湿证辨治之我见(附:粘滞性便秘证治)

2024年2月21日发(作者：我佛要你)

湿证辨治之我见（附：粘滞性便秘证治）

湿邪黏腻，最难去除。所以，湿证具有缠绵难愈、 症状繁杂、 不易辨治的特点, 其成因虽与季节气候变化有一定关系, 但主要受先天禀赋、喜生冷油腻食物、 嗜好烟酒等影响密不可分。 笔者现就湿证的特点提出一些个人观点。

1 湿证多见, 且热湿尤多

湿邪蕴久, 多从热化, 故《温病条辨· 加减木防己汤》 条下汪案有“寒湿固有, 热湿尤多” 之语。（湿为阴邪，易阻遏气机,损伤阳气，寒湿常常合而为患，但又要注意：湿邪蕴久, 多从热化） 温病大家叶香岩也强调无论患者体质如何, 总是化热者居多。 他在《外感温热篇》中强调说： “在阳旺之躯, 胃湿恒多； 在阴盛之体, 脾湿亦不少,然其化热则一。”如果把湿证的原因归结于人们生活水平提高,恣食膏粱厚味,

则也有失偏颇, 近代孔伯华先生数十年前就因为临床湿热证多见而有“湿热何其多” 之感慨。 湿证容易化热在临床上确是如此。 湿证化热者又分 3 种情况： ①舌边尖红,苔白厚腻, 说明其热在表在肺, 清热药选择清轻之剂, 如芦根、金银花、 连翘、 薄荷等； ②舌苔黄厚而腻, 说明其热入里, 清热药选择黄芩、 黄柏等； ③二者兼有, 舌边尖红且苔黄腻, 清热药当二者结合。

2 湿证易误诊点

2. 1 口 干、 乏力为常见症状

据笔者临证观察, 湿证最常见的表现是口干和乏力, 这也符合经典所论。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十三》曰：“腹满, 口舌干燥,

此肠间有水气, 己椒苈黄丸主之。” 水（湿）液不化, 津液不能上承, 则口 舌干燥, 而“ 一旦用药前后分攻水结······ 水化津生, 则口燥可滋”

(《医宗金鉴》 注) 。《伤寒论》 记载的五苓散证和猪苓汤证也都有口干或口渴的表现,第 72 条云： “若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 与五苓散主之”； 第 73 条“发汗已, 脉浮数, 烦渴者, 五苓散主之”； 第 236条“若脉浮发热, 渴欲饮水, 小便不利者, 猪苓汤主之”。 至于乏力, 历代多以身重来描述, 《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治第十三》 篇中记

载： “水在脾, 少气身重”。 张璐在《张氏医通· 杂门· 身重》 中强调说： “身重多属于湿。” 其他医家也大都持相同观点, 如张石顽曰：

“身 重无非湿证, 湿证多归重于脾土。” 口干、 乏力是湿证最常见症状, 如加上头晕等表现。 是主湿, 还是主虚, 确实容易让人误诊。

2. 2 湿证可见多 种脉象

滑脉主痰湿众所周知, 但其它多种脉象也常见于湿证之中, 如虚证常见的细脉、 缓脉、 沉脉等, 而细脉尤为常见。 李时珍《濒湖脉学》

云： “细脉萦萦血气衰, 诸虚劳损七情乖；若非湿气侵腰肾, 即是伤经汗泄来。” 张路玉也云： “头痛, 脉细而缓, 为中湿。” 其实, 不仅细脉, 其它脉象也可见于湿证之中, 如伏脉。《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治第十三》： “病者脉伏, 其人欲自 利, 利反快, 虽快, 心下续坚满,

此为留饮欲去故也, 甘遂半夏汤主之。”《医宗金鉴》 注云： “凡饮病得脉伏者, 为伏饮, 水邪已深之诊也。” 又如沉脉, 张仲景在该篇中明确说明“脉沉者, 有留饮”。湿证日久, 甚至还可以见到虚脉,“其脉虚者, 必苦冒, 其人本有支饮在胸中故也, 治属饮家”。

关于湿证的脉象, 王氏认为“湿为有形的阴邪, 容易阻遏气机, 损伤阳气, 影响脏腑功能的正常发挥, 因而, 湿邪为病必然要表现出性质属阴的脉象, 如濡脉、 细脉、 缓脉等。 这是由于湿邪阻遏阳气的推动功能,

使气血运行缓慢, 导致脉率迟缓。由于阻遏了 脉气的正常外观, 因而, 脉形细小而模糊, 应指无力。”薛生白《温热病篇》 认为湿热之证, 脉无定体, 或洪或缓,或伏或细, 各随证见。 也有医家认为与湿热孰重有关。

