【医疗信息化论文】HIS系统与医保系统的接口实现

2024年2月14日发(作者：贫困申请表)

HIS系统与医保系统的接口实现

程超

①华中科技大学同济医学院附属协和医院计算机管理中心

随着医院HIS系统的不断完善和医疗保险范围的逐步扩大，很大程度上推进了医院信息系统和医保信息系统的信息共享。传统的报销模式，患者在医院结算后拿出院清单再到医保中心进行报销，新的报销模式，通过系统接口，患者在出院时实时结算，大大优化了患者在就医过程中的报销流程。

1医保三大目录对应

医院信息系统能够完成医保病人的正常收费和开药，都基于医院信息系统和医保信息系统完成三大目录的对应工作。所谓三大目录就是医院的药品信息目录，诊疗信息项目目录和医用材料目录三部分，其中医保又将其细分为甲类项目，乙类项目和丙类项目。甲类项目完全列入医保统筹范围可全额报销，乙类项目根据自负比例部分自费垫付，丙类项目为医保范围外项目为全额自费项目。

2医保疾病诊断目录的对应

医保患者就诊中需要根据病情录入相应的疾病诊断，从而要求医院信息系统与医保信息的疾病诊断进行对应。对于医保患者，医院信息系统中使用的都是医保疾病库中的标准疾病诊断。

3医保目录基准库的更新

医保中心定期更新一次医保目录基准库，医院信息系统会将医保目录基准库导入HIS数据库中，临床科室执行医嘱时的各种信息提示都是基于此基准库。该基准库包括3个重要组成部分：门诊重症及慢性病适用范围，限制性用药及限病种项目的使用范围，以及各项收费明细的报销类别。

4门诊办卡及收费

医院信息系统将门诊医保病人分为2类，普通职保和门诊重症及慢性病，在办卡时有所区别。普通职保病人通过读一卡通录入患者基本信息，同时将医院就诊卡与医保卡进行关联，就诊卡的性质为普通职保性质。但门诊重症及慢性病患者在读完一卡通后，除了录入基本信息外，还会将医保中心备案的重症和慢性疾病写入就诊卡中，其就诊卡的性质为门重。

医保患者门诊结算时，普通职保患者是不上传收费明细项目和门诊登记信息的，直接计算患者实际发生的费用。门重患者结算流程略有不同，结算前会向医保系统上传门重登记信息，包括患者卡号，病种和就诊医院等信息，医保系统会核对患者是否享有门诊重症报销待遇，然后返回给HIS系统，满足条件的患者可以继续完成收费流程，否则HIS系统将提示返回信息，结束收费。能正常收费的门重患者，系统会将医院的收费明细项目上传至医保系统，上传完成后医保系统会自动计算自费金额，统筹金额并返回给HIS。此时，HIS系统根据返回的数据在收费系统界面中显示自费金额，统筹金额各是多少。同时HIS系统会根据医保目录基准库，逐一查找患者的收费项目，将自费项目一一列出并显示在收费界面上，让①

收费人员可以清楚的知道那些项目需要患者自费，便于告知自费项目的组成，实用性非常高。

5医保患者门诊就诊

医保患者在门诊就诊时，直接刷医院就诊卡就诊。刷卡后通过门诊医生站为患者开处方和治疗单。开单时系统会在三大目录中进行检索，核对每个收费项目是否已经做过对应，如果是未对应的项目，系统会提示该项目未对应不能使用，请联系相关部门进行对应。如果是已对应的项目，系统会根据就诊卡上的病种在HIS基准库中进行核对，看该项目是否适用于此病，如果适用同时会显示出该项目的甲乙丙类别。

6医保患者住院登记

患者入院登记时直接通过读患者的医保卡完成入院信息的录入工作。目前中心城区和其他远城区都已实现读卡办理入院的功能。医保系统要求入院时必须上传入院诊断，目前HIS系统的疾病诊断已经和医保系统的疾病诊断库一一对应，医保患者完全按照医保的疾病库标准来录入诊断，同时提供首要诊断和次要诊断的录入功能，满足实际工作的需要。

7医保患者住院治疗

医保患者的住院治疗基本和门诊类似，但也存在两大区别。第一，住院治疗时，如治疗项目为乙类或丙类，系统会提示医生，该项目为乙类或丙类，需要患者同意并签字后方可使用。如果患者在知情同意书上签字后，该项目方可使用。第二，存在同一个治疗项目在不同病种情况下其类别不同的情况。这时系统会显示出2条记录供医生选择，一条记录为乙类，适用与该病种，另一条为丙类，不适用与该病种。医生根据病情选择合适的类别，系统会自动记录并上传相应的类别，此功能对于超范围治疗被扣款有积极的控制和提醒的作用。

8系统自动上传住院患者费用明细

由于医保工作的深入开展，我院医保患者住院人数不断增加，如果等到患者出院时集中上传明细数据，不仅上传速度慢而且影响结算的效率，增加患者排队等待时间，为此，开发了一个用于自动上传住院患者明细数据的程序。系统定时上传包括就诊信息，医生信息，费用信息，科室信息等内容。费用信息中除了上传单价，剂型，规格外，还包括每次用量，包装，频次等。医生是医疗行为的执行者，为了防止大处方等不合理治疗行为的发生，需要在上传费用信息的同时上传医生信息，以便于医保系统建立一个医保医师信息库。

9医保患者出院结算

医保患者出院结算，需要比对HIS系统的总计金额和上传至医保系统中的总计金额是否相等，只有在一致的情况下才能完成出院结算。医保系统会根据HIS登记时返回的就诊记录号预结算本次费用，包括总计费用，个人自付费用，统筹支付费用，大病补助等。然后，HIS系统实际结算，医保返回实际结算金额并保存在HIS数据库中，根据返回的结算信息打印出院发票，根据自付金额和预交金额，多退少补。

通过HIS系统和医保系统的对接，加快了医保患者的结算速度，简化了患者的报销流程，提供了医院的工作效率也减轻了医保中心人员的工作量，为医保事业的长期发展做出不可忽视的贡献。