临床追踪路线02A

2023年12月31日发(作者：演讲词的特点)

【手术安全部分】

查看手术室运行管理情况，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。

标准条款

检查方式及内容

查看患者术前准备管理制度

查看择期手术患者病历，下达手术医嘱前是否完成各项术前检验(查)、术前讨论记录和手术风险评估单、手术知情同意书。

C

[手术患者术前准备的相关管理制度]

C

择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估，以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱。

B

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

A

术前准备制度落实，执行率100%。

查看医务科对手术科室术前准备情况的督导、改进记录。

抽查病历，查看术前准备落实分析报告。

查看手术安全核查制度中手术部位标识规定与流程。

C

[手术部位识别标识相关制度与流程]

要求：对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

C

患者送达手术部术前准备室或手术部前，已标记手术部位。

B

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

A

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。

现场查看手术患者术前标记情况。

查看医务科对手术患者术前标记工作的督导、改进记录。

现场追踪个案患者手术标记情况，查看手术安全核查监控月分析报告中手术标记的监控数据。

手术风险评估制度C

[手术安全核查与手术风险评估制度与流程]

查看手术安全核查制度、与流程。

C

实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术部护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术部前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

C

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流现场追踪检查，查看手术安全核查执行情况

程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

C

手术安全核查项目填写完整。

B

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

A

手术核查、手术风险评估执行率100%。

查看病历中手术安全核查表单、手术风险评估单的填写情况；查看手术安全核查监控分析报告。

查看手术安全核查单内容填写是否完整、正确。

查看医务科对手术安全核查和手术风险评估工作的督导、改进记录。

【麻醉管理部分】

查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与麻醉医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。

C

标准条款

[麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序]

C

要求：麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

独立实施麻醉的医师具备中级以上专业技术职务任职资格。

C

B

麻醉医师知晓率100%。

主管部门对授权情况实施动态管理；有监督检查、反馈、处理。

A

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

查看病历及既往督导记录

现场提问麻醉医师授权的知晓情况。

查看医务科对麻醉医师授权资料及监管记录。

查看麻醉医师授权资料和麻醉医师资质档案。

检查方式及内容

查看医师授权管理制度中麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

C

C

[麻醉医师执业能力定期评价与再授权制度]

麻醉医师均能知晓。

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

查看麻醉医师执业能力评价与再授权制度。

现场提问麻醉医师执业能力评价与再授权制度

查看麻醉医师个人技术考核与再授权的档案资料。

B

A

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

查看麻醉医师权限的公示途径和公示信息。

查看麻醉医师考核合格证

查看高级心肺复苏培训记录及考核记录。

C

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

C

每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

B

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

检查查麻醉医师继续教育证件。

A

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

查看麻醉科医师继续教育管理记录。

查看麻醉科人员配置麻醉医师、手术台和护理人员数。

现场提问麻醉医师、护士对个人岗位职责的知晓情况。

C

C

人员配置合理，基本满足临床需要。

有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

B

B

A

A

麻醉科主任由副高以上职称的医师担任。

护士长由主管护师以上职称的护士担任。

麻醉医师人数与手术台比例不低于2︰1。

手术护理人数与手术台比例不低于3︰1。

查看麻醉科主任资质档案。

查看手术部护士长资质档案。

同C

同C

A

每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

查看麻醉手术部排班表。

C

C

[患者麻醉前病情评估制度]

查看麻醉前评估制度，需包括病情评估的

重点范围，手术风险评估，术前麻醉准备，要求：明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

手术风险评估。

术前麻醉准备。

对临床诊断、拟施行手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。

C

[麻醉术前讨论制度]

要求：对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

查看麻醉术前讨论制度，包含对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

B

主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

查看医务科对麻醉术前评估和讨论的监管、

改进记录。

A

评估与讨论的病历记录完整性100%。

查看病历麻醉评估与讨论记录的完整性。

查看病历中麻醉知情同意书（应包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等）；追踪查看麻醉医师资质和授权资料。

C

由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

C

麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

C

C

根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方式要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家查看麻醉前访视记录

