PICC相关深静脉血栓高危风险评估工具的研究现状

2023年12月30日发(作者：广泛征求意见)

PICC相关深静脉血栓高危风险评估工具的研究现状

张佩嘉;周俊英;廖芯;徐小凤;罗群

【摘 要】综述了国内外PICC相关深静脉血栓风险评估工具的研究现状,介绍了PICC相关深静脉血栓的形成机制及临床症状,对各评估工具的内容 、信效度和应用情况进行了详细阐述,并分析现有研究的不足及未来研究方向,为PICC相关深静脉血栓的预防 、治疗以及评估工具的选择提供了参考和借鉴.

【期刊名称】《护理研究》

【年(卷),期】2019(033)011

【总页数】4页(P1893-1896)

【关键词】经外周穿刺中心静脉置管;深静脉血栓;风险评估;量表;综述

【作 者】张佩嘉;周俊英;廖芯;徐小凤;罗群

【作者单位】610041,四川大学华西第二医院(出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室);610041,四川大学华西第二医院(出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室);610041,四川大学华西第二医院(出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室);610041,四川大学华西第二医院(出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室);610041,四川大学华西第二医院(出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室)

【正文语种】中 文

【中图分类】R471

经外周置入中心静脉置管(peripherally inrted central catheter，PICC)是指通

过外周静脉穿刺插管并将导管尖端位置定于上腔静脉的技术[1]。PICC可有效缓解因反复穿刺所造成的痛苦，为病人提供长期静脉治疗并减少药液外漏的发生。与其他静脉治疗途径相比，PICC还具有操作简单、创伤小、感染发生率低、维护便捷等优点，在临床的使用日益广泛[2-3]。虽然PICC具有较多的潜在优势，但其相关并发症也不容忽视，其中，PICC相关深静脉血栓(PICC-related deep vein

thrombosis，PICC-DVT)是PICC最常见、最严重的并发症之一，发生率为3.0%～71.9%[4-6]。PICC-DVT的形成具有一定的危害性，可引起感染、静脉炎、静脉狭窄甚至肺栓塞，导致病人死亡风险增加、治疗时间延长以及治疗费用增加[7-8]。血栓形成后能否及时的发现与治疗直接关系到病人的预后。可见，早期正确识别PICC-DVT发生的危险因素，提前干预高危风险人群，对预防PICC-DVT具有重要意义。目前，国内外部分学者致力于PICC-DVT风险评估工具的研究，因此就近年来该领域的研究现状进行综述，以期为PICC-DVT的防治提供参考依据。

1 PICC-DVT的研究背景

1.1 PICC-DVT形成机制及临床表现 PICC导管在穿刺或导管留置在血管内时，均可对血管内膜造成直接损伤，加之病人自身原有疾病、用药等多种因素的综合作用，导致纤维蛋白、红细胞、血小板和白细胞等在血管和(或)导管内壁聚集形成血凝块，最终形成PICC-DVT[9]。PICC-DVT的临床表现主要为置管一侧肢体肿胀、局部皮肤触痛或压痛、发红或发绀、皮肤温度升高并伴有患侧肢体感觉及功能障碍等症状，另有部分病人并无显著临床表现，但在彩色多普勒血流检查中发现有血栓形成，称为无症状血栓，据调查，无症状血栓的发生率为37%～66%[10-11]。目前临床上只有当病人出现症状时才通过静脉造影技术进行检查，对于无症状血栓病人，因无典型临床表现，易错过最佳溶栓治疗时间并可能导致肺栓塞等严重后果。

1.2 PICC-DVT形成原因 根据经典的静脉血栓形成三大因素，即血管内膜受损、血

液流速缓慢和血液呈高凝状态，现有研究认为形成PICC-DVT的危险因素有高龄、血栓史、中心静脉置管史、恶性肿瘤、糖尿病、高血脂、肥胖、D-二聚体水平升高、长期卧床、输注刺激性药物(如化疗药物、高渗性药物)、导管管腔较大、导管尖端位置异常、置管操作时较长及穿刺次数较多等[7,12-16]。另有研究认为穿刺部位、性别、导管材质、活动量等也与PICC-DVT的形成有关[9,17-19]。PICC-DVT的形成是多种因素相互作用的结果，由于研究对象、样本量和研究方法的不同，各研究所得结论存在差异。

