医疗保险工作总结

2024年2月14日发(作者：应付了事)

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医疗保险工作总结1 一年来在县委、县政府的领导下，在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在局领导班子的高度重视与大力支持下，全所紧紧围绕我局年初制定的继续实施"八四四工程"和具体工作目标的要求，以"学、转、促"活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，我县的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作总结如下：

一、转变工作作风、树立服务观念

医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，"为广大的参保人员服务"，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，按照我局开展"学、转、促"活动的实施方案精神，全所积极参加每次局里安排的集体学习活动，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，

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发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意，促进我县社会稳定;转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了，有时为了工作加班到深夜两、三点钟;转变工作方法，树立责任观念，医疗保险改革是一项全新的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保患者的切身利益，因此，我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，以对事业对参保人员负责的精神，本着既救人治病又让参保患者的利益"最大化"，同时，又不浪费医疗保险基金，节省医疗费用开支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。

医疗保险工作总结2 我镇按照县政府的布署，认真总结去年工作的经验，采取了有力措施，狠抓城镇居民医疗保险工作的落实。在县下达我镇目标任务基数偏大，我镇实际应参加人数偏少的情况下，我们积极发动城镇居民、学生参保，努力完成了参保任务。现将我镇今年的城镇居民基本医疗保险工作总结如下：

一、我镇城镇居民医疗保险工作完成情况

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截至20xx年12月31日，我镇城镇居民基本医疗保险参保人数为639人，超目标任务数110人，完成了县政府下达我镇全年任务的120%。

二、我镇在工作落实中采取的措施

为了确保完成县下达我镇的参保任务，我们采取了多种有力措施，推进城镇居民医疗保险工作。

（一）加强组织领导。镇政府成立了以镇长刘福兴为组长，副镇长刘剑副组长，劳动保障、教育、财政、公安、民政、卫生、残联等相关部门主要领导为成员的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室负责领导全镇城镇居民医疗保险的扩面工作。

（二）组织协调到位。城镇居民医疗保险工作涉及面广，靠一个部门很难推动，我镇在县保险局的业务指导下，在公安派出所、社区居委会的大力协助下，加大沟通力度，进一步简化中小学校在校学生居民医保参保缴费流程，就社区居民缴费问题，采取由经办人员直接收费，即使解帐，从而提高了居民参保的效率。每半个月定时召开协调会，与民政、残联、卫生、工会等部门紧密联系，共同做好低保、重残等人群的参保缴费。

（三）层层下达分解任务，并与绩效挂勾。我们将任务落实到政府干部、社区，签订目标责任书，严格考核，逗硬奖惩。

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三、城镇居民医疗保险工作中存在的问题和建议

（一）城镇居民医疗保险工作虽然是政府为了解决城镇居民医疗保障的惠民工程，但还有很大部分居民没有理解或了解这一惠民政策，这主要是宣传工作还做得不够，在20xx年度建议县政府多利用电视、报纸、电台进行宣传，让城镇居民医疗保险政策家喻户晓。

（二）县下达我镇的目标任务基数过大，建议20xx年县政府下达参保任务时考虑住我镇辖区又不在我区参保人数和户口在我辖区又不在参保范围的退休人员等因素，核减我镇的目标任务数，尽量做到实事求是地下达任务指标。

（三）城镇居民医疗保险工作量大、面广，造成各镇办劳动保障事务所工作量增大，人手缺乏。建议县政府适当增加基层工作平台人员编制和工作经费，以确保城镇居民医疗保险工作不受以上因素影响。

四、20xx年的工作规划

20xx年，我镇将从以下几方面认真抓好城镇居民医疗保险工作：

（一）加大宣传力度，深入宣传城镇居民医疗保险的新政策，增加城镇居民对这项惠民工程的知晓率。我镇将通过印发宣传资料，开展宣传日等多种形式进行深入宣传，努力增加我镇城镇居民对城镇居民医疗保险政策的知晓率。尽量让居民了解城镇居民基本医疗保险的好处，使全镇居民参保

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意识逐步提高，由不自觉参保转变为自觉参保。

（二）落实城镇居民医疗保险工作责任制。我镇将结合县下达的目标任务，把任务层层分解到各直接责任人，强化城镇居民医疗保险工作与绩效挂钩，年底没有完成任务的单位和责任人一律不能评先评优，对完成任务差的单位和主要负责人实行通报批评。

（三）加强组织领导，充分发挥联席会议协调作用，各部门协调推进，做好城镇居民医疗保险这项惠民工作。

医疗保险工作总结3 今年中心在医保经办管理服务工作中，坚持以优化服务为主线，围绕建设一流窗口服务的目标，从“以人为本、至善至诚”医保服务理念出发，推行“一口式”受理服务，保障民生的医保服务品牌，不断提升医保窗口服务形象。

一、调整配置，工作创新，着力于医保结构、分工优化。

(一)注重岗位能力建设，着力在“软件”上创优。20xx年11月至今年3月止，中心对窗口及办公室内部部分人员进行了岗位调整和聘用，7月份开始部门、系统逐步调整到位，9月份中心进行审核、结算、非现金制卡制册各岗位实例培训与测试，10月窗口正式推行一口式受理工作。10月，中心制卡制册业务量急增突破原来360个号一天的日均量记录达到400多号，一口式受理效率得以显现，窗口实现了从“专业窗口”向“综合窗口”的转变，窗口排队等待时间明

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显缩短，提高了工作效率和业务知识技能，全面提升了窗口服务水平。

（二）注重业务延伸工作，着力完善三级网络平台。为满足参保人员就近便捷办理各项医保事务的需要，缓解区中心人员紧张、场地狭小、业务繁忙的矛盾，中心积极争取上级业务管理部门许可，将区级制卡服务功能延伸到街镇三级网络公共平台地区。中心申请将华漕镇、浦江镇、虹桥镇、梅陇镇、吴泾镇和江川街道作为第一批试点，得到市中心支持和批复。

二、抓好环节，把握重点，持续推进医保标准精确化管理

（一）抓技能培训，提升医保服务素质内涵。1-6月，中心以自编自制“医保窗口经办岗位经验之谈培训材料”为指导，坚持一线职工主讲，部门领导重点点评，全体职工参与互动的方式，结合市中心服务标准化的操作规范开展为期六个月的业务操作培训。培训根据职工自行整编的37个操作规范，将平时窗口工作中职工实际操作经验之谈通过晨会学习、个案探讨、专题座谈、现场提问等方式进行，上半年度共60课时，30名职工参加讲课，下半年进行了全面考核。讲课以最结合本职工作的原始方式，找出理论与实际操作的区别，寻求完善理论与实际运用的最佳方案，将《标准化》服务落实于实际工作中。