笔者认为, 了 解湿证可以出现类似虚证的细脉、 缓脉、 沉脉等足矣,至于究竟此时主虚还是主湿, 应当结合临床上的其他表现综合分析, 于细微处见功夫。

2. 3 湿邪阻遏气机, 可导致“阳证似阴”

湿邪容易阻遏气机, 导致阳气不达, 故而“阳证似阴” ,变证百出。

如《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治第十三》 记载： “夫心下有留饮,

其人背寒冷如掌大。” 停饮阻碍心阳, 则背寒冷； 阳气不达四末, 可致四逆； 不达腹部, 可以导致腹中发冷； 不达阴部, 男子可以阳痿, 女子则宫寒不孕。 其实, 包括脉象中出现的类似虚证的细脉、 沉脉、 伏脉、

虚脉等, 除患者本身正气虚的因素以外, 常因为湿邪阻碍气机, 气血运行不利使然。

2. 4 免疫紊乱特别是免疫力低下不等于虚证

免疫紊乱特别是免疫力低下, 一般认为就是虚证, 无形中把免疫力低下与虚证等同起来, 如此, 参、 芪、 虫草、 鳖精、灵芝、 阿胶、 蜂制品等补益气血阴阳之各类药品保健品便理所当然地在首选之列。 殊不知, 免疫力低下未必属于中医的虚证, 调节免疫、 提高免疫力也未必要用补药。 若南辕北辙,误用补药, 虽也可收一时之功, 然犯“实实” 之戒, 终至病情更甚, 甚至可以发生“人参杀人无过” 的悲剧。 就湿证而言,其导致免疫紊乱和免疫低下已为现代实验所证明, 湿阻证患者的免疫调节功能出现紊乱, 主要表现为 CD 4 /CD 8 比值失衡, 红细胞免疫功能低下以及外周血清 SIL-2R 增高等。 有资料显示, 湿邪对机体免疫功能的影响主要作用在 LCT-T 细胞亚群——抗体链上, 即通过降低淋巴细胞转化率影响到 T细胞的分化, 进一步影响 IgG、IgM 等抗体的生成,

使机体的细胞免疫和体液免疫均处于较低水平。 而且, 外湿可加重造模脾虚小鼠免疫功能的紊乱 。

总之, “有是证即用是药” 是中医的精髓, 补药可以调节免疫、 提高免疫力, 清热利湿、 活血化瘀等同样也可以调节免疫、 提高免疫力,

在“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”。

3 诊断要点在于舌脉

湿证既然复杂难辨, 但总有辨证的主要依据。 笔者体会,诊断湿证的要点在于舌脉而不是症状, 特别是在于舌象, 所谓“能合色脉, 可以万全”。《敖氏伤寒金镜录·自序》中强调曰：“诊断之道, 欲知其内者,

当观乎其外, 诊察于外者, 斯知其内。盖有诸内者, 必形诸外, 若不内外相参, 而欲断其病势之逆顺, 不可得也。 故为医者, 诚能察其精微之色,

诊其微妙之脉,内外相参, 则万举万全之功, 可坐而致矣。 此即《素问》

所谓'能合色脉, 可以万全’之意也。然古人谓'望而知之谓之神’,非只望其面色而已, 凡舌苔、 毛发、 筋骨、 齿甲之类, 俱包括于“望”字之中, 但望色不及于验舌”。

笔者认为, 脉象或滑或缓, 或细或弱, 不一而足； 舌象则为舌苔厚腻,

或白或黄, 若舌苔不多, 则舌体胖大, 水滑且多齿痕,舌尖常红。 以湿证干咳为例, 一般以为干咳多属阴虚, 若以症状为主要辨证依据, 则认为当服百合固金汤、 沙参麦冬汤、 清燥救肺汤等增液润燥。 但笔者在临床常见干咳无痰患者而见舌苔厚腻, 甚或苔黄。 此等干咳, 尽管无痰, 但并非阴虚, 而属湿热, 当以清热化湿利湿之剂治之。万不可仅凭干咳而予滋阴润燥, 诊断当以舌脉为准（舌脉症合参，这正是舌脉诊的真正意义所在）, 不可以症状作为诊断的主要依据,遣方用药尽管按照辨证所得放胆用之。