查看有麻醉变更的病历中，变更情况的记录和是否给予患者及家属知情同意告知。

属知情，记录于病历/麻醉记录单中。

B

科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

B

主管部门履行监管职责，有定期监管、检查、分析、反馈，有改进措施。

A

对措施落实情况进行追踪评价，持续改进有成效。

C

[麻醉前麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度]

C

要求：向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

C

B

签署麻醉知情同意书并存放于病历中。

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

A

A

C

C

C

患者（或家属）对知情同意内容充分理解。

知情同意书内容完整性100%。

按照规定执行手术安全核查。

按规定内容书写麻醉记录单。

麻醉的全过程在病历/麻醉记录单上得到充分体现。

现场询问手术患者或家属对所施行的手术与麻醉相关告知事项是否理解。

检查病历中知情同意书的填写情况。

现场查看手术实例，是否按规定执行手术安全核查。

查看病历中麻醉记录单是否按要求填写。

查看病历中麻醉记录单和麻醉会诊记录单包括麻醉前前讨论，麻醉计划，麻醉准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉变更、麻醉

查看病历中麻醉知情同意书的签署情况。

现场查看麻醉前知情同意告知过程。

现场追踪病历麻醉知情同意书的内容。包括麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案的知情告知。

查看麻醉知情同意告知制度。

查看麻醉方式变更分析监测报告，持续改进有成效。

查看医务科对麻醉方式变更督导记录。

查看麻醉科对麻醉方式变更督导、分析记录。

单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理等。

B

B

A

A

科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。

麻醉记录单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

C

[麻醉过程中的意外与并发症的处理规范与流程]

C

C

要求：有及时报告的流程。

处理过程应得到上级医师的指导。

处理过程记录于病历/麻醉记录单中。

麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

B

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

A

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

C

[麻醉效果评定的规范与流程]

查看麻醉科麻醉效果评定规程与流程。

查看医务科对麻醉计划及变更、麻醉单书写、麻醉过程中的意外与并发症处理的督导记录。

现场提问麻醉医师如何处理麻醉意外与并发症。

查看手术室麻醉意外预防的药物和设备准备情况。

查看麻醉科管理规程中麻醉意外与并发症的处理规范与流程。

查看麻醉质控人员对麻醉计划及变更，麻醉单记录、麻醉效果评价工作的督导记录。

查看医务科对麻醉计划及变更，麻醉单记录、麻醉效果评价工作的督导记录。

查看病历中手术安全核查单，麻醉医师的签字情况。

抽查病历中麻醉记录单的填写情况。

查看麻醉数据库，能体现麻醉意外与并发症数据减少。

B

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

查看麻醉科麻醉效果评价工作的督导记录。

A

C

C

麻醉效果优良率高。

术后麻醉恢复室床位与手术台之比≥1︰3。

术后麻醉恢复室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

麻醉效果督导记录体现效果优良

查看麻醉恢复室床位与手术台数。

查看麻醉恢复室排班表。

C

术后麻醉恢复室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度的监护设备。

复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备、设施等，满足需求。

查看麻醉复苏室床位与配套设备设施。

B

对术后麻醉恢复室的医护人员进行定期培训与考核。

查看麻醉恢复室医护人员培训和考核记录。

B

A

对设备、设施进行定期维护。

术后麻醉恢复室设备、设施及医务人员配置符合规定要求，管理措施到位。

查看麻醉恢复室设备设施维护和维修记录。

查看相关监管记录及现场查看符合上述要求。

C

C

[术后麻醉恢复室患者转入、转出标准与流程]

患者在术后麻醉恢复室内的监护结果和处理均有记录。

查看麻醉恢复室管理制度中患者转入、转出标准与流程。

查看术后麻醉恢复记录单

C

转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。

查看病历中麻醉恢复记录单的steward评分。

C

有患者转入、转出术后麻醉恢复室交接流程查看麻醉恢复室管理制度中患者转入、转出麻醉恢复室交接流程规定。

与内容规定。

C

B

B

A

准确记录患者进、出术后麻醉恢复室的时间。

科室定期自查、分析、整改。

主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

C

C

[术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范]