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（二）抓基础管理，完成医保业务档案整编工作。上半年中心成立医保业务档案整理工作小组，按照《XX市医疗保险业务档案管理规范》，在时间紧、任务重、人员少的条件下，对20xx、今年度居保、帮困参保档案及13年度各类参保报销、信访、非现金制卡册等业务档案进行责任分工，明确职责，全面落实。截至10月， 中心完成居保参保登记690卷，大学生保障参保登记10卷，互助帮困计划参保登记115卷，转移接续29卷，办理就医记录册247卷，办理医保卡494卷，办理大病登记49卷，办理住院及家床登记6卷，离休干部变更定点医院5卷，异地就医关系转移22卷，参保对象管理76卷，造口袋2卷，大学生大病、住院参保凭证48卷，小城镇门急诊统筹10卷，各类医保业务档案已全部整理、归档，以上共计1803卷。

（三）抓品质建设，开展窗口服务立功竞赛活动

4月份，中心向区人保系统全体窗口单位倡议开展“保障民生，服务民生，创一流服务窗口”为主题的立功竞赛活动。中心作为窗口单位的代表，组织全区人保系统职工紧密围绕“转型服务、保障民生、服务民生”这一主线，以开展“五比五赛”活动为目标，以开展职工思想和职业道德学习教育、争创“工人先锋岗”、开展职工岗位技能、“岗位标兵”、“业务能手” “党员先锋岗”等活动为载体，通过广泛开展岗位练兵、业务比拼、合理化建议、和技术创新竞赛，营

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造比、学、赶、帮、超竞赛氛围，促进职工整体素质提高，推动窗口服务效能和服务形象的提升。

三、积极推进高龄老人护理保障计划试点工作。

中心作为全市医保系统高龄老人护理保障计划试点，结合本区实际，对具有本市户籍，年龄80周岁以上，参加本市城镇职工医疗保险经老年医疗护理评估达到一定护理需求等级的由老年医疗护理服务机构提供基本的居家医疗护理，试行医保支付80%居家护理费用政策。作为老年护理试点区县，上半年度，中心已完成前期调研、政策操作培训、人员排摸等大量工作。截至10月31日，本区共受理高龄老人医疗护理登记85人，其中江川27人、莘庄58人；目前已评估人数77人，其中评估等级未达护理需求的一般人员为31人、轻度等级14人、中度等级10人、重度等级22人。上门护理22人中江川2人，莘庄14人。受理登记人数高于其他两个试点区。

四、全力做好医保各项政策实施与日常工作

（一）做好居保、帮困参保缴费审核工作。今年，居保、帮困参保缴费于20xx年12月20日开始实施。中心充分领会政策精神，一是明确分工；二是对医保服务点、医疗机构组织召开政策培训会；四是加强宣传，做好告知；五是及时做好各类卡册发放工作。截止今年10月，中心共居保审核236324人次,涉及个人缴费金额3697.86万元；互助帮困审

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核25534人次,涉及个人缴费金额329.11万元。

（二）做好流动就业人员基本医疗保险关系转移。医保转移接续工作在区县医保中心推广，中心医保关系转移接续工作严格按照市中心的操作规范操作，有序、顺利的进行，13年共办理转移接续431人次。

（三）积极应对医保年度转换工作

我区130多万参保人群，医保年度转换涉及减负居多，为确保医保跨年度（20xx年3月底至4月初）工作以及医保年度转换顺利进行，中心及时召开年度转换工作会议，解读政策内涵、统一操作口径；对窗口工作人员、全区104家医药机构以及13个街道（镇）16个医保服务经办点进行了重点培训，切实提高基层对账户清算、零星报销、减负操作、个人账户查询、邮汇资金查询等业务理解和工作能力；及时调整结算窗口结算人员，以应对大量的减负人群。

（四）做好医保各项日常业务工作

截至9月，大厅服务人数75555人，周六服务人数4932人，中心完成各类零星报销20376人次, 报销总额为3081万元；各类帐户清算1328人次，清算金额为680万元；各项减负4415人次，涉及减负金额2392.71万元；各定点医疗机构的日对账通过37476日，改账通过477日；制卡110284张，就医记录册113176册，各类登记16549人次，就医关系转移652人次,关系转移接续431人次，镇保资金转城保

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1412人次，回复人民来信69封，接待业务支持641人次，离休干部转诊、变更定点901人次。

为应对急剧增加的各项服务工作，中心在窗口工作人员人数保持不变的情况下，采取多种措施加强配置，优化资源。一是放开绿色通道，将原有绿色通道改造为非现金业务受理窗口，缓解窗口压力，原绿色通道安排的后台办理。二是开展预受理服务，由值班长在参保人排队等候时，主动询问他们的要求，解答参保人的疑问并提供快捷的服务引导，避免重复排队，加快服务办理速度。三是合理调配窗口：在行政办公区域重新规划设置“集中受理室”，将居保帮困参保审核、单位集中零报、批量制卡等不对外受理业务的台席移到集中受理室，保证前台开足对外接待的窗口。四是完善应急措施，在大厅等候人数较多的情况下，将会议室改造为等候区，分散大厅人流，并抽调办公室人员加强窗口力量，加快窗口办事速度。

（五）加强本区医保信息安全工作。中心认真开展日常网络的维护、安全管理工作，通过委托第三方管理使我区医保网络信息管理更专业。6月份，中心组织对104家医药机构，16个医保服务点开展信息安全自查督查活动，同时指导了各服务点的网络信息管理，杜绝了网络安全隐患。

（六）做好医保监督检查工作

中心就新成立医保基金稽核部职能进行分工，截至10

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月，根据市中心下发的具体要求，做好“住院、门诊大病及家庭病床、计划生育”等高额费用审核及“甲、乙类药品支付错误”及“药品代码失效”情况核查比对工作，共计审核各类费用为9034894.08元，扣除不合理费用60808.88元。

五、认真开展政风行风、规范服务达标活动。

根据市医保中心、区人保局对规范服务达标要求，结合政风行风建设办公室继续做好了政风行风及窗口优质服务达标自身督查及规范服务工作。2月份，中心今年度拟定政风行风、规范服务达标计划，利用晨会等及时提醒、跟踪、督促窗口服务，每季度发放200张满意度测评，确保市、区对我中心政风行风明察暗访取得良好成绩。

六、明年工作要点

1、以公共服务形象为目标，创新机制提升窗口服务能力。在窗口工作中紧扣优质服务为宗旨，完善窗口管理制度，强化窗口管理。14年中心将着力于窗口整体形象建设，通过培训、实践比赛等将微笑服务、礼仪服务、规范化、标准化服务贯穿于窗口整个过程中，全面推动窗口服务水平的提高。

2、继续寻求医保业务延伸推进工作，方便参保人员就近办理。在13年取得上级业务管理部门许可的情况下，中心将制卡延伸至6个试点街镇，14年中心将继续寻求医保业务其他街镇延伸的推进工作，同时争取将其他部分功能亦延伸到我区街镇三级网络公共平台地区，满足参保人员就近便