4 治疗当分外感内伤

湿证的治疗, 随外感内伤不同而用药有异。“治外感如将,兵贵神速” , 湿证之属外感者一般均有发热症状, 舌苔或白或黄, 然舌边尖红。

治疗当以芦根、 金银花、 连翘、 薄荷等解表清热, 藿香、 佩兰、 薏苡仁等化湿利湿, 薄荷要大量后下, 则热可迅速退去。“治内伤如相, 坐镇从容”, 素有湿热内蕴者可以食疗应对, 以改善体质, 一般可用薏苡仁熬粥, 量大利湿也不伤正, 可长期使用。 对于素有湿邪体质又有外感者, 有时其发热缠绵难退, 三仁汤、藿朴夏苓汤等效果均不理想, 此时, 可用小柴胡汤合达原饮治之, 效果令人满意。 此时须注意的是, 方中的草果不可或缺, 因其有辟秽之功而收效甚捷。

附：湿邪

湿为长夏的主导气候。长夏即农历六月，时值夏秋之交，阳热尚盛，雨水且多，热蒸水腾，潮湿充斥，阳热之气下降，水气上腾，水湿之气充斥熏蒸于天地之间，为一年中湿气最盛的季节，故长夏多湿。湿属水湿之气，有形可征，故湿为有形之邪。若湿气淫胜，伤人致病，则为湿邪。湿邪为病，长夏居多，但四季均可发生。湿邪侵人所致的病证，称为外湿病证，多由气候潮湿、涉水淋雨、居处潮湿、水中作业等环境中感受湿邪所致。

1.湿性重浊

重，即沉重、重着之意；浊，即秽浊。其致病特点一是表现为肢体困重不舒，如头重如裹，周身困重；如果湿邪浸淫关节肌肉，可见关节酸重疼痛（湿痹、着痹）。二是分泌物和排泄物多秽浊不洁，如

湿邪引起的疮疡、湿疹之类，局部往往秽浊不清，流脓水不止。其他如苔腻、面垢、眵多、便下黏液、妇女带下等，都反映了湿邪的秽浊之性。

2.湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气

湿邪为有形之邪，侵犯人体后，最易阻遏气机，故致病常见胸闷脘痞、小便短涩、大便不爽等症。湿为阴邪，阴胜则阳病，故湿邪停留体内时间过久，则不仅会影响气机的运行，还会进一步损伤人体的阳气。又因为脾喜燥而恶湿，湿易困脾，所以湿邪尤其容易损伤脾阳，出现形寒怕冷、腹泻、水肿、尿少等症。

3.湿性黏滞

黏滞，即黏腻、停滞。其致病特点一是病程缠绵难愈或反复发作，如湿温病、湿痹、湿疹。二是湿病证状多黏滞不爽，如分泌物、排泄物滞涩不畅。表现为：

1.一是症状的粘滞性。即湿病症 状多粘滞而不爽,如大便粘腻不爽,小便涩滞不畅,以及分泌物粘浊和舌苔粘腻等。

2.二是病程的缠绵性。因湿性粘滞,蕴蒸不化,胶着难解,故起病缓慢隐袭,病程较长,往往反复发作或缠绵难愈。由于湿邪性质的特异性，在疾病的传变过程中，表现出起病缓、传变慢、病程长、难速愈的明显特征。他如湿疹、湿痹（着痹）等，亦因其湿而不易速愈。

4.湿性趋下，易袭阴位

湿类于水，水性趋下，故湿邪亦有趋下的性质。其致病特点是症状多见于下半身，如下肢水肿、小便淋浊、泄痢、妇女带下等，多由湿邪下注所致。故《素问》说：“伤于湿者，下先受之。”

湿邪的性质和致病特征

湿为重浊之邪，属阴，其性黏腻、停滞、弥漫，其伤人多隐缓不觉，易导致多种病变。

1、湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机：湿为重浊之邪，与水同类，故属阴邪。阴邪侵人，机体阳气与之抗争，故湿邪侵人，易伤阳气。

脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，从而使水湿内生、停聚，发为泄泻、水肿、尿少等症。清·叶桂《温热论·外感温热篇》说：“湿胜则阳微。”《素问·六元正纪大论》说：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”因湿为重浊有质之邪，侵人最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。如湿阻胸膈，气机不畅则胸膈满闷；湿阻中焦，脾胃气机升降失常，纳运失司，则脘痞腹胀，食欲减退；湿停下焦，肾与膀胱气机不利，则小腹胀满、小便淋涩不畅。

2、湿性重浊：“重”，即沉重、重着，指湿邪致病，出现以沉重感为特征的临床表现，如头身困重、四肢酸楚沉重等。若湿邪外袭肌表，困遏清阳，清阳不升，则头重如束布帛，如《素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹。”湿邪阻滞经络关节，阳气不得布达，则可见肌肤不仁、关节疼痛重着等，称之为“湿痹”或“着痹”。“浊”，即秽浊不清，指湿邪为患，易呈现分泌物和排泄物秽浊不清的现象。如湿浊在上则面垢、眵多；湿滞大肠，则大便溏泄、下痢脓血；湿浊下注，则小便浑浊、妇女白带过多；湿邪浸淫肌肤，则可见湿疹浸淫流水等。

