咳嗽中医病机分析

2024年3月8日发(作者：屡试屡爽)

咳嗽中医病机分析

咳嗽

[概念]

咳嗽或称咳，《素问．咳论》专门论述咳嗽，并且提出有''五脏六腑皆令人咳，非独肺也''的说法。或称咳嗽，则往往与上气并称，如《素问．五脏生成篇》称''咳嗽上气''，《金匮要略》一书中，有时''咳嗽上气''连称，有时''痰饮咳嗽''连称。《金匮要略》、《汉代武威医简》又称''咳逆''、''咳逆上气''。可见汉代之前咳、咳嗽、咳逆同羲，并且咳嗽与上气(喘)、痰饮二者关系尤为密切，故往往连称。《诸病源候论》将咳嗽、上气、痰饮三者明确区分开来，各立专节论述，其中''咳嗽病诸侯．凡十五论''指出''咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。''若感于温热之邪者，另立''时气咳嗽候''、''温病咳嗽候''讨论。若为内伤所致者，则有''虚劳咳嗽候''。《素问病机气宜保命集》谓:''咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。''临床咳、嗽、咳嗽三者实无区分之必要，可统称之为咳嗽。咳嗽为肺部痰患的临床表现，若痰饮咳嗽则多为肺脾二脏病证，若咳嗽上气则多为肺肾二脏病证(上气与痰饮可参见气喘、咳痰倏的论述)。

[鉴别]

常见证候

风寒束表咳嗽:症见咳嗽，鼻塞流清涕，喉痒声重，痰稀色自，头痛发热，恶寒或恶风，骨节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

风热袭肺咳嗽:症见咳嗽不爽，痰黄或黄白而稠。口干，咽痛，头痛，鼻塞，身热恶风有汗，或微恶风寒，舌苔薄黄，脉浮数。

燥邪伤肺咳嗽:症见咳嗽，痰少黏稠难出，或痰中带血丝，或干咳无痰，咳甚则胸痛，鼻燥咽干，或咽喉痒痛，形寒身热，舌尖红、苔黄，脉浮数或细数。

暑湿咳嗽:症见咳嗽，痰多而稠。胸闷、身热，汗多不解，头胀，

口渴不多饮，心烦面赤，溲短而黄，舌苔薄黄质红，脉濡数。若暑多于湿，则咳声清高，身热面赤，心烦。舌红、脉数。

肺热咳嗽:症见咳而气喘，痰黄稠，甚或痰中带血、口鼻气热，口苦咽干，或觉咽痛，或胸痛胸闷，舌苔黄，脉弦数。

肺燥咳嗽:症见干咳无痰，咳引胸痛，声音嘶哑，鼻燥咽干、舌质红、苔薄而干，脉细略数。

痰湿咳嗽:症见咳嗽，痰多色白，痰出即咳止，伴胸脘胀闷，饮食减少;或有恶心呕吐，或见面肿。舌苔白腻，脉濡滑。

脾虚咳嗽:症见咳嗽，痰多色白易咳出，面白微肿，少气体倦，怕冷，脘部闷胀，食欲不振，口淡。舌苔薄白，脉细。

肺气虚咳嗽:症见咳嗽，气短，痰清稀薄。面色晃光，动则汗出，易感外邪，舌质淡嫩、苔薄白，脉虚无力。

肺阴虚咳嗽:症见久咳不止，痰少而黏，或痰中带血丝，形体消瘦，口燥咽干，或咳声嘶哑。若阴虚火旺者，可见潮热，盗汗，少气，胸部隐痛。舌质红少苔，脉细数。

肾阳虚咳嗽:症见咳嗽，痰清稀呈泡沫状，咳甚则遗溺，气短，劳累则加重。面白微肿，或肢体浮肿。苔白质淡，脉沉细。

肝火犯肺咳嗽:症见咳嗽气逆，痰出不爽，或如梅核，或如败絮难以咳出。咳时面红并引及胁痛。咽喉干燥，烦躁易怒。舌边尖红、苔薄黄而干，脉弦数。

鉴别分析

风寒束表咳嗽与风热袭肺咳嗽:二证皆由感受外邪所致，故均有表证可见。风寒咳嗽，因风寒之邪束表犯肺，肺气失宣可见咳嗽;肺气不利，津液失布故痰稀色白，鼻流清涕;风寒外束，腠理闭塞，则见头疼、发热，恶风寒等。风热袭肺咳嗽为风热邪气犯肺，肺失清肃，热灼津液，故咳而不爽，痰稠而黄，并口渴，咽痛;风热上扰清空，头部气血逆乱，则头痛;正邪交争，功能亢奋，故体温升高而见发热;邪气袭表，卫外功能失常则恶风;风热之邪主升发、疏泄，使腠理开泄而见汗出。此二证当以咳嗽的特点、痰的性状，及所兼的表证不同，为其鉴别要点。风寒束表咳嗽治以疏风散寒、宣肺止咳，方选杏苏散加减。风热

