钱乙《小儿药证直诀》五脏证治初探

2024年3月4日发(作者：死机英文)

中医药通报２０１０年２月第９卷第１期　五脏证治初探　●廖荣臻　摘要钱乙的辨证纲领，以五脏为辨证基础，以证候为依据，辨别其虚实寒热以作为论治的准则。　其中用“风、惊、困、喘、虚”来归纳肝、心、脾、肺、肾五脏的主要症候特点，用虚实寒热来判断脏腑的病理　变化，用五行来阐述五脏之间及五脏与气候时令之间的相互关系，立五脏补泻诸方作为治疗的基础方　剂。并且其临证时极为重视五脏之间的相互影响，顺应四时的变化。　关键词五脏证治《小儿药证直诀》钱乙　若心热之气上行则咬牙舌为心之　苗，热则舌破成疮，又为重舌木舌，　故钱氏指出，心主惊，若发热　钱乙，字仲阳（公元１０３２年～　１１１３年），郓州（今山东东平县）　人，享年８１岁，行医５０余年，曾官　ｌ　五脏证治　钱乙的辨证纲领，以五脏为辨　舌长出不收之病。　至太医院丞，是当时最享盛名的儿　证基础，以证候为依据，辨别其虚　科医生¨ｊ。他学识渊博，造诣精　实寒热以作为论治的准则。其中　渴饮抽搐时火气有余之实证，治宜　湛，经验丰富，善于变通古法，化裁　用“风、惊、困、喘、虚”来归纳肝、　清心泄火，以抑上升之气火，可用　古方，并自创许多新方。如闻名于　心、脾、肺、肾五脏的主要症候特　泻心汤；若口中气温，心胸部热，避　世的六味地黄丸、泻白散、导赤散、　点，用虚实寒热来判断脏腑的病理　热就冷，俯卧，咬牙，是心火有余而　用五行来阐述五脏之间及五　心阴不足之实中挟虚证，宜清养心　异功散、七味白术散等，至今仍为　变化，临床医生所喜用。　脏与气候时令之间的相互关系，立　阴、利水导热，可用导赤散；若见目　上古虽有《内经》的脏腑辨证　五脏补泻诸方作为治疗的基础方　淡红等阴虚血热又挟外邪者，可用　和《伤寒论》的六经辨证，但对小儿　剂。　疾病辨证尚无完整理论。钱氏继　１．１心主惊生犀散；若面黄颊赤，身壮热，心神　心主神明。４，３Ｌ初　恍惚者，可用安神丸清热泄火，重　承前人脏腑辨证的理论，结合小儿　生，见闻易动，故神怯而易生惊。　坠镇怯，以泄其邪而补其脏　。　若面色红润，　１．２肝主风肝为风木之脏，开窍　生理病理特点，再根据其临床经　心主血脉，其华在面，验，摸索出了小儿疾病辨证的内在　脉来数，是心气有余之象，其儿易　于目，故肝病常以目侯之。如肝有　规律，创立了以五脏为纲，五腑、五　养；若面色昏黯，脉来沉细者，此为　风则目连眨，肝有热则目直视，肝　官、五志为目的五脏辨证系统，从　不足，其儿多易病而难喂养。心恶　疳则白膜遮晴。肝主筋，肝病则筋　虚实角度订立补泻诸方，为后世临　热，与风相搏则发搐。心属火，火　急、项强、抽搐；肝主怒，肝病则性　床儿科诊疗提供了提纲挈领的方　盛则津液干而病渴。心藏神，热则　急大叫哭；肝藏魂，肝热则手寻衣　法论。后人曾誉钱乙为“儿科之　神乱而卧不安。心气热则胸中亦　领，胡乱捻物。　父”，其方有“回生之力”，其书是　热，欲言不能而又畏冷之意，故合　故钱氏指出，肝主风，若目直　“幼科鼻祖”。现将其五脏辨证系　面而卧。心气实则气上下行涩而　视，大叫苦闹，呵欠，忽然闷绝，颈　统理论介绍于下。　不畅，合面卧则气不通，故喜仰卧。　项强急，是肝经有余之实证，可用　・作者单位广州中医药大学第三临床医学院（５１０４ｏ５）　３６　Ｔｒａｄｉｕｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｃ￣ｅｉｎｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　大青蒿发散之，或大黄丸微下之；　若已见抽搐，脉洪实者，可用泄青　