对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

C

麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

C

B

B

A

C

相关器材与药品使用合理。

科室定期自查、分析、整改。

主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

持续改进有成效。

[手术中用血的相关制度与流程]

要求：手术中用血有严格的指征。

麻醉科与输血科沟通的流程。

积极开展自体输血。

手术用血前评估和用血疗效评估。

查看镇痛器材和药品的使用记录。

查看麻醉科对镇痛治疗规范与流程的督导记录。

查看医务科对镇痛治疗规范与流程的督导记录。

查看病历中镇痛流程及疗效的评价记录。

追踪查看病历中麻醉恢复评估记录单患者进出恢复室的时间。

查看麻醉科对麻醉复苏室工作的督导记录。

查看医务科对麻醉复苏室工作的督导记录。

查看手术患者病历中麻醉恢复记录单的完整性。

查看术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛规范。

查看疼痛诊疗医护人员的培训与考核记录。

查看监控报告，能显示镇痛治疗持续改进。

查看血液及血制品使用管理制度中对术中用血的规定。

C

相关人员知晓手术中用血的制度与流程，并严格执行。

现场提问麻醉医师、手术医师术中用血的制度与流程。

B

麻醉科与手术科室和输血科人员有效沟通，保障手术中输血及时、合理、安全。

查看麻醉科与手术科室和输血科有效沟通的相关资料，对术中用血工作的督导记录。

B

科室定期对手术中用血进行总结、分析、整改。

查看麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。

B

主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

查看医务科对术中用血工作的督导记录。

A

符合条件的自体输血率不断提高，手术中合理用血率达≥95%。

查看自体输血监控数据，不断提高；

查看手术中合理用血监控报告

C

由科主任、护士长与相关人员组成管理小组，负责科室质量与安全管理。

查看麻醉科质量安全管理构架。

C

有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

查看麻醉科质量安全管理规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

C

有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

查看麻醉科质量与安全管理小组工作职责、

工作计划和工作记录。

B

管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。

查看麻醉科质量安全管理小组定期自查结果总结、存在问题的原因分析、整改措施及落实情况，持续改进有成效。

术后随访制度。

麻醉不良事件无责上报制度。

手术安全核查与手术风险评估制度。

麻醉药品管理制度。

B

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

查看医务科对麻醉科质量安全管理工作的检查、评价、分析、反馈资料。

A

C

C

C

持续改进有成效。

[科室质量与安全培训计划]

依据医院质量与安全管理计划，制定并实施。

相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

查看麻醉科数据或实例，能体现麻醉质量与安全管理工作改进成效。

查看麻醉科质量与安全管理培训计划，并查看实施情况。

现场提问麻醉医师、手术护士关于麻醉质量与安全管理的知识。

B

对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。

查看麻醉科对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规落实情况的督导记录。

B

A

C

C

C

对质量与安全管理培训重点内容进行考核。

培训覆盖率高，培训效果明显。培训率≥95%。

定期开展麻醉质量评价。

运用适宜的评价方式与工具。

将麻醉并发症预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理和评价重点内容。

查看麻醉科质量与安全管理培训考核记录。

根据科室岗位名单比对培训人员名单。

麻醉科监控报告，包括术后随访制度；麻醉并发症的预控及不良事件无责上报制度；手术安全核查与手术风险评估制度等。

查看麻醉科麻醉并发症预防措施与控制指标的管理与评价记录。

C

定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行记录。

B

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

查看麻醉科质量评价分析、改进记录。

A

持续改进有成效，质量有提高。

查看数据或实例，能体现麻醉质量持续改进有成效，或达到国内外先进医院指标。

C

C

建立麻醉质量数据库。

麻醉质量与安全相关的数据。

麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、术后麻醉恢复室例数等。

麻醉质量数据库，可查询各种工作量，质量与安全指标等数据。

严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出术后麻醉恢复室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。

C

B

各类术后患者自控镇痛（PCA）。

定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

查看麻醉质控指标月分析报告和年度麻醉质量安全报告。

B

根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

A

运用监控指标，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。

查看数据或报告，能体现麻醉质量安全水平提高。

【手术管理部分】

查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。

C

标准条款

[手术医师资格分级授权管理与能力评价制度与程序]