袭肺咳嗽治以疏风解热、宣肺止咳，方选桑菊饮加减。风寒束表咳嗽有表邪未解，里热已炽，形成表有寒、里有热之寒包火证，而见咳嗽喘促、口干苦、痰黄。甚者咳引胸痛，痰色暗红，喘甚于咳者，宜用解表清热之麻杏石甘汤加味。若表邪入里化热，转为肺热咳嗽，临证均当鉴别。《症因脉治．咳嗽》有以脉来区别伤寒咳嗽化热与否，如''伤寒咳嗽之脉，若见浮紧，里末郁热。若见浮洪，肺已郁热。紧而带数，以寒包热''。风热袭肺咳嗽亦见表解或未解而肺热已炽之变。

燥邪伤肺咳嗽与暑湿咳嗽:二证亦均感受外邢所致，故也可见表证。但其发病均有季节性。因感邪的性质不同，临床表现也异，此可与风寒束表，风热袭肺二型相鉴别。燥邪伤肺咳嗽(此指温燥而言。凉燥谓秋凉之气，致病后治从风寒束表咳嗽)。常见于气候干燥之秋季，或过食辛燥食物所致。燥热之邪，耗伤津液，肺失清润，气机不利，而见干咳无痰，或痰少黄黏，甚则胸痛;燥热之邪损伤肺络，则痰中带血丝;燥热伤津，可见鼻燥、咽干或痛、舌干少津;燥热之邪客于肌表，卫气不固而见形寒、身热等表证。暑湿嗽必在长夏暑令发病。暑湿犯肺，壅塞肺气而嗽;湿邪伤牌，脾失健运而生痰，故见痰多;因暑为阳邪，其性炎热，热重而痰黄黏;暑湿伤表，可见身体重着，汗多而身热不解，头胀，咽痛等表症;热伤津液而口渴，但湿蕴在里，故有时渴不多饮。燥邪伤肺咳嗽治以宣肺润燥止咳，方选桑杏汤加减。暑湿咳嗽治以清暑宣肺、化湿和脾，方选三物香薷饮合小半夏加茯苓汤。若咳声清高，无痰或痰少者，以伤于暑邪为主，湿邪较轻，治以清解暑热，方选清络饮加味。

肺热咳嗽与肺燥咳嗽:热为火之渐，火未有不燥者，故此二证咳嗽之病因，虽一为热邪，一为燥邪，但其症状有相似之处，故应注意鉴别。若肺为热邪所迫，肺气上逆，则咳多兼喘，胸闷或痛，并有肺热之表现(如痰稒而黄，口苦咽疼，口渴，便干，舌红苔黄，脉数等)。若燥邪伤肺，消灼津液，致使津液亏损、肺失滋养，气道干燥，则干咳无痰，鼻燥咽干，声音嘶哑，咳引胸疼等。肺热与肺燥咳嗽，均为咳引胸胁作痛，当据其兼证不同相鉴别。肺热咳嗽治以清肺化痰，方选泻白散加味。肺燥咳嗽治以清热润燥，生津止咳，方选清燥救肺汤加

减。

痰饮咳嗽与脾虚咳嗽:二证均有痰湿为患之证情，但其病因病机则有不同。痰饮咳嗽是痰湿壅盛，咳由痰致，故有痰出即咳止的特点。其为痰湿壅盛与脾失健运(饮食减少，胸脘胀闷，或呕恶浮)的综合表现。脾虚咳嗽，主要是脾气虚弱，运化无权，聚湿生痰，痰湿阻肺而咳嗽，故痰多色白易咳出，此症并兼有脾气虚弱的表现(少气，面白微肿，食少、便溏等)。痰饮咳嗽，治以健脾燥湿，化痰止咳，方选二陈汤合平胃散加减。脾虚咳嗽治以健脾益气，燥湿化痰，方选六君子汤加减。痰饮咳嗽，若痰湿蕴结化热，则见痰黄稠，苔黄腻，脉滑数等，此为痰热咳嗽，治以清热化痰，方选苇茎汤合小陷胸汤加减。若素有痰饮或水气内蓄，兼受寒邪，形成寒饮内停，或兼外邪未净之垓嗽，而见咯白色清稀痰，胸膈满闷，甚则呕逆形寒等。治以温肺化饮，方选小青龙汤加减。