中医药通报・理论探讨　丸泄肝定搐　。由于肝主人体生　不论从皮毛而人，或从口鼻而受，　于肺，这就是本虚标实的寒水之　发之气，／ｂＪＬ初生，如草木方萌，生　均先及与肺。肺受风则喷嚏、鼻流　气过盛的实证。　长旺盛，钱氏确无补肝之方，故《丹　清涕；受寒则鼻塞、呼吸不利；受热　溪心法・小儿》有“肝只是有余”　则鼻干，或为衄血；肺受寒热，或咳　之说。若见肝虚气郁则也可见呵　或喘。肺疳则鼻下赤烂。肺虚则　２　五脏相关　人体是一个有机的整体，各脏　欠，肝虚胃弱，亦可致咬牙，此时可　皮干毛焦，若久病喘咳，喘不止而　腑的关系既相互协同又相互制约　用补肾滋肝、壮水荣木之法，钱氏　面肿。肺属金，其体燥病则渴不　的。每一脏腑的病理变化，都与其　每用地黄丸。　１．３脾主困脾属土，性恶湿，湿　止，好饮水，称谓隔消。　他脏腑相关。钱氏《直诀》虽然强　故钱氏指出，肺主喘，若感受　调了五脏分证，但又极为重视五脏　困则倦怠多卧，湿伤为肿为黄，为　吐泻不止。脾虚则肝木乘之，故腹　中痛；脾疳则肚大筋青，或成慢惊　风。脾开窍于口，脾有风则口歪唇　动；热则口臭唇疮；寒则口角流涎；　气不和则口频撮。脾主舌本，热则　弄舌。脾主味，脾虚则不能食，伤　于食则成积，积久则成癖。脾主输　布津液，脾热则口干饮水；虚则津　液不生成疳。　故钱氏指出，脾主困，脾病常　见多寐少纳，大便泄泻等证。若倦　怠多卧，身热饮水，是脾被湿热所　困之实证，可用泻黄散清泻脾经之　实热。若吐泻不止，久成慢惊，是　脾气虚弱之证，可用益黄散理气健　脾，化湿涩肠。脾阳虚者可用调中　丸、温中丸补虚温中；脾气虚者可　用异功散补气理滞；脾虚气陷，口　渴便泻者可用白术散益气生津，升　阳止泻；胃阴伤而气逆呕吐者，可　用藿香散养胃阴，止胃逆　Ｊ。由于　“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服　寒则生冷”，所以钱氏创立了许多　调治脾胃寒热的方剂，不但注重保　存／ｂＪＬ之胃汁，而且防止损伤小儿　之脾阳，权衡轻重，明察秋毫，对症　下药，切中病机，使患儿即不伤于　病，又不伤于药。　１．４肺主喘肺居隔上，为肺腑　之华盖，开窍于鼻，主呼吸而为气　海，主皮毛而为外卫，其经还循胃　口，下络大肠。小儿脏腑娇嫩，腠　理不密，门户松疏，六淫疫疠之邪　外邪，或肺热内盛，则见胸闷气促　之间的相互影响。金、木、水、火、　而喘、口渴（或不渴），这是肺实证，　土相生相克，不可分离。人体各脏　治当散邪清肺。若短气喘息，吸少　共同构成整体，相互协调影响，维　呼多，这是肺经虚证，治当补气益　持人体的正常生理活动。如对抽　肺。泻白散泻肺清热，治壮热饮水　搐一症，若“目连札不搐，得心热则　喘闷而无表证之肺实证；甘桔汤开　搐；治肝泄青丸，治心导赤散主　泄肺热，治／ｂＪＬ用手掐眉目鼻面之　之。”　抽搐若单由肝风尚不致为　肺热证，二方均用于肺经热证，但　搐，得心热后，热盛而发搐，因此治　一从里泄，一从外散，有对峙之意。　疗也应清泻心肝之热。又如“假令　阿胶散滋阴宣肺气，治久咳咽干，　肺虚而痰实，此可下，先当益脾后　痰少不豁之肺气虚证。　方泄肺”ｌ２ｊ。可见在治疗虚中夹实　１．５肾主虚肾属水，为人身真精　之证时，可先补其中气后泄其痰　元气之所在，其脉在尺。／ｂＪＬ幼稚　实，从而达到邪去而正不伤，正强　肾中精血未充实而无欲念，故主　而邪能祛的目的。　虚。肾气不足则骨重不支，欲下坠　缩身，目畏明，目中白晴多，面色咣　３　顺应四时　白，囟门迟合。肾主骨，肾虚者，骨　早在周秦时期，人们就发现顺　髓不满，儿必畏寒，多为五软五迟　应四时季节气候变化，对人类健康　之病。肾之液为血，其华在发，肾　和疾病有着重要影响。《黄帝内经　虚则发稀不黑。