针药结合,内外同治,增效减毒——访南京中医药大学针药结合教育部重点实

2024年3月5日发(作者：创业交流)

针药结合，内外同治，增效减毒——访南京中医药大学针药结合教育部重点实验室主任徐斌教授徐斌，南京中医药大学针药结合教育部重点实验室主任，兼任中国针灸学会针灸临床分会主任委员。全国百名杰出青年中医，江苏省中医药领才，国家中医药局十一五重点学科针灸学科带头人，江苏省高校青蓝工程科技创新团队——针药结合团队负责人。先后主持973课题1项，主要参加2项，主持国家自然科学基金项目4项，主要参与者（第2）2项。发表论文论著321篇，2项成果获省部级二等奖。主编十二五、十三五、十四五行业规划教材《实验针灸学》，主编十三五研究生教材《针灸医学导论》。记者：徐教授，针灸和中药方剂是中医治疗疾病的常用手段，针药结合，自古有之，扁鹊、张仲景、华佗等都是针药结合的名医圣手，您作为南京中医药大学针药结合教育部重点实验室主任，研究针药结合多年，请问针和药的理法有何异同？徐教授：谢谢《世界中医药》杂志对本领域的关注。关于针和药的理法有何异同问题，我想从3个方面分析。首先，一般认为在治疗方法上，针灸与药物在使用方法和干预途径方面存在明显的不同，即针灸通过刺激体表腧穴治疗病症，中药方剂通过内服进入体内治疗病症。我认为这里需要注意，从体表干预不仅只治疗体表病症也可以治疗内部病症，从内部治疗也不仅只治疗脏腑病症也可以治疗体表病症，不能片面地理解。人们经常将《黄帝内经》中“毒药治其内，针石治其外”的经典论述，理解为针灸只治疗躯体病、药物只治疗脏腑病，这在《黄帝内经》时代可能是正确的，但从后世的发展分析，我们认为更应该理解为“针灸从外治病、药物从内治病”；近现代的典型代表可见承淡安先生的《伤寒论新注》（附针灸治疗法），该书在伤寒各适用针灸治疗的条目下均加入了针灸治疗方案，即“方能治者针亦能治”；另一部是杨长森的《针灸中药临床学》，将高等医学院校试用教材《针灸治疗学》的疾病治疗中增加了方剂，即“针能治者药亦能治”，构建了“理、法、方、穴、药”的知识体系。其次，一般认为在理论上，指导针灸治疗病症的主要是经络腧穴理论，指导中药治疗病症的主要是脏腑和药性理论。然而，经络脏腑本是一体的，腧穴通过经络联系于脏腑（有一种常见的错误理解，经络就是一条线，而忽略了脏腑本身就是经脉的一部分），目前，一些学者片面强调“经络辨证”中“辨别躯体疾病部位”特性，而忽视其“辨别脏腑”的内涵，使“经络辨证”成为针灸专有的方法，这是要不得的。药物通过“归经”又与经络产生了联系，从而应用经络理论指导临床用药。这里面有很多值得讨论的问题。其实，我更想指出的是：针、药在治疗理论范式上最大的不同，可能是中药以“辨证论治”为主，针灸以“辨症论治”为主。承淡安在用针灸注解《伤寒论》是特别指出“方有‘桂枝汤’‘麻黄汤’等，而针灸法不能以某某几个穴代‘桂枝汤’，或某某几个穴代‘麻黄汤’。‘针’与‘灸’之取穴，概以症状为定则，若某穴代某药，则根本不可能也”，即针灸是“辨症论治”，强调了针药治疗理论的差异。综上，针灸与药物在治疗方法上是不同的，在理论上，均基于中医学基本理论但又因治疗方法的差异发展出各有特色的理论，因为不同，才有了“针药相须”“针药结合”的经典概念。第三，一般认为针药结合的学术思想古已有之，但我们认为针药结合同时治疗（即现代意义上的针药结合）可能并不是古代医疗的主要治疗策略。《黄帝内经》时代实际上是“针药分治”为主的，代表性观点有“杂合以治，各得其所宜（《素问·异法方宜论》）”“今世治病，毒药治其内，针石治其外”（《素问·移精变气论》）”等，强调的是针灸与药物各有其适应症，而不是针灸结合同时治疗；更有甚者，《史记·秦始皇本纪》载“秦法，不可兼方，不验，辄死”——即医生治疗疾徐斌教授