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捷办理各项医保事务的需要。

医疗保险工作总结4 医疗保险工作以继续“搞好民生、改善民生、保障民生”为指导思想，在在市委、政府的正确领导下，在上级人社部门的大力支持下，为进一步落实好医疗保障政策，继续完善现行医保运行制度，切实加强医保基金安全运行管理，努力提高医保服务管理水准，进一步推进“文明服务窗口单位”建设，基本完成了各项医保工作任务，医保基金保持安全、平稳运行，有力地保障了广大参保人员和离休老干的医疗待遇。现将本年度医保工作开展情况汇报如下：

一、基本情况

1、参保扩面情况。城镇职工基本医疗保险累计参保人数33980人，城镇居民医保累计登记参保54435人，累计缴费参保42132人，生育保险累计参保20322人。

2、基金征缴完成情况。20xx年我市城镇职工医保基金征缴2695万元，完成全年任务的20xx万元的135%；生育保险基金征缴115万元，完成全年任务80万元的144%。城镇居民医保基金征缴734万元（其中含财政到位525.21万元）完成全年任务620万元的118%。

3、待遇享受情况。20xx年我市城镇职工医保住院5300人次，基金支出3100万元；生育保险享受待遇200人次，基金支出60万元；城镇居民医保享受待遇6000人次，基金

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支出690万元，住院3500人次，基金支出650万元，政策范围内住院费用支付比例80%，城镇居民医保门诊统筹报销2100人次，门诊统筹基金支付8万元。

二、主要做法

1、不断完善医保运行制度，规范就医购药行为。一是我们根据我市城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城

镇职工基本医疗保险最高支付限额由28000元提高到40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平。二是根据湘人社发[20xx]36号文件精神认真落实《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（20xx年版）》，并按文件要求在3月20日前完成了计算机信息系统药品数据库更新工作，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。三是从20xx年4月1日起我局对医疗保险后台报账实行了网上银行支付措施，极大地方便了参保人员医保待遇兑现，保障了医保基金安全操作。四是实行了居民医保门诊统筹。五是组织参保单位妇女免费体检，本年度体检人数达到5600多人，促进了参保妇女的健康保障。六是为方便在乡镇居住的参保职工和城镇居民就近就医，我们对人员比较集中的***镇卫生院、***镇卫生院、***镇卫生院、***乡卫生院共四个乡镇卫生院实行医疗保险定点管理。也是对***政协三届四次会议易延儒等委员提出《关于城镇职工能够就近就医

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的建议》议案作出了较好地答复和回应。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金规范运行。

2、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。3月份是本年度基金征缴基数调整月，我们一是严格参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，我们对部分参保单位工资基数进行上门核实抽查或到税务、企业社保、机关社保等部门进行调查核实；二是为防止少报、瞒报和漏报，对各单位调入、调出的人员进行严格把关。根据市委、政府对我市医保工作的要求和我市人社部门本年度工作的规划，今年城镇职工基本医疗保险扩

面重点为解决困难企业职工人员参保问题。经年初摸底，我市仍有未参保国有困难企业14家，职工1027人，未参保集体困难企业37家，职工2550人。到目前为止，已有针织厂、晨光毛巾厂、副食品公司、铁器厂、晶化总厂、***供销社、电石厂共7家破产改制企业在职和退休人员共计901人办理了职工医保参保，其中“40-50”人员289人，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。

3、强化定点医疗机构协议管理，确保基金安全有效运行。一是大幅度调整与定点医疗机构协议。①严格单病种结

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算，重点严防“高血压、冠心病、肺心病”三种结算标准高的病种被套用,此三种病的住院人次不得超过总住院人次的30%；②控制本市内定点医院的转院率，一个年度内转院不得超过参保患者住院人次的10%；③定点医院不得以重复多次收治参保人员住院的方式套取医保基金用来减免起付金和个人自付部分，重复住院率不得超过本年总住院人次的15%；④定点医院职工当年在本院住院的人次不得超过院内职工总人数的10%；⑤严格控制基本医疗结算以后进入大病互助的医疗费用；⑥加强对住院病例重复检查项目和超药品目录范围支付的监都审查；⑦对部分定点医院实行年度住院人次规模控制。⑧城镇居民医保实行平均每人次住院总费用限额控制，一级医院儿童1000元，成人20xx元，二级医院儿童1200元，成人2800元。二是规范医保住院管理，认真核实入院病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋

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好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。五是奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行评比打分。对年终考评得分较少的、违规的医疗机构，我们以取消定点资格或扣除10%的预留金等进行处罚，对得分较高的，我们给予表扬肯定。

4、实施城镇居民医保门诊统筹，严格落实“为民办实事”。根据省“为民办实事”相关任务要求，20xx年度必须开展好全省各地县级、市级城镇居民医保门诊统筹。根据我市城镇居民医保工作开展的实际情况，20xx年我市劳动部门出台了《***城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法》（*劳社发[20xx]16号），在不增加参保人缴费负担的前提下，文件规定：参保人在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊就医，除“门诊大病”和“门诊抢救”外，其发生的符合城镇居民基本医疗保险甲类药品目录的门诊药品费，统筹基金支付40%，个人承担60%，在一个自然年度内，门诊统筹最高支付限额为100元。根据文件规定基本保证了每一个居民医保参保人可以享受100元的门诊医药费，把“为民办实事”政策落到了实处，也积大地促进了城镇居民参加医保的积极性。20xx年我市享受城镇居民医保普通门诊医保待遇的有1900人，共支付门诊医药费7万元。

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5加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级

人社部门年初紧要工作会议部署，为了严格执行和落实好《关于切实加社会保险基金监督管理工作的通知》（湘人社发[20xx]11号）和《***市社会保险基金管理使用违规责任追究制度》（*人社发[20xx]12号）两个

重要文件精神，我局特成立了***医保局社保基金安全管理领导小组，由局长***任组长，支部书记***和分管财务副局长***为副组长，副局长***、***和财务股、业务股、稽核股、征缴股、居民股和局办公室负责人为成员。领导小组设办公室，由财务股长***为办公室负责人，负责社保基金安全管理日常工作。明确了社保基金安全管理领导小组职责是：按照社保基金安全管理标准严格执行基金安全管理规章制度；通过对照“组织机构、安全责任制度、业务规范运行、财务制度落实、信息系统管理、内控监督机制”等基金管理使用方面的要求逐项进行自查，找出存在的问题，确定整改目标和措施，落实整改责任，完成整改任务；开展基金安全管理政策、法规教育，强化职工遵纪守法意识；规范基金管理权力运行制度，落实基金要情报告制度，严格执行基金安全问责追究制，建立完整的基金安全责任体系；加强基金安全管理信息化建设，提高基金安全管理监管手段。通过文件精神的传达和工作部署，使全体职工