3、湿性黏滞：“黏”，即黏腻；“滞”，即停滞。湿邪致病，其黏腻停滞的特性主要表现在两个方面：一是症状的黏滞性。湿病症状多表现为黏滞而不爽，如排泄物和分泌物多滞涩不畅，痢疾的大便排泄不爽，淋证的小便滞涩不畅，以及口黏口甘和舌苔厚滑黏腻等，皆为湿邪为病的常见症状。二是病程的缠绵性。因湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，其体胶着难解，故起病隐缓，病程较长，反复发作，或缠绵难愈。如湿温、湿疹、湿痹（着痹）等，皆因其湿而不易速愈，或反复发作。所以吴瑭《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”三是易阻气机。因湿为重浊之邪，故伤人最易留滞脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。

4、湿性趋下，易袭阴位：湿邪为重浊有质之邪，类水属阴而有趋下之势，人体下部亦属阴，同类相求，故湿邪为病，多易伤及人体下部。如水肿、湿疹等病以下肢较为多见，故《素问·太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”另外，寒邪也属阴邪，同气相求，侵人也常伤及下部，如《灵枢·百病始生》说：“清（寒）湿袭虚，病起于下。”

内湿的病理变化

湿性重着粘滞，多易阻遏气机，其临床表现常可随湿邪阻滞部位的不同而各异。如湿邪留滞经脉之间，则症见头重如裹、肢体重着，也可出现颈项强急、屈伸不利等。风寒湿邪，侵袭人体，壅阻经络，可以致痉，痉病是以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现的疾病，湿为痉病原因之一。湿犯上焦，则胸闷咳喘；湿阻中焦，则脘腹胀满、食欲不振、口腻或口甜、舌苔厚腻；湿滞下焦，则腹胀便溏、小便不利；水湿泛溢于皮肤肌腠，则发为水肿。湿浊虽可阻滞机体上、中、下三焦的任何部位，但以湿阻中焦脾胃为主，因此脾虚湿困常是必见之证。

粘滞性便秘的病机及治疗

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。相当于西医的功能性便秘。粪质不硬，虽有便意但便而不畅的便秘病证，又分粪质粘滞难解与粪质不粘滞二种情况。对粪质粘滞排便不畅的病症，文献尚没有足够的认识与讨论，但不少文章中都提到过有些病有粪质粘滞难以解出的症状，如在慢性肝炎、溃疡性结肠炎、复发性口疮、湿温病、糖尿病等都可见大便粘滞难解的情况。笔者将粪质虽不干硬，但大便粘滞难解的便秘病症称之为“粘滞性便秘”，现就其病机及其治疗进行阐述。

一、临床特点

粘滞性便秘的临床特点表现为，粪质不干，但粪质十分粘稠，大便多软溏或呈细条状。因粪质粘稠难以排出，患者排便极为费力，排便量少、慢而不畅，便后多有残便感，以致每日多次排便。便后粪便

染纸肛门不易擦拭干净，或粪便粘便池难以冲洗干净。医生作直肠指诊时，手指在肠腔内感觉到肠壁粘滞不畅，转动艰涩，退出手指时可见指套上沾染物粘稠而难以擦净。

粘滞性便秘多见于老年、体弱、大病后、素体湿热盛或痰湿重患者。患者或有神疲乏力、气短、脘腹胀满、纳呆食少、胸闷呕恶、口舌生疮、口气秽重等症。

二、病机

1、脾虚失运

本病多见于脾虚体弱、老年、久病体弱患者。因脾主运化，脾虚气弱，脾的运化失健，则会导致水谷运化与传导皆受其累，大便粘滞秘涩。《灵枢?口问篇》言：“中气不足，溲便为之变”。《太平圣惠方?卷第二十九?治虚劳大便难诸方》曰：“夫虚劳之人，脾肺损弱，谷食减少，气血阻隔，阴阳不和，胃气壅滞，上焦虚热，流注大肠，故令秘涩也。”。老年人、大病后而发大便粘滞者，皆因元气虚弱，脾气虚衰，运化无力，水谷精微不得转输，湿浊内生，肠腑传化失司所致。故脾虚失运是本病的发病之本。