C

要求：手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

查看手术医师授权资料和手术医师资质档案。

检查方式及内容

查看医师授权管理制度中手术医师资格分级授权管理相关制度与程序。

C

B

手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

手术医师知晓率100%。

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

现场提问手术医师对个人资格能力授权的知晓情况。

查看医务科对手术医师授权工作的监管记录。

A

手术医师资格分级授权管理执行良好；无越级手术或未经授权开展手术案例。

查看手术医师授权管理资料，追踪麻醉医师的执业情况。

C

C

[手术医师资格再授权制度与程序]

手术医师知晓率100%

有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

查看手术医师执业能力评价与再授权制度。

现场提问手术医师对个人执业能力评价与再授权的知晓情况。

查看手术医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

B

A

公开手术医师权限，及时更新相关信息。

查看手术医师权限的公示途径和公示信息。

查看患者评估再评估制度中对手术患者病情评估的规定。

C

[患者病情评估制度]

要求：在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

C

C

[术前讨论制度]

要求：根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。

查看术前讨论制度。

患者术前病情评估的重点范围。

手术风险评估。

术前准备。

临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险

与利弊。

C

明确是否需要分次完成手术等。

对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

C

B

对相关岗位人员进行培训。

主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

A

术前讨论规范，记录完整，术前讨论质量持续改进成效。

抽查病历中术前讨论书写是否规范。

查看手术医师进行培训的记录。

查看病历，查看术前讨论是否在规定时限内完成。

查看医务科对术前评估和讨论的监管记录。

C

C

为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

手术治疗计划记录于病历中

包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策

查看病历中术前小结，手术方案记录。

C

根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

查看病历手术前检验（查）、知情告知等各项准备。

B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

查看医务科对手术方案制订和术前准备工作的督导记录。

A

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

查看数据或实例，能体现术前讨论、计划与准备、知情同意工作持续改进有成效。

C

C

[患者知情同意管理的相关制度与程序]

要求：手术前谈话由手术医师进行，知情同

查看患者知情同意管理制度与程序。

查看病历中知情同意告知书。

意结果记录于病历之中。

手术前向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

肿瘤手术以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血液与血液制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。

对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署。

C

B

对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

A

患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容现场询问术后患者或家属对所施行的手术相关告知事项是否理解。

查看医务科对术前知情同意告知工作的督导记录。

查看手术医师知情同意告知规程培训记录。

现场查看患者手术前知情同意告知过程。

查看病历中手术知情同意告知书签署时间。

追踪手术病历中知情同意告知是否在规定时限内完成。

充分理解。

A

知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

抽查手术知情同意告知书的填写情况。

C

[重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程]

查看重大手术报告审批管理制度与流程。

C

C

B

要求：有明确需要报告审批的手术目录。

对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

相关人员知晓上述制度与流程。

主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

查看需报告审批的手术目录。

查看手术医师进行重大手术报告审批管理规定和流程的培训记录。

现场提问手术医师对重大手术报告审批管理规定和流程的知晓情况。

查看医务科对重大手术审批工作的监管记录及参与术前讨论的记录。

A

C

C

C

B

审批资料完整，无违规案例。

[急诊手术管理的相关制度与流程]

对相关人员进行教育与培训。

相关人员知晓上述制度和流程。

有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

查看重大手术审批资料。

查看手术管理制度中对急诊手术管理与流程的规定。

查看对临床医师进行急诊手术管理与流程的培训资料。

现场提问手术医师、麻醉师、手术室护士对急诊手术的相关规定是否知晓。

查看急诊绿色通道管理制度中对急诊手术的保障措施和协调机制。

B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

查看医务科对急诊手术绿色通道保障和协调工作的督导记录。

A

多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。

追踪急诊手术病历中多部门协调工作的落实情况。

C

[手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范]