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牢固树立起医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了有关内控管理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工作安排，20xx年我局安排社保基金安全管理自查和接受检查3次，8月29日至30日我局还接受了***市人社局、监察局、财政局联合进行的社保基金清理检查，并对清查发现的相关问题进行了整改。

6、积极开展“创先争优”活动，推动“文明服务窗口”建设。我局为认真贯彻落实市直机关工委《关于在市直机关、企事业单位中开展

创先争优示范单位和示范岗位创建活动的通知》精神和推动“文明服务窗口”建设，针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，通过开展“亮身份、树形象、强服务”活动，进一步提高了全局干部职工优质、便捷、高效的医保服务理念，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工作融入服务之中。一是严格三项制度。推行首问责任制，第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的股室或工作人员即是首问责任人，对服务对象提出的问题和要求，首问责任人须承担答复、办理、引导、协调的义务。履行服务承诺制，规定工作人员须做到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不能办的做好耐心细

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致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。二是提升服务意识。要求全局干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持“四个一”工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯茶水解渴，一番话语解惑；尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。三是加强硬件建设。在医保服务大厅设医保服务公开栏，公开各职能股室服务内容、工作职责、办事流程、办结时限、政策法规、文明用语、报账须知等以方便群众办事；设立服务监督栏，各股室建立了岗位桌牌，公开工作人员姓名、相片、服务内容，方便群众监督；提供服务设施，在服务大厅设便民台、书写用具、老花镜、饮水机等设施，方便服务对象使用；设意见薄、投诉箱及查询设施，方便群众查询投诉。四是落实便民措施。为了进一步方便**片区城镇职

工和居民参保就医，我局加强了***镇办事处管理，年初对办事处专门制定了目标管理责任书，实行责任目标量化管理，要求办事处最大限度地为安江片区职工、居民提供优质服务；为解决离休老干部居住分散，行动不便的困难，我们每季度安排工作人员分别到***、***上门为他们报账；针对家住乡镇的城镇职工、居民，我们把较集中的片区乡镇卫

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生院作为定点医院管理，要求卫生院为当地职工、居民提供优质医保就医服务；针对大量破产改制企业退休人员一年一度大病互助缴费诸多不便等情况，我们通过企业社保实行代扣、代缴，方便了诸多退休人员。通过以上工作措施我们把创先争优和文明服务落到了实处

三、存在的主要问题

1、破产改制和困难企业参保压力大。我市破产改制企业退休退养人员进医保交费基数太低，住院频率太高，导致医保统筹基金支付压力大。随着近几年我市企业改制的力度加大，大量破产改制企业退休退养人员加入职工医保队伍。到20xx年底我市共有20xx名改制企业退休退养人员参加职工医保。他们进医保执行的交费标准是*政发[20xx]20号文件，即每人按5000元的标准进医保的，少部份是按10004000元不等的标准进医保的（如无线电厂和酒厂退休职工）。而***市人民政府20xx年出台的*政发[20xx]10号文件要求改制企业退休退养人员按1.5万元/人的标准交费进医保，其他县市基本上也都是按这个文件执行。另一方面，这批人都是60周岁以上的老年人，大多年老体弱，疾病缠身，过去因没有解决医保问题，长期在家拖延，致使小病拖成大病，现在通过改制，解决了他们的医保问题。因此，这部份人住院频率比较高，住院比例也

较大。去年我市改制企业退休职工平均住院比例在30%

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以上，高出全市参保职工住院率近20个百分点。且他们中的大多数都是心脑血管等重症，住院费用相对较高，5000元仅够他们一次住院费用。由于这部分人交费偏低，住院比例偏高，大量节余的统筹基金被他们消耗，致使历年节余统筹基金大幅减少。因此，确保我市医保基金安全平稳运行面临的压力太大。

2、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险诊疗手册。未在病历上认真填写病人病史，个别定点医院还存在挂床住院、搭车开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。3、转外住院病人医疗费用高，监管手段缺乏。由于市本级医院条件有限，业务力量不够，加之与***较近，相当一部分参保对象生病住院，不选本地医院，而选***市级医院或外地医院，致使转外病人增多，医疗费用增长过快。既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们医保来说，管理难度确实很大。对市内定点医院我们要加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。

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四、下一年度工作打算

1、加大扩面工作稽核力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成三项保险的目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收

尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95%以上。

2、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我市城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我市城市低保人员通过加大工作力度基本已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我市目前外来务工经商的人员比较多，凡是具有稳定职业并在我市城区居住6个月以上的外来家庭都可以参加城镇居民基本医疗保险并享

医疗保险工作总结

受同等医保待遇。

3、加大定点监管力度，创建规范、优质、高效服务。一是把好定点关，对严重违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，要大胆处罚，直至取消定点资格，彻实做到定点有进就有退出机制。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。严格执行与定点机构签定的协议，对照每条每款进行落实，同时对定点医院做好日常稽核工作，并对相关记录归档保存。四是增强服务意识，提高办事效率，以病人为中心，尽量使广大参保人员满意而归。

医疗保险工作总结5 一、医疗保险政策宣传力度进一步加大

为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充分利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、标语等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，发放宣传单20xx年7月起全面启动了我县行政事业单位的基本医疗保险，全县行政事业单位人员的医疗待遇有了明显提高；二是出台了《x县城镇职工住院医疗保险管理办法》，从根本上解决了困难企业职工、已改制企业职工、失地农民、灵活就业人员等人员的医疗保险问题；三是为彻底解决农村户籍重点优抚对象

医疗保险工作总结

的医疗保险问题，在全市创新地出台了《x县重点优抚对象医疗保障实施办法》（试行），对农村户籍的重点优抚对象在办理了新型农村合作医疗保险的基础上、再办理住院医疗保险、团体补充医疗保险手续，使他们享受了“三重保险”；城镇户籍的重点优抚对象，按基本医疗保险的有关规定办理，337名重点优抚对象均已办理了参保手续。

三、完善政策、强化管理，不断提高医保管理水平

我县基本医疗保险基金总量小，参保人员少，只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才能确保基金的安全运行：一是建立了定点机构信用等级评议制度，出台了我县医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法，客观公正地对定点机构实行信用等级管理，建立了准入退出机制，引导其恪守诚信、规范运作；二是加强了医疗费用的报销管理，出台了《关于加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理的若干规定》，同时规范了住院医疗费用报帐的操作流程；三是通过建立“四项制度”，做好“五项服务”等措施，强化了医疗保险服务意识，转变了机关和定点服务机构工作人员的工作作风，切实提高了医疗保险工作管理水平。“四项制度”是：社会监督员制度，聘请人大、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员，进行明察暗访，主要监督贯彻医保政策、“两个定点”机构及经办机构的服务质量是否违规等；定期通报制度，在醒目地段定期公布各网点主要药品