病时不可以兼用两种方法，如果使用不当，会受到法律的严惩。我们对《黄帝内经》全文进行了检索，真正的针药同时治疗疾病的论述只有6条。1）“调食和药，治在下俞”（《素问·经脉别论》）；2）“可灸可药”（《素问·玉机真藏论》）；3）“数刺其俞而药之”（《素问·骨空论》）；4）“饮闭药，方刺之时徒饮之”（《灵枢·四时气》），5）“代则取血络且饮药；……紧则灸刺且饮药”（《灵枢·禁服》）；6）“先饮利药，……，刺足内踝之下，然骨之前，血脉出血”（《素问·缪刺论》）。《伤寒论》中的针药结合思想也常被当代强调，但《伤寒论》中针/灸与药结合相关的条文仅有6条，6条中有4条是应用药物解决针灸疗法（烧针为主）出现的不良反应的（第11、112、118、231条），仅2条（第24、304条）符合现代意义的针药结合，《伤寒论》涉及的有名腧穴也仅8个（期门、巨阙、风池、风府、大椎第一间、肺俞、肝俞、关元）。由此可见，至少在汉代及以前针药结合同时治疗可能并非重要的治疗方案，但其确立的“针药结合思想”对后世的影响是重要的：针灸、药物各有其适应症，临床医生要根据具体疾病的特点，分别采用针灸、药物进行治疗；如，明代杨继洲认为“疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及，在腠理，非熨焫不能以达”（《针灸大成》）；清代徐灵胎认为“凡属形体之疾，当外治，不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半耳”（《续名医类案》）。记者：徐教授，请问在临证过程中应如何运用针药结合？要注意哪些问题？徐教授：我认为基本思路应该是“针能治的针治、药能治的药治，针灸、药物单独治疗效果不好或不良反应明显时进行针药结合治疗”。我在本专栏的综述“针药结合的科学基础及基本原则”中提出了四项原则：即增效原则、协同原则、量效原则、时空原则，可供借鉴，在此不展开讨论。需要注意的第一点是不能随意结合。尽管在我们的常识中针灸是没有不良反应的，但疼痛相关的研究表明，一些药物与针灸结合不会增效，一些药甚至可能降低针灸的效应，所以针药结合时，不仅要明确针灸治疗的机制还需要明确药物作用的机制，不能随意结合；中药与针灸结合是否有这样的特点？还需要在临床实践中注意观察。需要注意的第二点是要注意针药结合的治疗时机。目前的研究表明先针后药（古代经验的总结）、或针灸预处理有更好的疗效（麻醉临床和动物实验证据）。然而，提前多长时间针灸还没有更明确的界定（针药复合麻醉时，手术前半小时电针效应最好），这需要根据药物的体内过程、药物总的服用周期、针灸治疗是否能够及时实行等进一步探索。记者：徐教授，请问相对于单纯使用针灸和药物治疗，针药结合有哪些优势？。一是增效，这既是针药结合的最终目标也是其最大的徐教授：我将针药结合的优势归纳为“增效减毒、节约资源”优势。与药物“借外力于自固”的特性不同，针灸主要是通过诱导机体自身调节机制实现疾病愈合的，这也是“针灸”“治本”特性的体现。尽可能调动体内、外积极因素促进机体愈合——增效，已经有很多论述，不再展开。二是解毒，这是针灸被主流西医重视的最主要原因。2017年《自然》讨论针刺减轻化疗药所致疼痛的焦点新闻中，有专家甚至提出“将针灸纳入主流医疗保健，而不是将其交给独立的、或许不受监管的针灸医生，可以将把权力交给不科学的从业者的风险降到最低。这就是为什么我们（主流的西医）需要引入针刺”。西医临床多数药物均具有一定的不良反应，而用药物去解决这些