腑气虚咳嗽与肺阴虚咳嗽:皆为虚证咳嗽。肺气虚咳嗽，多因素体阳气不足，肺气虚弱，或寒饮内停，损伤肺气，致肺的肃降功能失职，遂成咳嗽。而肺阴虚咳嗽，多因素体阴虚火旺，或痰热内阻，或热病之后肺阴耗伤，气失清肃而咳嗽。其辩证特点，肺气虚弱必有肺的功能减弱之表现，如声低弱，气短，面色晃白等;肺合皮毛，宣发无力，则卫外不固，故自汗长风，易患感冒等。肺阴虚咳嗽，则因肺失滋润，而肺气上逆，故干咳少痰，咳声嘶哑，口燥咽干;阴虚火旺，则兼见午后潮热，盗汗，五心烦热等，且易动阴血，肺络伤而咳痰带血丝。肺气虚咳嗽，治以补肺益气，方选补肺汤合玉屏风散;肺阴虚咳嗽，治以养阴止咳，方选沙蔘麦冬汤。若阴虚火旺，痰中带血丝者，宜养阴清热、润肺止咳，方选百合固金汤。

肾阳虚咳嗽:多因素体阳虚或年老体弱，咳久不止，病及于肾而致。肾主骨、藏精而纳气，肾阳虚则纳气无力，故多咳而兼喘，或常先喘而引起咳嗽，呼吸困难，甚则感觉气从脐下逆奔而上，劳累后则诸症加重;肾主水，肾阳虚则水湿上泛为痰，而痰有咸味。肾司二便，肾气不固，故咳甚则遗溺。治以温补肾阳，方选肾气丸加五味子、补骨脂等。若咳喘甚，痰多味咸者当补肾化痰，方选金水六君煎。

肝火犯肺咳嗽:本证多因郁怒伤肝，肝失疏泄，肝旺侮肺，肺气上逆而致。其症状特点为肝气郁结之表现(胸胁憋闷或涌，情志怫郁，烦躁易怒等)与肺气上逆之症状(咳嗽气逆或咳而喘迫等)，以及气郁痰结之表现(痰出不爽，或痰如梅核、败絮等)互贝。治以舒肝解郁、行气化痰，方选逍遥散合半夏厚朴汤加减。若郁而化火，口苦痰黄，舌红，脉弦而数，宜清肝泻火、润肺化痰，方选清金化痰汤合黛蛤散。

咳嗽一症，首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽。一般说来，外感咳嗽多有明显的致病原因，起病较急，病程较短，其特点为必兼表证，多属实证。内伤咳嗽常无明显诱因，起病缓慢，病程较长，特别是肺阴虚和肾阳虚咳嗽，多久而不愈，或反复发作，此以虚证为多。

咳嗽之辨证，要抓住咳与痰的特点，如咳嗽白天甚者常为热、为燥，夜间甚者多为肾虚、脾虚或痰湿。辨痰方面，痰清稀者属湿，粘稠者属热属燥;痰色白属风.寒.湿，色黄属热;痰多者属痰湿、脾肾虚，痰少者多为风寒束表或阴虚等。燥咳痰少难出，甚至无痰。

[文献别录]

《丹溪心法．咳嗽》:''上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火;午后嗽多者，属阴虚，必用四物汤加炒柏、知母降火;黄昏嗽者是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之;五更嗽多者，此胃中有食积，至此时，火气流入肺，以知母、地骨皮降肺火''。

《景岳全书．咳嗽》:''咳嗽，凡遇秋冬即发者，此寒包热也。但解其寒，其热自散、宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方，察其虚实壮老随宜用之，如果内热甚者，不妨佐以黄芩、知母之类。''

《杂病源流犀烛．咳嗽哮喘源流》:''有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺、肺主声，故声先而痰后。有痰无声曰嗽，非无声，痰随嗽出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止''。