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价格、住院人均费用、药品费用、自费费用等；定点机构联系会议制度，召开定点机构座谈会，定期通报医保信息，采取各种方式，加强沟通，保证参保人员的切身利益；审计公开制度，定期请审计、财政部门对前期财务进行审计，发现问题及时纠正，保障医保基金的正常运行。“五项服务”是：即时服务，公开医保政策、个人账户查询电话、开通触摸屏，做到随时查询各项数据；上门服务，对有意参保单位、个人和定点医疗机构，将上门做好各项工作；异地服务，通过医疗保险网络的服务功能，采用灵活的方式，对参保人员实行异地托管等，方便参保人员就近就诊；日常查访服务，不定期进行住院查访服务，把各种医保政策向住院患者宣传，纠正违规行为；监督服务，通过医保网络观察住院患者的用药情况，实行适时监控，发现问题，及时纠正。

四、离休干部、副县级以上待遇领导干部的医疗待遇得到保障

按照建立离休干部医药费两个机制的要求，已把全县78名离休干部和70多名副县以上待遇人员的医药费实行了单独统筹、单独核算、专户管理、台帐登记，确保了他们的医疗待遇；同时，积极为离休干部提供优质服务，今年五月上旬，组织全县的离休干部进行免费身体健康体检，并建立了《x县离休干部健康档案》，及时向他们反馈体检的结果，受到了离休干部的一致称赞；1-11月离休干部医药费单独统筹

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基金收入42.45万元，专项基金支出44.15万元

五、加强征缴、健全制度，医保基金收支基本趋于平衡

一年来，在基金管理方面，进一步加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作，建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了审计公开制度，主动邀请财政、审计部门对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用；在基金征缴方面，主要是采取电话催缴、下发催缴通知单、上门催缴以及提供灵活多样的缴费方式，如现金、转帐、托收、不管是按年缴纳、按季缴纳还是按月缴纳，都能最大程度的满足要求。通过这一系列的措施，今年1-11月医疗保险基金收入380万元，当期征缴率达99.5，较上年增加75万元，增长19；基金支出310万元，当期统筹基金结余和个人帐户积累分别为30万元和40万元；统筹基金累计结余59万元，个人帐户累计结累145万元。

六、强化学习、规范管理，自身建设进一步加强

首先是进一步完善了学习制度，每周五定期组织干部职工进行政治理论、劳动保障政策法规和医疗保险业务知识学习，要求做好学习笔记实行不定期检查，并着重按照劳动保障部门要提高“五种能力”的要求，严格管理、规范程序、创新机制，使干部职工的政治思想、业务水平和各项能力得到了加强；二是建立健全了各项工作制度，全面实行目标管

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理工作责任制，年初结合《20xx年全市医疗保险经办工作目标管理考评办法》，对各项工作作出了详细安排，责任到人，任务到人，规范了各项操作流程，并制定了相应的奖惩措施，确保了全年各项目标任务的完成；三是完善了医保计算机网络建设，提高了管理科学化、规范化水平。我县的医保计算机网络管理系统已与全县14家定点机构联网运行，今年五月一日开始，全县所有参保人员可凭医保ic卡在全市范围内的定点服务机构进行刷卡就诊和购药，简称“医保一卡通”，广大参保人员都能享受到网络化管理方便、快捷的服务；四是紧紧围绕医疗保险工作，加强了信息报道，加大了对外宣传的力度，1-11月份，在市级以上信息用稿数达15篇，其中：市级9篇、省级3篇、国家级3篇；五是积极参与县委、县政府的中心工作，根据安排，今年我局新农村建设的建设点是在金坑乡元田村上坳口，在人员偏少的情况下，仍然派出一名干部专抓此项工作，除按规定上交了新农村建设的费用，还从紧张的办公经费中挤出资金支持建设点的新农村建设，较好的完成了新农村建设的各项工作任务。

七、存在问题

1、医疗保险政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力不强。

2、离休干部和副县级以上待遇人员的医药费单独统筹机制虽已建立，但统筹基金的正常超支缺乏有力的保障机制。

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3、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。

20xx年工作思路

1、加大宣传力度，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程，使医保政策不断深入人心，为医保扩面工作营造良好的外部环境。

2、千方百计扩大医保覆盖面，重点是中央、省、市驻县单位和外资、民营企业，同时，在灵活就业人员、农民工和城镇居民参保上要有新的突破。全年参保人数达到9000人，力争9500人。

3、充分运用我县多层次的医疗保障体系，把握灵活的参保原则，采取“分类指导、区别对待、降低门槛、逐步吸纳”的方式，切实解决失地农民、进城务工人员、城镇居民、困难企业人员的医疗保险问题。

4、进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，做好定点协议服务管理，督促定点机构严格执行“三个目录”，为参保患者提供优质服务；同时，充分发挥医保义务监督员的作用，以监督定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。

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5、进一步完善医疗保险费用结算办法，建立健全基金预算、决算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作，确保基金的安全运行。

6、充分发挥我县医疗保险计算机网络的作用，加强对“两个定点”的管理和基金的监控，真正发挥计算机网络日常经办、协助监管、帮助决策的功能，使管理更加科学化、规范化。

7、做好工伤、生育保险经办工作，加大工伤、生育保险的扩面力度，建立健全工伤、生育经办流程，规范待遇审核支付工作。

8、不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构的新形象。

医疗保险工作总结6 今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕20xx年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区20xx年医疗保险工作总结如下。一、基本运行情况

（一）参保扩面情况

医疗保险工作总结

截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx人，比去年年底净增xx人，完成市下达任务（净增xx人）的xx%。其中城镇职工参保xxxx人（在职职工xxxx人，退休职工xxxx人），在职与退休人员比例降至2.4：1，城镇居民参保xxxx人（其中学生儿童xxxx人，居民xxxx人）。

（二）基金筹集情况

截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx万元，其中统筹基金xxxx万元（占基金征缴的66.6%），个人账户xxxx万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴xxx万元，离休干部保障金xxxx万元。

（三）基金支出、结余情况

城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到20xx年6月底，20xx年下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。

至12月底财务（统筹支出20xx年下半年和到20xx年上半年的.，

还有部分未支）支出xxxxx万元，其中统筹金支xxxxx万元（财务当期结余xxxx万元），个人账户支xxxx万元。其中，涉及20xx年的费用xxxx万元，统筹应支付xxxx万元，实际垫付xxxx万元（不含超定额和保证金）。