肾开窍于耳，肾虚　・素问・宝命全形论》说：“人以天　则耳薄，热则耳中出浓。肾又开窍　地之气生，四时之法成。”就强调了　于二阴，肾热则大小便不通，肾冷　人与自然界阴阳四时气候变化息　则小便下如米泔。　息相关，人与自然界四时气候变化　故钱氏指出：肾主虚，无实　是一个动态的整体。钱乙的五脏　证，。肾虚常见两目无神，畏光，面　论治，同样注意到四时气候对／］，ＪＬ　色咣白，骨弱，行迟齿迟，囟门迟　疾病的影响。他认为，一日分四　合，头大额方，病后失音等证，宜　时，早晨肝旺，日午心旺，日晚肺　地黄丸补益肾阴。疮疹黑陷是肾　旺，夜间肾旺；一年分五脏，肝病见　虚而邪气实，即本虚标实，亦可用　于秋令，肺病见于春令，心病见于　地黄丸补肾中之真水　Ｊ。钱氏强　冬令，肾病见于夏令，脾病见于四　调肾阴虚的一面，但未曾忽略肾　旁等，从而有针对性进行治疗　Ｊ。　阳虚的一面，如他在“肿病”中指　书中对吐泻一证，注意到季节时令　出肿病的病机是肾阳虚而水气泛　对小儿脏腑的影响，而施治也有所　滥，反悔脾土，克制心火，并上凌　不同。　（下转第６２页）　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ＣＤｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　３７　

中医药通报２０１０年２月第９卷第１期　荧光强度×面积的比值，得出ｂｃｌ—ｘｌ、ｐ５３　ｍＲＮＡ的　常与多种病理生理过程相关，如肿瘤的发生发展、动　相对表达量。　脉粥样硬化、自身免疫疾病等。ｂｅｌ基因家族是重要　采用ＳＰＳＳ　１１．５统计分析软件处　的凋亡调控基因，包括抑凋亡基因ｂｃｌ一２、ｂｃｌ—ｘｌ和　１．５统计学分析理。数据以均数（　４－Ｓ）表示，进行ｔ检验。以Ｐ＜０．　促凋亡基因如ｂａｘ、ｂａｋ、ｂｃｌ—ＸＳ等　Ｊ。ｂｅｌ—ｘｌ过表达　０５为差别有统计学意义。　２　结果　与肿瘤发生有密切关系，并能抑制化疗等引起的凋　亡，而下调其表达则能促进凋亡发生　Ｊ。ｐ５３基因为　抑癌基因，存在于正常细胞核中，对细胞损伤分化有　２．１　荧光显微镜检测细胞凋亡情况荧光显微镜观　抑制作用，具有促进细胞凋亡的作用　Ｊ。ｐ５３编码多　　察不同浓度白毛藤作用４８ｈ后，可见蓝色深染的凋亡　功能的抑癌蛋白ｐ５３，主要功能是在检测基因组损伤、细胞，并可见细胞核碎裂，细胞体积缩小。２ｍｇ／ｍｌ白　启动修复损伤基因组从而维持基因组稳定，在抑制或　诱导基因组损伤的细胞凋亡等方面起　毛藤组细胞凋亡率为８．９９％；４ｒａｇ／ｍｌ白毛藤组细胞　阻止细胞转化、凋亡率为９．８７％；８ｍｇ／ｍｌ自毛藤组细胞凋亡率为　到决定性作用，从而抑制肿瘤的发生、去除衰老细胞　６　Ｊ。　１２．０７％；１６ｍｇ／ｍｌ白毛藤组细胞凋亡率为１４．９７％；　等＿对照组细胞凋亡率为２．０６％。实验组与对照组比较　有显著性差异（Ｐ＜０．０１）。　本研究结果显示：①白毛藤具有促进肺癌Ａ５４９　细胞凋亡作用，且浓度越大，作用越明显。②白毛藤　２．２各组Ｂｃｌ—ｘｌ和ｐ５３基因表达情况　与对照组　可明显上调肺癌Ａ５４９细胞ｐ５３基因ｍＲＮＡ表达，降　相比，不同浓度白毛藤作用４８ｈ后，肿瘤细胞中原癌　低ｂｃｌ—ｘｌ基因ｍＲＮＡ表达。结果提示，白毛藤诱导　　基因ｂｃｌ—ｘｌ基因表达逐渐降低，抑癌基因ｐ５３基因　肺癌Ａ５４９细胞凋亡的分子机制可能与调控Ｂｃｌ—ｘｌ表达逐渐增加，以１６ｍｇ／ｍｌ组最明显，见图１、２。　和ｐ５３基因表达有关。　图１各组细胞ｂｃｌ—ｘｌ基因表达　Ｍ　Ａ　Ｂ　Ｃ　Ｄ　Ｅ　１ｏｏｏｂｐ—　５００ｂｐ——　——　－～３　．　［２］施文荣，刘艳．