钩藤饮加减；痰热闭肺者，以清热涤痰、开肺定喘为主，用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。另，

对于急危重症者，应内外并用，中西合治，以免耽误病情。

案一 清肺肃胃法

赵某，男，8岁，1993年2月24日诊。

咳嗽，少痰，发热，体温38.8℃，不思食，苔黄，脉滑数。

证属：热蕴肺胃。

治以：清肺肃胃。

处方：蝉衣6克，薄荷3克，牛蒡子6克，杏仁6克，槟榔3克，金银花10克。水煎150毫升，温服，4小时1次。

1剂而咳轻热退，又服2剂而病愈。

按 咳嗽，少痰，发热为痰热蕴肺；不思食，苔厚腻为胃有湿热；脉滑为痰热之征象。从舌脉症分析可知，此证为热重于痰，属热重而痰轻，故治疗以清肺肃胃为主。上方中以蝉衣、薄荷、银花、牛蒡子皆辛凉之品，可清泻肺胃之热；杏仁降气止咳；槟榔消积下气，可助脾胃消化。辨证准确，患者共服3剂而愈。

案二 清肺降火、消食导滞法

邱某，女，5岁半，2004年4月3日诊。

咳嗽，头痛，腹胀，纳呆，舌红，苔薄黄，脉数。

证属：肺经郁热上扰，兼有食滞。

治以：清肺降火、消食导滞。

处方：杏仁6克，金银花10克，菊花6克，葶苈子5克，紫苏5克，槟榔6克，炒莱菔子6克。3剂，水煎150毫升分早中晚3次服，日1剂。药后病愈。

按 热邪扰肺，故见咳嗽。火性炎上，上扰头部，故见头痛。腹胀、纳呆为饮食积滞所致。舌红，苔薄黄，脉数为肺及脘腹有热之征象。依据舌脉症辨证为肺经郁热上扰，兼有食滞之证。故治疗以清肺降火，消食导滞为主。上方中以杏仁、葶苈子降气化痰止咳；银花、菊花辛凉之药，可清热降火，以止头痛；槟榔、炒莱菔子消食导滞；紫苏理气除胀。辩证准确，病本不重，故可3剂而愈。

案三 健脾化痰、止咳定喘法

刘某，男，2岁，2000年4月5日诊。

受凉之后咳嗽不止，经治未见好转，住院治疗，请会诊。现症：咳喘痰鸣夜甚，有时呕吐，大便溏，次数多，苔白，舌尖稍赤，脉滑。西医诊为肺炎。中医诊为：咳喘。

证属：痰蕴肺脾，肺失宣降。

治以：健脾化痰，止咳定喘。

处方：半夏3克，陈皮3克，茯苓5克，麻黄1克，杏仁3克，砂仁3克，苍术3克。2剂，水煎100毫升，分早中晚3次服，日1剂。

二诊（4月7日）：痰减，呕止，大便正常，仍有咳喘。上方加厚朴3克，又取2剂。

三诊（4月9日）：咳喘大减，又取2剂。

药后病愈。

按 寒邪入肺，肺气不得宣降，故见咳喘；脾虚生痰，痰蕴于肺，故见痰多；脾胃虚寒，升降失调，可见呕吐，便溏；舌尖稍赤为阳气尚足；苔白、脉滑为痰湿之象。依据舌脉症辨证为痰蕴肺脾，肺失宣降之证。故治疗以健脾化痰、止咳定喘为主。上方中以麻黄、杏仁宣降肺气；砂仁醒脾和胃；苍术、半夏、陈皮、茯苓健脾化痰，其中半夏又可降逆止呕。二诊时仍有咳喘，故加厚朴降肺胃之气。药对病证，疗效亦佳，患者仅服6剂而愈。又，上方可视为二陈汤、三拗汤的加减方。

案四 清热化痰、宣肺定喘、甘寒养阴法治

王某，男，5岁，2006年5月16日诊。

内科请会诊：主因“咳嗽10天，加重3天”来诊。现症：咳喘，少痰，发热，体温：39.1℃，口渴，舌红少津，脉滑数。肺部听诊有少量痰鸣音，面部轻度缺氧症状。查血常规示：白细胞12.06×109/L，中性粒细胞百分比：81.3%。胸片提示：右肺炎症。西医诊为小儿肺炎。中医诊为咳喘。

证属：痰热蕴肺，肺气郁闭，热邪伤阴。

治以：清热化痰，宣肺定喘，甘寒养阴。

处方：麻黄3克，杏仁6克，石膏12克，甘草3克，沙参5克，

麦冬5克，花粉5克，山药5克，浙贝5克，天竺黄5克，金银花10克。水煎150毫升，分早中晚3次服，2剂。

二诊（5月18日）：咳喘轻，发热减，体温：37.8℃。又取2剂。

三诊（5月20日）：无明显咳喘，不发热，舌转润，又取2剂。

药后病愈。

按 外邪入里化热，热蕴于肺，肺气郁闭，故见咳喘，少痰。邪热充斥内外，故见发热。热邪伤阴，故见舌红少津。脉滑数为痰热之征象。依据舌脉症辨证为痰热蕴肺，肺气郁闭，热邪伤阴之证。故以清热化痰、宣肺定喘、甘寒养阴法为主。方用麻杏石甘汤合沙参麦冬汤加减。上方中麻黄、杏仁一宣一降，止咳平喘，且麻黄量小仅取其宣肺的目的；石膏量稍大，可清泄肺热以生津；银花清热热毒有退热之功；沙参、麦冬、花粉甘寒以养阴；浙贝、天竺黄清热化痰；山药、甘草顾护胃气。证对药准，故一诊而病减，前后共服6剂而病愈。