实际应支xxxxx万元，其中统筹应支xxxxx万元（结余

医疗保险工作总结

xxxx万元），个人账户应支xxxx万元；大额救助应支xxx万元（结余xxx万元）；离休干部保障金应支xxxx万元（结余xxx万元）。

二、参保患者受益情况

今年，城镇职工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人次，医疗总费用xxxxx万元，次均人次费xxxxx元，统筹支出xxxxx万元，统筹支出占住院总费用的xx%；享受门诊大病的患者有xxxx人次，医疗总费用xxxx万元，统筹支付xxxx万元（门诊报销比例达xx%），门诊统筹支出占统筹总支出的xx%；大额救助金支付xxx人次，纳入大额统筹的费用为xxx万元，大额应支xxx万元；20xx年离休干部xxx人，离休干部长期门诊购药xxx人，门诊总费用xxx万元，离休人员定点医院住院xxx人次，总费用xxxx万元。离休干部住家庭病床xxx人次，医疗费用xxx万元。

三、主要工作

（一）贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。 做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作

已进行至7、8月份，基本结尾。 开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构

医疗保险工作总结

管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。

及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。

实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，做到今日工作今日毕。

完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20xx年1月份新增特疾病号xxx人，12月份底新参评xxx人，通过xxx 人，通过率xx%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有xx人，通过并享受的有xx人）。截至20xx年底特疾病号固定门诊购药xxxx人。

（二）完善协议，加强两定机构管理

截止目前我处共有定点医疗机构xx家（其中xx家医院，xx家门诊）药店xxx家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市xx家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销xxx人次，基本统筹支付xxx万余元，大额支付xxx万余元，超大额支付xx万余元。转外就医备案人员xxx人，在职xxx人，退休xxx人。向省内转院的有xxx人，向省外转的有xxx人。

异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变

医疗保险工作总结

化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的xx家定点医院增加为现在的xx家，上半年共有xxx人次享受这一惠民政策。

通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规xx次，违规定点药店xx家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害xx例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有xx例，涉及金额约xx万元。

（三）夯实基础服务工作，提高整体经办水平

1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。

2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并

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做好对参保人员的解释说明工作。

四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法

医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。

1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是xxx，其中缴费的只有xxxxx人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，统筹金收入占基金总收入的xx%，而统筹金支出却占基金总支出的xx%，且企业欠费、灵活就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。

2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。

五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工

医疗保险工作总结

作

以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》实施为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。

医疗保险工作总结7 20xx年，在市委、市政府和市人力资源和社会保障局的正确领导下，我处深入贯彻落实科学发展观，按照建设人民满意机关的要求，坚持人本理念，开拓创新，强化管理，不断提高医疗保障水平，强化基金监管措施，提升经办服务水平，较好地完成了各项工作任务。

一、基本运行情况

(一)基本医疗

1、扩面。截止20xx年10月底，全市参加基本医疗保险的单位达****家，参保职工******人，其中新增参保*****人，占全年任务的***%。市本级参保单位****家，参保总人数******人，其中新增参保****人，占全年任务的***%。

2、征收。截止20xx年10月底，全市征收基本医疗保险费*****万元，占全年征缴任务的***%。市本级征收基本医疗保险费*****万元，占全年征缴任务的***%。

3、支付。截止20xx年10月底，全市参保患者享受待遇*****人次，发生住院医疗费*****万元。住院医疗费中，统筹基金支付*****万元;患者政策内自负****万元;自费

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****万元，政策内报销比例**%。市本级参保患者出院*****人次，出院人员发生住院医疗费****万元，统筹基金支付****万元;患者政策内自负****万元，自费***万元，政策内报销比例**%。

(二)生育保险

截止20xx年10月底，全市生育保险参保职工******人，其中新增参保*****人，占全年任务的***%。征收生育保险费****万元，完成全年征缴任务的***%。市本级生育保险参保职工*****人，其中新增参保****人，占全年任务的***%。征收生育保险费***万元，完成全年征缴任务的***%。

(三)城镇居民医保

目前，全市城镇居民医保参保人数******人(含登记参保人数)，完成全年目标任务的***%(居民医保实行预缴制，扩面征缴工作已于上年度12月前全部完成)征收基金*****万元，占全年任务的***%。截止20xx年10月底，参保患者出院*****人次，发生总医疗费****万元，统筹基金支付****万元，政策内自付****万元，自费****万元，报销比例为**%。

二、所做的主要工作

1、大幅调整医保待遇政策。为更好地落实中央、省医改工作会议要求，进一步提高我市医疗保障水平，我处对医保待遇政策进行了较大幅度调整。围绕这一重点，我们一是扎实开展前期筹备。组织了广泛深入的政策调研，经过认真

医疗保险工作总结

测算，反复讨论，拟定出调整草案，提交局党组会议和市政府人社工作专题办公会多次讨论研究。二是大幅提高待遇水平。*月*日，待遇调整政策正式出台，群众医保待遇水平较前大幅提高。职工医保方面：在适当恢复起付线的基础上，提高了住院报销比例，在本统筹区内发生的住院费用，三级医院报销**%、二级医院报销**%、一级医院(非药品零差价医院)报销**%，分别提高了**个百分点、**个百分点、*个百分点;大病互助费最高支付限额由**万元提高到**万元;取消恶性肿瘤患者省内转诊住院医疗费用首先自付*%的规定;将参保患者住院前三日门急诊抢救费用纳入报销范围。生育保险方面：提高定点医疗机构部分定额结算标准，提高幅度达**%，将新生儿医疗保健费从***元提高到***元，调整了妊娠期门诊检查费及门诊人工流产费等支付标准。同时，政策还明确规定每两年对市本级生育保险参保女职工进行一次免费妇科普查，实现了预防和治疗的良好结合。城镇居民医疗保险方面：提高住院报销比例，一级医院(含社区卫生服务中心)从**%提高到**%，二级医院从**%提高到**%，三级医院从**%提高到**%;全年累计报销金额从*万元提高到*万元;将符合计生政策的生育住院医疗费、计生手术并发症住院医疗费纳入报销范围。三是全面铺开政策宣传。针对政策调整内容，我们在**日报、晚报、新闻频道、图文频道、**广播电台等多家媒体开展了综合报道。

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2、继续运行“大医保”网络系统。根据中央和国务院医改工作要求，20xx年，我省将就医“一卡通”问题纳入医药卫生体制改革重点内容，并在全省范围内建立了统一的网络平台，即“大医保”网络系统，确保了医疗保险异地就医结算、医疗费用即时结算和就医购药一卡通。

3、切实加强基金监督管理。今年来，我们把医保基金使用监管摆在更加突出的位置，从医、保、患三方面入手，用更开拓的思维、更细致的工作确保基金的合理有效使用。一是加强定点医疗机构监管。一直以来，我们不断加强对定点医疗机构和协议药店的监管，维护医保政策的严肃性，确保基金平稳运行。工作中，我们在坚持日常查房查