2 国外PICC-DVT风险评估工具研究现状

2.1 住院病人PICC上肢深静脉血栓风险评分系统 美国Rush大学的Seeley等[20]于2007年回顾性分析了233例来自美国中西部医院的PICC置管病人的病历资料，通过构建多元回归模型得出了该类病人上肢深静脉血栓形成的独立危险因素，由此形成了PICC上肢深静脉血栓风险评分系统。该评分系统主要针对住院病人，包括5个评估指标并各自赋有分值，其中长期卧床为14分，深静脉系统有局部压痛为13分，吸烟为10分，置管原因为骨髓炎为20分，接受过预防性血栓抗凝治疗为9分。将所有条目得分总和若≥20分，说明病人发生PICC相关上肢深静脉血栓的风险较高。研究者对该评分系统进行了验证，得出其灵敏度为 88.2%，特异度为81.5%，正确分类的病例占82.0%，阴性预测值为98.9%，但阳性预测值仅27.3%。因此，研究者认为该评分方法还需在其他样本人群中验证，部分条目有待修改完善，以提高其阳性预测值。

2.2 儿童及青少年癌症病人中心静脉置管血栓性堵管评分法 以色列研究者Revel-Vilk等[21]对423例中心静脉置管的儿童和青少年癌症病人进行了血栓性堵管的相关研究，并在此基础上建立了该类病人血栓性堵管评分法。该评分法包括所置导管类型、导管末端所在位置以及是否有血栓家族史3个条目，各条目根据不同选项赋值不同，将各条目得分相加并经过换算则为最终得分，当最终得分≥1分时，

病人发生中心静脉置管相关性血栓并造成堵管的风险性较高，应引起临床医护人员的关注。目前该方法已被用于辅助临床决策或预防临床试验中的血栓性堵管，但目前尚未见关于其预测性能的研究报道，仍需进一步在其他大样本中验证其信效度。

2.3 密歇根PICC-DVT风险评分法 密歇根大学医学院的Chopra等[22]于2014年—2016年追踪收集了密歇根医疗安全协会中51所医院23 010例PICC置管病人的病历资料并构建了PICC-DVT风险评分法。该评分法包括5个条目，即是否有深静脉血栓史(最近30 d内)，是否为多管腔的PICC管道，是否在PICC置管的同时还置有其他中心静脉导管以及白细胞计数是否超过12×109/L，每个条目根据不同选项赋值，条目得分之和为总分。总分为0分，则患PICC-DVT的风险为Ⅰ级，总分为1～2分，风险为Ⅱ级，总分3～4分，风险为Ⅲ级，总分>4分，则风险为Ⅳ级，风险等级越高，患PICC-DVT的可能性越大。据研究者报道，该评分法的拥有良好的内部效度，且受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic

curve，ROC曲线)下面积为0.71，边际概率为0.65，表明其预测性能中等。该评分法还被开发为移动应用软件的形式，可在智能手机上在线评分，但研究者并未对此评分法进行外部效度的验证，且所选样本中大部分为癌症或危重病人，缺少其他类型的血栓高风险病人，导致其使用范围受限，尚未在其他样本人群中应用。

