完整版)医院医保管理制度

2024年2月14日发(作者：之子于归宜其室家)

完整版)医院医保管理制度

1.医保管理工作制度职责

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的相关规定。

首先，对于参保人员就诊时，应认真核对医疗保险手册，避免冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。同时，对于不能享受医保、合作医疗政策待遇的病人，如车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等，门急诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。

其次，对于住院病人，医院应履行告知义务，告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交给病区。此外，医院应严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，医院应征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则由相关责任人负责自行处理。

另外，医院应严格按照《处方管理办法》有关规定执行，每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。医院应严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药。

最后，医院应严格按规定审批医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、医疗记录必须规范、客观、真实、准确、及时、完整，包括参保病人的门诊和住院病历。对于意外伤病人，在门急诊病历和住院病程记录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药和检查，维护参保病人的利益。医院必须备齐医保目录内药品，西药备药率必须达到80%，中成药备药率必须达到60%。（控制自费药的使用）。对于需要重复检查的住院病人，必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止将门诊治疗、检查的病人作为住院病人处理。住院病历内容必须规范完整。如果发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况，将引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长必须高度重视，及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等）。各种费用记账必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，及时组织院内研究最新医保政策、文件等。

十一、管理中心提供的终端软件必须妥善维护。医保新政策出台后，必须按要求及时下载和修改程序，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按照职工考核奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度：

1.认真贯彻执行国家和劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2.不断提高基本医疗保险管理服务水平，为广大参保患者提供优质高效的服务。

3.在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6.准确做好医保数据对帐汇总工作，月末按照上传总额结回费用。

医保办工作职责：

1.认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2.努力研究、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

1、负责医院的医保管理工作，协调医保管理中心、参保职工和医院之间的关系，为医保患者提供便捷的就医通道。

2、严格掌握医保病种和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保障和高质量的医疗服务。

3、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作流程的顺畅运行。

4、设立专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保障计算机硬件、软件和系统的正常运行。

5、在门诊收费时，核实就诊患者的身份证件、病症、所患疾病与所使用的药品、诊疗项目、药品数量、诊疗项目和费用是否相符。

6、如果发现患者持有的证件与其身份不符，应扣留该证件并及时通知医保办。

7、应识别非医保支付病种，如因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊，应及时通知医保办。

8、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假，并正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

9、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经同意和签定协议的，由医护方当事人负责由此造成的损失和纠纷。

10、在医保目录内的同类药品中，应选择疗效好、价格较低的品种。

11、严格执行医疗质量终结检查制度。

12、认真维护医保目录通用名，及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

13、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。

14、保障医保网络系统运行正常，保障数据安全。

15、接诊医生要核对前来就医的患者是否为医保病人，核对持卡人和就医者是否为同一人，拒绝持他人的医疗卡就医，并向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能地使用老药、常用药和甲类药。

16、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，严禁大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

17、对处方用药有疑问的病人，应让其在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，保障病人的知情权和选择权。

针对持有《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，必须严格按照批准的病种对症用药，并深入了解药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

为避免医保病人个人承担的费用增加，必须征得医保病人的统一意见，才能进行和使用非医保范围的医疗服务。

作为计算机系统管理员，必须熟悉并管理全院医保网络系统和通讯线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态，能够排除一般故障。对于重大的系统故障，必须及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

门诊刷卡工作人员必须认真核实医保病人的IC卡，并正确输入病人基本信息。严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等。对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。同时，必须负责核查医保病人的真实性，工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作，保证系统正常运行，并规范、正确地进行计算机操作。当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

住院病历由所在病区负责整理、统一保管，收到的住院病员的检查报告等结果应在24小时内归入住院病历。出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。急诊留观病历和住院病历需分别编号保存，入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历，隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。在病历的流通过程

中，应严格签收制度。住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、医院内部规定，正式医务人员（包括有处方权的研究生）每次借阅病历不得超过20份；合同医生和进修生需经上级医生同意后才能借阅，每次不得超过2份。借阅者应尽快归还病历，最长借阅时间不超过5天。

3、借阅者必须本人前往病案室借阅，不得代他人借阅或转借。

4、借阅者应当珍惜病历，确保其完整无损。若病历遗失，将会受到经济和行政处罚。

5、医生调离、转业或离开本院时，必须归还所有所借病历后方可办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、下列人员和机构可以申请复印或复制病历资料：

1）病人本人或其代理人。

2）死亡病人的近亲属或其代理人。

3）保险机构。

2、在受理申请时，申请人必须按照要求提供相关证明材料：

1）申请人为病人本人时，需提供有效身份证明。

2）申请人为病人代理人时，需提供病人及其代理人的有效身份证明和法定代理关系证明材料。

3）申请人为死亡病人近亲属时，需提供病人死亡证明、近亲属的有效身份证明和法定近亲属关系证明材料。

4）申请人为死亡病人近亲属代理人时，需提供病人死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、法定近亲属关系证明材料和法定代理关系证明材料。