查看围术期预防性使用抗菌药物管理制度。

C

要求：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合医院实际

C

C

B

对相关医务人员进行培训。

相关医务人员知晓并执行上述制度与规范。

Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。

查看对手术医师进行手术预防性抗菌药物临床应用管理培训的记录。

现场提问手术医师对手术预防性抗菌药物临床应用的知晓情况。

查看一类切口手术预防性抗菌药物使用监控报告。

B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

查看药务科对手术预防性抗菌药物临床应用工作的监管、改进记录。

A

C

手术预防性抗菌药物使用符合相关规范。

手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由第一助手书写，主刀医师签名）。

追踪病历个案中手术预防性抗菌药物的使用是否符合规范。

查看病历中手术记录是否在24小时内完成。

C

参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录。

查看术后首次病程记录是否在患者出手术室前完成。

C

B

相关人员知晓上述规定。

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

现场提问手术医师对手术记录和术后首次病程记录完成时限的知晓情况。

查看医务科对手术病历术后记录完成工作的督导记录。

A

手术记录和术后首次病程记录及时、完整，合格率100%。

抽查手术病历中手术记录和术后首次病程记录的完成情况。

C

[手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程]

查看手术管理制度中对手术后标本的病理学检查的规定。

C

C

B

手术部有具体措施保障规定与程序的执行。

相关人员知晓上述制度及流程。

对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后查看手术室术后标本病理学检查措施保障规定与程序的执行情况。

现场提问手术医师、护士对手术后标本的

病理学检查的规定的知晓情况。

查看病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致的患者病历，是否有追踪与诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，讨论记录。

其结果有记录。

B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

B

A

C

肿瘤手术切除组织送检率100%。

手术离体组织送检率100%。

[术后患者管理相关制度与流程]

要求：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品应用按国家有关规定执行。

C

相关人员知晓上述制度及流程。

现场提问手术医师对术后患者管理规程的

查看病案首页信息与病理登记信息。

查看手术病历与医嘱离体组织送检情况。

查看术后患者管理制度与流程。

查看医务科对手术后标本的病理

学检查管理的督导记录。

知晓情况。

B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

A

术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划；内容完整、统一、有连续性。

C

C

C

医务人员熟悉手术后常见并发症。

手术后并发症的预防措施落实到位。

对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估，

有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

A

有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

C

科主任、护士长与相关人员组成管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

C

适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

C

质量与安全管理小组工作职责、工作计划和查看科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

查看手术科室质量安全管理规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

查看临床手术科室质量安全管理构架。

查看医务科对手术后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作的督导、改进记录。

查看重大手术并发症的案例分析报告，科室数据库能体现手术后患者管理、手术后并发症的数据减少，改进有成效。

现场提问手术医师对术后常见并发症的知晓情况。

查看手术病历，术后并发症预防措施的落实情况。

追踪骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者病历。

查看术后患者交接记录单

查看医务科对手术后患者管理、手术后并发症的风险评估和预防工作的督导记录。

工作记录。

C

C

定期开展手术质量评价。

将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

C

B

进行质量与安全管理培训与教育。

质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

B

主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

A

C

有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

查看手术科室质控报告工作改进成效。

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

手术后并发症例数。

手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

C

围手术期预防性抗菌药物的使用。

单病种过程（核心）质量管理的病种。

定期分析本科室手术质量与安全指标变化趋势，衡量本科室手术治疗能力与质量水平。

B

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

查看手术科室质控指标月分析报告。

查看手术科室建立的质量安全管理数据。

查看医务科或（质控办）对手术科室质量安全管理工作的检查、评价、分析、反馈资料。

查看手术科室质量与安全管理培训记录。

查看手术科室自查记录，有总结、分析及整改措施。

查看手术科室手术质量讨论评价记录。

访谈手术科室主任。

A

C

C

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

[“非计划再次手术”相关管理制度与流程]

将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

查看手术科室质控指标月分析报告是否呈正向变化趋势。

查看 “非计划再次手术”相关管理制度与流程。

与临床科室主任、医务科质控办负责人访谈，了解将是否将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标和对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