白英对人急性早幼粒白血病ＨＬ６０细胞生长的影响　［Ｊ］．福建中医学院学报，２００２，１２（１）：３６—３８．　ａｃｔｉｏｎ　８３８ｂｐ　［３］Ｎｉｅｈｏｌｓｏｎ　ＤＷ，Ｔｈｏｍｂｅｒｒｙ　ＮＡ．Ａｐｏｐｔｏｓｉｓ：Ｌｉｆｅ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ　［Ｊ］．Ｓｃｉｅｎｃｅ，２００３，２９９：２１４—２１５．　［４］Ｐｅｎａ　ＪＣ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＣＢ，Ｒｅｃａｎｔ　Ｗ，ｅｌ：ａ１．Ｂｃｌ—ｘｌ　ａｎｄ　ｂｃｌ一２　ｅｘｐｒｅｓ—　ｓｉｏｎ　ｉｎ　ｓｑｕａｍｏｕｓ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆｔｈｅ　ｈｅａｄ　ａｎｄ　ｎｅｃｋ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９９９，　８５：１６４—１７０．　＿ｐ５３　５３１ｂｐ　图２各组细胞ｐ５３基因表达　Ｍ．ＤＮＡ　Ｍａｒｋｅｒ　ＤＬ２０００；Ａ．正常对照组：Ｂ．白毛藤２ｍｇ／ｍｌ；　Ｃ．白毛藤４ｍｇ／ｍｌ；Ｄ．白毛藤８ｍｇ／ｍｌ；Ｅ．白毛藤１６ｍｇ／ｍｌ　［５］Ｔｏｒｄａｎ　Ｊ，Ｇａｌｍｄｏ　ＭＦ，Ｐｉｅｈｎ　Ｊ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｐ５３　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｅｓ印・　ｏｐｔｏｓｉｓ　ｉｎ　ｈｉｐｐｏｃａｍｐａｌ　Ｐｙｒａｍｉｄａｌ　ｎｅｕｒｏｎ　ｃｕｌｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，１９９７，　１７：１３９７—１４０５．　３　讨论　细胞凋亡又称为程序性细胞死亡（Ｐｒｏｇｒａｍｅｄ　ｃｅｌｌ　［６］Ｒｉｌｅｙ　Ｔ，Ｓｏｎｔａｇ　Ｅ，Ｃｈｅｎ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｐ５３一ｒｅｇｕｌａｔｅｄ　ｇｅｎｅｓ［Ｊ］．Ｎａｔ　Ｒｅｖ　Ｍｏｌ　Ｃｅｌｌ　Ｂｉｏｌ，２００８，９（５）：４０２—　４１２　ｄｅａｔｈ，ＰＣＤ），是在精密调节下的细胞主动死亡过程，　在个体发育生长过程中起重要作用。细胞凋亡的异　“ｒ０ＩＩ¨“ＩＩｈ＿　－．￣１１１１｜＿一。ＩＩ　ｐｉＩ．“ＩＩｈｌ－－＿＿¨ｉｉ＋．￣ｑｌｌ　ｌｌ……－　１。．…　ｌ一－ｌ……“ＩＩＩＩｌ－－＿＿¨…一　’Ｉ＿ＩＩｈ¨－＿＿¨Ｉ．“Ｉ・ＩＩＩ¨－　…　“ＩＩｈｌ－・“｜ｌ　Ｉ¨“ｎｈｌ¨　‘　ｉｉ０ｏｎ　ｉｌ…　（上接第３７页）　综上所述，钱乙儿科五脏证治　张元素易水学派的理论产生了深　　在继承前人经验的基础上，又有所　远的影响。科杂志，２００６，（２）２．　［２］俞景茂．钱乙小儿药证直诀类证释义　独创和发展，强调了五脏之间、五　［Ｍ］．贵阳：贵州人民出版社，１９８４．　脏与自然之间是一个统一的整体。　并且钱氏这种脏腑病机立论的辨　证思想，对后来儿科学的发展以及　６２　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅ￣ｅｍｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　参考文献　［１］于霞．中医儿科鼻祖一钱乙［Ｊ］．中医儿　［３］马吉华．钱乙儿科论治特色［Ｊ］．安徽中医　学院学报，１９９６，１５（４）：１１．