床和交叉检查的同时，不断改进方式，利用节假日、晚间等时段进行突击检查，此外，我们加大依社会举报查处的力度。二是规范内部经办管理服务。始终坚持收支两条线、专户储存、专款专用，严禁基金挪用。坚持内审制度，确保内审率达到**%以上，坚决拒付不符合支付项目和标准的费用，严禁基金滥支付行为。进一步规范了经办流程。三是突出维护医保患者权益。增强参保病人的维权意识，要求医生尽可能使用目录内的药品，同时自费药品需经本人或家属同意方可使用。在所有定点医疗机构医保办、费用结算窗口悬挂了医保监督牌，公布了举报电话，参保患者对于违反医保政策的医疗行为可以随时举报，这样，对于规范医生处方行

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为、促进合理用药、控制药品费用的增长起了较好的作用。

4、不断提升经办服务能力。我们以创建活动为契机，结合深入推进满意政府建设工作、行政责任制建设活动及行风建设等主题活动，努力加强干部队伍建设，不断提高服务意识和服务质量。一是加强制度建设。进一步完善了包括办事公开、服务承诺、首问负责等制度，实行业务制度化办理、规范化运作，进一步提高办事效率。二是提高经办能力。认真组织窗口经办人员学习科学发展观，提高经办人员综合素质，增强服务意识。多次举办窗口工作人员业务知识竞技活动，组织他们积极参与局里业务知识竞赛，及时学习掌握新政策、新业务，提高窗口业务经办能力。三是改善服务环境。及时更新窗口信息牌匾，添置窗口信息显示屏，统一窗口工作人员着装等，扮靓窗口工作环境，为群众提供一个舒适的办事窗口，维护医保良好形象。四是狠抓廉政建设，防范廉政事故的发生。市本级还专门出台了工作人员行为规范“八个不准”，对单独开展

监督检查、利用职务之便索拿卡要、在医院药店投资入股及其他不文明的日常行为明令禁止。

目前，医疗保险工作中存在的一些不容忽视的问题：一是基金支付压力大。目前，由于医疗保险费征缴基数不规范和医疗保险待遇政策的调整，导致基金征缴的增幅与基金支出的涨幅不相适应。二是城镇居民医保与新农合制度冲突越

医疗保险工作总结

发激烈。城镇居民医保和新农合的制度冲突已经延续多年，交叉覆盖、无序竞争愈演愈烈，在一定程度上影响了两项制度的健康发展，一体统筹的内在需求非常强烈。三是医疗服务行为有待进一步规范。虽然我们加大了对定点医疗机构的监管力度，但个别定点医疗机构仍然存在虚构检查、虚构治疗和挂床住院等违规行为，难以规范到位。

医疗保险工作总结8 一、基本情况

我区于五月二十日正式启动了医疗保险，止=月底，全区参保单位达××家，参保职工达××=人；上半年应征收基本医疗保险费××万元，实际征收××=万元；其中，统筹基金××万元，个人帐户基金××万元，大病基金*万元。累计接纳参保职工就医（住院、门诊）××人次，支出医疗费*万元；其中，统筹基金支出*万元，个人帐户支出*万元。止=月底，工伤保险参保单位*家，参保职工××=人。

二、主要做法

调查摸底，掌握了基本情况。××*新区刚刚成立，各种情况错综复杂，医疗保险的服务对象由原××*县和××*区共同转入，参保单位和参保人数很不明朗，核查摸底任务非常重。医保中心组织业务骨干深入各乡镇街道、以及××*区、原××*县划入××*区的企业逐个进行了调查摸底和政策宣传，克服重重困难，摸清了划入××*区的行政事业单位和企业的经营状况、人员构成等情况。

医疗保险工作总结

认真考核，确定了定点医院和定点药店。吃药看病直接关系到每一位参保职工的切身利益。××*区医保中心按照方便参保职工就医的原则，通过调查××*区参保职工分布状况、医院、药店的信誉与水平等情况，并征求参保职工的意见，选择了水平高、信誉好又方便××*区职工的××*市××*区人民医院、××*市第五人民医院（原××*县人民医院）两家医院和广惠和大药房、永兴药店、××*黄河大药房三家零售药店分别作为××*区医疗保险定点医院和定点零售药店。

积极协调资金，建立了医疗保险网络。建立准确、全面、安全、高效、快捷的计算机网络管理系统是医疗保险正常开展的关键环节，是医疗保险现代化管理必不可少的部分。区医保中心在区财政紧张的情况下，不等不靠，积极协调筹集资金。在上级业务主管部门的指导下，先后到*阳、*钢、*邑、*阳、*州等地进行考察，并选择购买了医疗保险网络系统所需软、硬件，保证了医疗保险计算机网络管理系统尽快启动和正常运行。

加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传，区医保中心把强化政策宣传作为推动医保健康发展的龙头，紧密结合业务实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《××*市××*区医保知识解答》手册、以会代训、开展医保政策宣传周等形式，全方位、立体

医疗保险工作总结

式进行宣传。在此基础上，争取区委、区政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到人员，将任务完成情况作为考核个人业绩的重要内容与年度奖惩挂钩，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的氛围，最大限度的调动了人员的主动性和创造性。版权所有，全国文秘者的114!

加强自身建设，以人为本，提高服务水平

在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险顺利开展的需要。为此，我们将以“树组工干部形象学习教育活动”为切入点，全面提高人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。为体现服务，我们将转变作风。变参保职工“*”为管理人员“下访”，将鼓舞范围下移，服务中心前移，服务层次提高，一是建立“三见面制度”，即医保管理人员深入病房，送政策到病床头，让医生、病人、医保者三见面。在三方见面中加深对医疗保险的理解。二是每月开展一次“医保现场接待日”活动，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。三是向社会各界发放意见表，设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形象，体现以人为本的管理理念。

医疗保险工作总结

三、存在问题

区划遗留问题尚未解决，严重影响××*区的开展。

医疗保险覆盖面还比较窄，征缴扩面有待于深入。

多层次医疗保障体系尚未完全建立。

两定点的管理力度还需进一步加大。

四、下半年打算

加大医疗、工伤、生育保险政策的宣传、培训力度，在深入宣传的基础上搞好参保单位经办人员、定点医院、药店医务人员的政策培训；

进一步扩大覆

盖面，采取多种形式，吸纳有条件的用人单位参加医疗、工伤、生育保险，拓宽城镇各类从业人员的覆盖范围，增强基金的抗风险能力。

加强医疗保险服务管理，提高管理服务水平，逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出。

狠抓基金征缴。在实行目标管理责任制的基础上，采取行政、经济、法律等手段，加大征缴力度，确保基金应收尽收。

加强工伤、生育保险的基础管理，搞好机构和队伍建设，开展培训。

盖面，采取多种形式，吸纳有条件的用人单位参加医疗、工伤、生育保险，拓宽城镇各类从业人员的覆盖范围，增强

医疗保险工作总结

基金的抗风险能力。

加强医疗保险服务管理，提高管理服务水平，逐步完善对医患双方的监督制约机制，堵塞不合理支出。

狠抓基金征缴。在实行目标管理责任制的基础上，采取行政、经济、法律等手段，加大征缴力度，确保基金应收尽收。

加强工伤、生育保险的基础管理，搞好机构和队伍建设，开展培训。

医疗保险工作总结9 省社会医疗保险中心铁路管理处：

我院根据铁路局职工家属基本医疗保险定点医疗机构服务协议的规定,认真开展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险医疗定点医疗机构服务质量监督考核内容，总结如下：