C

将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

C

及时组织临床手术科室医师与护理人员的培训。

查看临床手术科室医师与护士非计划再次手术的培训记录。

B

主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

查看医务科对“非计划再次手术

”管理的督导记录。

A

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

查看数据或实例，能体现手术科室有效控制非计划再次手术。

【临床路径与单病种管理部分】

查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。

C

标准条款

[临床路径开发与实施的规划和相关制度]

[临床路径管理委员会]

[临床路径指导评价小组]

[科室临床路径实施小组]

组织落实和履行相应的职责。

检查方式及内容

查看临床路径管理制度中临床路径开发与实施的规划。

查看临床路径管理委员会成员名单、岗位职责及履职记录。

查看临床路径指导评价小组成员名单、岗位职责及履职记录。

查看临床路径实施小组成员名单、岗位职责及履职记录。

同上“岗位职责、履职记录”。

C

将临床路径与单病种质量管理作为规范诊疗行为、加强质量管理的重要内容。

与医疗管理部门负责人访谈，了解规范临床诊疗行为、加强质量管理的工作落实情况。

C

B

有指定的部门负责上述工作。

医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、查看医务科对临床路径和单病种管理负责部门岗位职责和履职督导记录。

查看医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单、岗位

分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。

职责及履职记录。包括医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确,有多部门间和科室间的协调机制。

A

临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。

查看数据，能体现临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。

查看医院实施临床路径与单病种管理科室与病种目录，临床路径文本和单病种质量管理标准。

查看对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

C

[临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录]

C

C

[临床路径文本和单病种质量管理标准]

[入路径患者履行知情同意的相关制度与程序]

C

对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

查看临床科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核记录。

C

相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

现场提问医务人员对本岗位临床路径工作流程的知晓情况。

B

根据现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。

查看医院确定的临床路径科室和病种。

B

开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。

查阅开展单病种管理的科室和病种符合卫生部相关要求。

A

根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。

查看基于临床路径与单病种管理数据，评价实施过程和效果，及时调整病种、修订病种文本、优化路径。

C

临床路径与单病种质量管理信息平台，对临床路径与单病种质量管理实时监测。

查看临床路径与单病种管理信息系统，可以实时监测分析数据。

B

临床、医技、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在问题与缺陷。

查看临床、医技科室、药学负责人、医疗、

护理、质控等职能部门对临床路径与单病种发现问题记录。

查看医疗、护理、质量控制各部门对临床路径和单病种管理的联席会议，并有分析、改进记录。

B

通过医疗、护理、质量控制等部门的联席会议；对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

A

对实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。

查看医务科对临床路径和单病种实施过程的督导记录。

C

[执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序]

查看临床路径管理制度中对临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序。

C

C

至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

急性心肌梗死；

急性心力衰竭；

社区获得性肺炎；

脑梗死；

髋、膝关节置换术；

冠状动脉旁路移植术；

将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、查看对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再

再手术率、并发症与合并症列入监测范围。

B

每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

A

对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。

A

持续改进有成效。

手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

查看每季度对监测信息进行的汇总与分析，

提出改进措施。

查看数据，符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%；监测指标持续改进有成效。

查看对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查的资料。

C

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

C

对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种其疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。

查看实施“临床路径与单病种质量管理”的病种其疗效、费用及成本的分析评估报告。

C

对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

查看医务科监控科室实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性并进行分析。

B

每季度对相关信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。

查每季度对相关信息的汇总与分析，改进措施及成效有相关资料。

A

持续改进有成效。

查看数据或实例，能显示临床路径与单病种质量管理执行的依从性改进有成效。

查看单病种质量指标信息台帐。

C

B

A

有单病种质量指标信息台账。

信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

能从医院信息系统中自动提取单病种指标信息。

追踪实施单病种管理病历，指标信息准确。

查看医院信息系统，能从系统中自

动提取单病种病历的指标。

C

B

专人负责上报单病种质量信息。

有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

查看科室单病种质量管理记录。

查看单病种激励措施，鼓励上报病例与实际相符，确保无漏报、无不报,尤其是死亡病例；并规定由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

B

由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

A

上报信息及时、正确、可靠。

将医院报告数据与病案首页信息比对。

专家签名：

（本追踪检查内容包括第三章第三节，第四章第四节、第六节和第七节）