不利效应的时候，又会因药物相互作用有许多禁忌，因此用不会产生化学性质的不良反应的针灸解决这些不利效应，就有可能成为一种必然的选择；美国癌症研究会已经在着手进行针药结合减少化疗药不良反应的相关临床路径的研制，以指导针灸在癌症连续干预过程中与常规治疗的整合。三是节约资源。这里的节约资源有3个方面的含义，1）针药结合治疗后，患者具体疾病的直接治疗成本会减少，中国台湾一项为期10年的队列研究表明，在接受针灸治疗的偏头痛患者中，急诊和住院治疗的医疗支出显著低于未经针灸治疗的患者，认为对于卫生政策制定者而言，鼓励针灸和西药相结合治疗偏头痛患者具有成本效益；2）社会整体的药物治疗成本的减少，可以减少药物研究、生产相关的资源及环境成本（药物对生态的影响）；3）节约患者机体因长期或大量药物治疗导致的体内“自稳态”资源过渡消耗，药物治疗常常会“杀敌一百自伤五十”，针药结合减少药物的单次用量或总用量，对于机体自稳态的恢复是极为有利的。记者：徐教授，针药结合的协同作用主要体现在哪些方面？有哪些优势病种？徐教授：针药结合的协同作用不外乎4个方面。1）针灸促进药物有效成份的吸收，针刺可以提高消化道吸收率不高的药物有效成份的吸收，如针刺足三里可促进口服丹参时消化道对丹参酮ⅡA的吸收，提高血药浓度；2）促进药物的靶向性，如针刺可能加强肺部功能，增加紫杉醇在肺中的分布，针刺“肺俞”比针刺“灵台”更能影响紫杉醇在肺脏的分布；3）针刺调节非药物靶点，对主要脏器发挥保护作用，如针药复合麻醉中，针刺可以对心脏、脑、肺、肝、肾、胃肠等重要脏器发挥一定程度的保护作用，这些保护作用，对于手术的顺利完成、术后快速恢复均具有重要意义；4）减少药物的不良反应，促进药物有利作用的发挥、抑制不利作用的出现，使小剂量的药物发挥较大的作用或使药物使用周期延长。至于“优势病种”，我认为目前还是提“优势症状”为好。因为目前较严格的临床证据表明针药结合主要还是解决一些症状，而不是整个疾病，比如说针药结合对癌症或化疗的一些症状有优势，但不能说针药结合治疗癌症具有优势，因为没有证据说明针灸对癌症本身有确切的疗效。国内有很多针药结合提高疗效的报道，几乎都是阳性结果，但多数因为研究设计及实施问题，证据等级不高。较严格的证据还是来自针药结合干预癌症及化疗不良反应的研究，已经证据表明针药结合对成人癌症患者的疼痛、疲劳、潮热、口干、恶心呕吐等症状有效，对小儿肿瘤的疼痛、疲劳、失眠、焦虑等症状有效。此外，有证据表明针刺联合药物治疗帕金森病可以显著提高总有效率，也有研究认为针灸与标准药物联合治疗或单独针刺可能比单用标准药物治疗糖尿病性视网膜病变更有效。有一个现象不知道大家关注了没有，当代发表的很多针灸临床研究论文，题目是“针灸治疗XXX病的临床研究”，但细看其临床样本描述，往往可以发现患者都是在“基础治疗”的基础上加上针灸干预的，而“基础治疗”往往是药物治疗，这些资料算针灸的疗效呢还是针药结合的疗效呢？另外，医院针灸科的多数病人往往也是在多种药物治疗效果不理想的情况下到针灸科进行

治疗。从这些现象，我们是否可以推测“针药结合”的另一个特征——药物治疗效果不理想的情况下，加上针灸可能也能获得一些疗效。有兴趣的研究者可在这个方面进行一些整理研究，或许能有意外发现，例如，针灸治疗卒中的报告中，有多少中针灸的疗效？有多少是药物的疗效？有多少是针药结合的疗效？记者：徐教授，请问如何运用现代科学技术对针药结合的相关机制和疗效进行研究？前景如何？徐教授：本实验室成立于1994年，名称是江苏省针灸学重点实验室，2008年，根据针灸临床应用实际情况，选择将“针药结合增效减毒的临床规律及科学基础”作为实验室的主攻方向，成立“针药结合省部共建教育部重点实验室”，2016年成为“针药结合教育部重点实验室”。根据实验室这些年的研究情况，我认为有3个方面是针药结合临床与机制研究需要重点考虑的。1）针对药物作用的特定环节或现象开展研究。我们选择的第一个疾病是“抑郁症”，SSRIs类抗抑郁药物治疗本病时一般需两周以后才能起效，我们通过临床研究发现，针刺结合氟西汀可以在一周内起效，即“针药结合快速起效”，并进一步探讨了这一现象的机制，观察到这一现象与电针调节中枢β-内啡肽相关，成果获得省级科技成果奖。2）选择针灸治疗有效的“症状”解决药物不良反应的相同“症状”。罗格列酮作为胰岛素增敏剂在治疗2型糖尿病时会产生体重增加这一不良反应，针灸减肥是我们的一个长期研究方向，那么，针刺能否减少药物引进的体重增加？我们的研究发现针刺可有效降低2型糖尿病模型大鼠服用罗格列酮所致的体重增加，其机制可能是通过直接调节中枢摄食相关的PPARγ和瘦素-Stat3信号通路，这是我们教育部科技进步奖的主要成果之一。3）研究电针与药物作用机制的差异，为发挥针药结合协同作用提供依据和线索。我们的研究表明，电针可以通过产生内源性阿片肽、调节μ阿片受体基因（OPRM1）表达来参与镇痛；镇痛中药有效成份多甲氧基黄酮（提取于柑橘属的药材）可作为一类μ阿片类制剂发挥镇痛效应，此过程依赖ERK1/2通路和c-Fos来实现胞外信号向胞内以至于核内的传导，但对OPRM1并无影响。研究者认为，这一结论提示了电针和中药镇痛机制的异同，为运用电针解决μ阿片类药物镇痛的不良反应提供了新的靶点。这是我们的一些具体研究中的体会，肯定不能代表整个领域的研究思路。至于这一领域的前景，我认为是良好的。主要有3个方面的理由，一是针灸没有明显不良反应的“绿色疗法”特征正在被社会重视，但单独应用针灸对重大疾病并没有优势，针药结合则可以体现优势；二是医疗观念正在从“临床治愈”向“健康维护”转变，针灸解决部分“症状”和提高生存质量的优势正在被临床重视；三是国家强调“全科医学”的发展，在中国，针灸是全科医学的主要内容之一，在全科医疗中，具有成本效益优势的针药结合必然受到重视。