5）申请人为保险机构时，需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、病人本人或其代理人同意的法定证明材料；若病人已故，需提供近亲属或其代理人同意的法定证明材料。除合同或法律另有规定外，其他情况不予受理。

3、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或复制病历资料时，需提供公安、司法机关出具的采集证明和执行公务人员的有效身份证明，才可获得协助。

4、可以提供复印或复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，医教部医疗科专职助理员会在病人或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管，可以提供复印件。

1、医保使用的药品处方必须经主管业务院长审批后方可配发。

2、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

3、不符合规定或存在配伍禁忌的处方，药剂人员有权退回。

4、每张处方限制三日用量，且最多只能开五种药品。对于慢性病患者，可以开七日用量，并实行处方限额管理。

5、毒、麻、限剧药品的处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

6、处方当日有效，若超过期限则必须经医师重开处方方可调配。

7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

1、持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方才能将医疗费用纳入特殊病管理。

2、医保特殊疾病按规定疾病进行管理。

3、特殊病人必须到指定科室就诊。

4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物，处方量严格控制在30天以内的药物剂量。

5、违反规定造成费用纠纷者，将追究当事人责任。

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后，将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后，其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院时，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保特殊病门诊就医管理规定

医保病人身份核对制度

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院手续。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违规者将按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

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一）门诊费用的结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。被保险人每次到门诊就医时，应出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

二）住院费用的结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登

记手续，并将资料及时报市社保局。若因特殊原因未能及时上传资料，则应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，需要按照《试行办法》及相关规定，通过大医保结算系统上传结算数据至医保结算中心进行结算，收取被保险人应自付的部分。被保险人或其家属需要在社会保险住院结算单上签字确认。基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月应及时将被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关住院资料送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，收费员应文明用语，耐心解答被保险人的疑问，并积极宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度包括医保政策及实施措施等内容。宣传形式包括全院性质医保试题解答活动、医保宣传栏、医保政策解答册、医保住院须知、院内导报、网络宣传、讲座和等。

2、培训制度包括对新员工和进修医生的岗前培训和考试，每月一次对医保专管员的培训，以及参加上级医保中心组织的各种培训活动。

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明为患者本人的《基本医疗保险手册》。

住院患者医疗保险管理制度

2、患者住院期间，将《基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。特殊情况需要外借时，需补足押金，否则不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）应按照规定执行。

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据应按照规定执行。

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员需要查看计算机内该患者的身份，并再次确认该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认医疗保险身份后，患者住院押金可能出现负数。如果住院押金不足，仍可录入，但未经医疗保险管理办公室确认身份的患者，在用药、检查、治疗中仍需按照医疗保险规定执行，但住院费用必须全额缴纳，押金按照100%收取，不能出现欠费情况。

4、医院科室有责任监控确认身份的医疗保险患者的费用，并对欠费及押金不足的患者进行追缴。如果患者欠费，科室应立即通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。如果因科室管理不当导致欠费，责任科室及责任人需承担欠费金额并进行追收。

5、出院结算时，必须按照医保办提供的患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

如果医疗保险患者住院后需要使用部分并负担自费的项目，必须由责任医师与患者或其家属签署完整的自费协议，不允许非有效法人代签。自费内容包括：使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目；使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人需要先负担10%的费用；进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人需要负担20%的金额。

医保领款人签字制度

对于直算患者补偿款由本院出纳发放。医保补偿款应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取。工作人员需核对其证件无误后，由患者本人签字领取，并填写身份证号和联系电话。如果患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话。如果患者本人因故不能亲自办理，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话。

医保病人就诊流程

门诊流程：病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊，医生查验证件，进行诊疗并开具处方，收款室划价并刷卡，药房审核用药是否正确、经济、合理，发药后病人遵医嘱。

住院流程：病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构，医生查验证件，进行诊疗并符合入院条件后开具专用诊断建议书。医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续。

五、患者入院后，医保工作人员会进行日常监督，确保诊疗过程符合相关规定。

六、对于急危重症病人，可以先进行入院治疗，但需要在两日内完成相关手续。

七、患者出院后，需要携带相关材料前往医保办办理相关手续，以便获得相应的补偿。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按照财经制度办事，杜绝贪污和挪用公款等行为。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按照电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示本单位的住院补助兑付情况，接受职能部门审计和群众监督。

五、承担医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责管理和监督院内的、卡、证、表册等相关事项。

八、积极配合卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。