2、湿邪或痰湿阻滞气机

湿阻气滞是本病的重要病机。《素问?至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜，……，大便难。”所言即指因湿邪粘滞，湿邪困脾，气机郁滞，腑气不通，胃气不降，大肠失于传导而导致的后不利或大便难、大便溏而不爽的病症。《景岳全书?杂证谟》云：“湿秘，……，湿岂能秘?但湿之不化，由气之不行耳。”

《临证指南医案》中说：“溏泄之肠垢污积，湿兼热也”。本病亦多见于痰湿素盛患者，《张氏医通?卷七》云：“肥人素多痰饮湿热结聚，因病每致大小便不通，腹满不食，气逆喘急，势盛不得不下，有屡下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵湿热素盛之人，大便不行，日数虽多，结粪甚少，所下不过溏粪垢腻，甚至骤下不可遏者。……，此本属湿热” 。脾虚湿浊不化，湿浊郁结化热，或湿与热结，湿热内结肠道，导致肠腑气机阻滞，则大便粘滞，欲便不得便。

粘滞性便秘其粪便粘滞难解，符合湿邪重着粘滞、秽浊的特点；同时粪质粘滞，胶结难下，又符合痰湿的特点。因此，“湿邪”或“痰湿”是本病重要的病理因素。湿浊阻滞或痰湿胶结，阻遏气机，导致肠腑气机不畅，传导失常，大便秘涩不通畅。故“气滞”也是本病的重要病理因素。隋?巢元方《诸病源候论?大便不通侯》谓：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，……，壅塞不通也。”《金匮翼?便闭统论》亦云“气内滞，而物不行也。”

3、兼夹气血阴阳不足

因为脾虚气弱，气血生化不足，有的粘滞便患者可同时兼见阴血不足的表现，可见到皮肤干燥，脱发，月经量少，目干涩等症，而使本病的临床表现较为复杂，增加了辨证的难度，临证时需要加以注意。

综上所述，本病是在脾虚气弱失于运化的的基础上，湿浊或湿热阻滞气机，导致肠腑气机畅，传导不畅不利而发病的。脾虚为本，湿阻气机或湿热阻滞为标。

三、辨证与治疗

1、脾虚失运证：

症见：大便溏而粘腻，努挣亦难排出，努挣后汗出气短，便后肛门后重残便感。面色少华，神疲纳少，肢软乏力，少气懒言，动则汗出。舌质淡苔白，脉细弱无力。治法：健脾益气助运。代表方：黄芪人参汤（《脾胃论》卷中）。常用药：黄芪20g，升麻8g，党参12g，陈皮6g，麦冬8g，苍术、白术各10g，黄柏6g、神曲8g，当归6g、炙甘草3g，五味子8g，白芷9g，等。

2、脾虚湿滞证：

症见：大便溏软，涩滞难下，肛门后重窘迫，甚则脘腹痞满或胀痛、嗳气纳少，纳食正常或减少，或有肛门潮湿不洁。舌苔白腻，脉细或细涩。治法：健脾燥湿行滞。代表方：升阳除湿汤（《脾胃论》卷下）。常用药：苍术12g，柴胡、羌活、防风、升麻、神曲、泽泻、猪苓各6g，炙甘草、陈皮、神曲4g，桔梗8g，等。

3、脾虚湿热证：

症见：大便软溏粘滞，胶结难下。或有肛门灼热或坠胀不适，口

苦，口干不欲饮，口舌生疮，脘闷纳少，神疲体倦。面垢，手心汗多，口气秽重。舌淡体胖，舌苔白腻或淡黄腻，脉细或细滑微数。治法：健脾清热燥湿。代表方：半夏泻心汤（《伤寒论》）。常用药：法半夏12g，黄芩9g，党参12g，干姜9g，黄连6g，木香6g，生苡仁10g，神曲8g，枳实（炒）9g，瓜蒌仁6g，半夏（制）9g，陈皮6g，白茯苓6g，桔梗6g，黄芩（炒）6g，白术（炒）6g，等。

四、结语

综上所述，黏滞性便秘作为便秘的一种特殊类综上所述，粘滞性便秘作为便秘的一种特殊类型，临床并不少见。本病属于本虚标实证，以脾虚为本，在脾虚的基础上湿浊不化，湿阻气滞，或湿热交结，肠腑传导失司，气机不利而发为本病。对于本病的治疗，应标本兼顾，在健脾的同时，予以化湿、助运、导滞、清利并施。由于脾虚的恢复和湿浊（湿热）的燥化（清化）相对较慢，本病的治疗过程较慢，医患都必须对此有所认识。切忌急功近利，因起效较慢，而加大黄、番泻叶、芦荟等峻下药图一时之快，结果加大治疗难度。