一、医疗保险组织管理：

有健全组织。业务院长分管医保工作，有专门的医保机构及医保管理，网络管理等主要制度，有考核管理办法并定期考核。

设有医保政策宣传栏，意见箱，导医图及医保政策主要内容。公布了常用药品及诊疗项目价格，按时参加医保培训，有特殊材料、职工家属转诊转院审批记录。

二、医疗保险政策执行情况：

1-11月份，我院共接收铁路职工住院病人760余人次，

医疗保险工作总结

消耗铁路统筹基金335万元，平均每月30.5万元，比略有下降。药品总费用基本控制在住院总费用的46%左右，合理检查，合理用药，基本达到了要求，严格控制出院带药量，严格控制慢性病用药及检查项目。在今年五月份医保中心给我院下发了医保统筹基金预警通报，我院立即采取措施加强门诊慢性病管理及住院病人的管理，控制药物的不合理应用，停用部分活血化瘀药品及抗生素。每次医保检查扣款均下发通报落实到科室或个人。先后扣款四次，共计3700多元，涉及4个科室，三个个人。对门诊慢性病处方每月检查，及时纠正不合理用药。通过加强管理，使医疗费用的增长得到控制，一至三季度统筹基金清算月平均逐月下降，三季度统筹基金降到月均28.3万元。ct、彩超等大型检查阳性率达60%以上。

科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。

住院处统一保管ic卡，病区统一保管医保手册;实行三级核对患者金额身份制度，严格核对ic卡及医保手册，严防冒名顶替现象发生，一年来没有发现违规情况的发生。

三、医疗服务管理：

有门诊慢性病专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历归档保存，门诊

医疗保险工作总结

处方由要放按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及项目，由家属或病人签字同意方可使用。

今年6-7月份，医院先后为101人，150人次办理慢性病审批手续，在8月份结束了1700多人的铁路职工体检工作。

四、医疗收费与结算：

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年11月份，医院按照社保处的要求，及时更新医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况：

信息科及保健站按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。一年来，系统运行安全，未发现病毒及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

但也有不足之处，如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，由造成病历记载不完善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶

医疗保险工作总结

尔有模棱两可的现象。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

医疗保险工作总结10按照会议安排，我就XX县城镇居民基本医疗保险工作汇报三个方面的情况。 一、全县城镇居民基本医疗保险工作进展情况

6月22日，全市城镇居民基本医疗保险启动工作会议之后，我们及时召开了县政府常务会议，讨论制定了《XX县城镇居民基本医疗保险实施意见》，7 月9日召开了全县城镇居民基本医疗保险启动工作会议，对全县开展城镇居民基本医疗保险工作作了具体安排，提出了明确的时间要求和目标任务。通过入户摸底调查、发放政策宣传资料、上门发证催收参保费、审核建档、报销医疗费等有效措施，使全县城镇居民基本医疗保险工作取得了阶段性成效。截止目前，全县已有 7426人办理了城镇居民基本医疗保险参保手续，占应参保人数9908名的75%。其中学生参保3285人，占应参保人数3800人的86%;持《再就业优惠证》的1512名下岗失业人员全部进行了参保;退休人员参保890人，占应参保人数1124人的79%;其他居民参保1739人，占应参保人数 3472人的50%。居民个人累计缴纳医疗保险费31.94万元，财政补贴到位资金8万元。共为35人报销住院医疗费6万元。在实施城镇居民基本医疗保险过程中，我们重点做了六个方

医疗保险工作总结

面的工作：

一是加强组织领导，健全工作机构。为保证此项工作的顺利开展，县上及时成立了由县政府主要领导任组长，县委、县政府分管领导任副组长，社保、财政、人事、卫生、民政、教育、审计、监察等部门主要负责人为成员的领导小组，具体负责城镇居民基本医疗保险工作。各乡镇、水洛街道办事处XX县直有关部门也都成立了相应的领导机构，提出了具体的实施方案和意见，加大工作力度，倒排工作日期，迅速启动开展工作。社保、卫生等部门加强了工作调研和督查指导，及时协调解决了工作中出现的一些问题，确保了城镇居民医疗保险工作的顺利实施。财政、公安、教育、民政等部门都按照各自职责，为城镇居民医疗保险工作的顺利开展提供了强有力的组织保障。

二是落实配套政策，规范工作程序。县政府制定下发了《XX县城镇居民基本医疗保险实施意见》，对城镇居民参加医疗保险的相关政策作出了明确规定，并组织社保、财政、人事、卫生、民政等部门，参照城镇职工基本医疗保险的相关配套政策，及时出台了财政资金配套拨付办法、门诊费发放办法、参保居民住院管理办法、定点医疗机构管理办法、药品目录等相应的配套政策，制定了参保人员就医流程、统筹基金支付和大病医疗救助业务流程、劳动保障事务所与经办机构衔接流程、经办流程，规范了城镇居民基本医疗保险

医疗保险工作总结

的业务流程，为全县城镇居民参加医疗保险提供了优质、便捷的服务。

三是强化舆论宣传，提高群众政策知晓率。为了使全县城镇居民医疗保险制度这一惠民政策能够规范实施，我们加大了舆论宣传力度，共印制医疗保险政策宣传资料10000余份，同时，组织乡镇劳动保障事务所干部深入村社和居民家中，上门宣讲政策。通过广播、电视、政府网站等新闻媒介，积极向社会宣传实施城镇居民基本医疗保险制度的重大意义，使医疗保险政策家喻户晓、人人皆知，切实把党和政府的关怀送给了每一位参保人员，极大地提高了广大城镇居民参加基本医疗保险的积极性和主动性。

四是深入调查摸底，建立个人档案数据库。为了全面掌握城乡居民人口情况、城市人口就业情况、应参保人员年龄结构和人员分类情况，县社保局组织18 个乡镇和有关部门的干部，会同各基层派出所，集中半个月时间，对各乡镇参保人员情况进行了详细摸底，分类建立了翔实的档案资料。社区劳动保障机构工作人员充分发挥协管员的优势，逐家挨户，上门向参保对象发放参保通知单，动员参保登记。教育局在9月份开学之后，集中对城区9所学校学生进行了宣传动员，共有 3285名学生办理了参保登记手续。同时，我们按照信息化管理的要求，对所有参保人员分类建立了电子档案和个人账户数据库，推动了城镇居民基本医疗保险制度的