2.4 Autar深静脉血栓风险评估表 英国德蒙特福特大学的护理专家Autar[23]根据静脉血栓形成理论构建了深静脉血栓风险评估量表，该量表目前在临床中的应用相对成熟和广泛，其评估因素包括年龄、体质指数、躯体活动能力、特殊风险、近期创伤史、近期手术史、其他内科疾病等7个因素，总分28分，低危组得分≤10分，中危组为11～14分，高危组得分≥15分。2008年Autar量表被翻译成德语，经验证德语版Autar量表信度、效度良好[24]。自2013年起，上海交通大学附属胸科医院运用Autar量表对置入PICC的1 252例肺癌病人进行PICC-DVT的风险评估，并根据评估结果采取分级干预措施，研究结果显示Autar量表能够运用于

肺癌病人PICC-DVT的风险筛查，为临床医护人员进行分级干预提供参考依据，但该量表是否适用于其他病种的PICC置管病人，还有待在今后的临床工作中进行大样本的流行病学研究[25]。

3 国内PICC-DVT风险评估工具研究现状

3.1 PICC导管相关性血栓(peripherally inrted central catheter related

thrombosis,PICC-CRT)风险评估模型 福建医科大学的朱婷[26]采用回顾性病例对照研究的方法分析了4 002例PICC置管病人的人口学资料、疾病史、导管置管情况、置管期间用药情况、实验室及超声检查结果的相关信息，得出了PICC-CRT的危险因素，初步构建了PICC-CRT风险评估模型。该风险评估模型的条目包括导管留置期化疗次数、导管留置时长、是否使用肝素预防性抗凝、是否使用促凝药物、血清清蛋白是否小于35 g/L，各条目包括不同的选项并赋值，总分>4.5分为PICC-CRT的高风险人群。研究者对模型进行了评价，得出其预测值与实际值差异无统计学意义，预测准确率为 72.1%，ROC下曲线面积为0.695，特异度为75.90%，表明该模型具备一定的分辨度和特异度，但灵敏度欠缺，仅54.96%，不能快速有效地识别高危人群，易出现漏诊情况。

3.2 PICC相关性上肢深静脉血栓(upper extremity deep venous throm，UEDVT)高危评分模型 蒿若楠[27]前瞻性收集了天津医科大学总医院242例 PICC

置管病人的个人基本信息、置管信息、留置静脉相关信息、疾病史和实验室检验相关信息，分析得出导管末端位置、是否有糖尿病史、置管期间是否进行化疗以及血浆D-二聚体水平是PICC 相关性上肢深静脉血栓的危险因素。经Logistic回归分析得出各危险因素有不同的权重，由此形成了高危评分模型，其中导管尖端位置权重为6，糖尿病史和化疗史的权重均为5，血浆D-二聚体水平的权重为1，各危险因素包含不同的选项并对应不同的分值，将各危险因素权重与其选项分值的乘积相加即为最后得分，当得分≥6.045分时，病人有发生上肢深静脉血栓的风险，应及

时采取预防性干预措施，如抗凝治疗等。研究者通过 ROC 曲线分析得出模型的曲线下面积为 0.816，灵敏度和特异度分别为 0.810和0.735，说明该高危评分模型预测水平中等，但具有较高的灵敏度和特异度，可用于PICC 相关性上肢深静脉血栓高危风险人群的前期筛查，具备一定的临床预测性能，但仍需要更严谨、科学研究设计对模型进行完善和验证。陈璐等[28]通过文献分析法和德尔菲专家咨询法构建了PICC相关性上肢静脉血栓风险评估表，该评分表包括现病史、既往病史、穿刺静脉情况、置管情况、躯体活动情况、血液检验结果和用药情况7个一级指标，二级指标为与一级指标对应的PICC相关性上肢静脉血栓形成的危险因素，共34个。每个二级指标均赋值，若情况符合则获取相应得分，得分之和为总分，总分≥19分为高危风险，13～18分为中危，≤12分为低危。研究者使用该评估表对560例病人进行风险评估，对不同风险等级的病人实施分级护理干预，经对照实验得出该评估表可以有效筛出PICC相关性上肢静脉血栓的高危、中危和低危病人，据此所采取的个体化分级干预措施也能降低PICC相关性上肢静脉血栓发生率[29]。但该评估表仅在1所医院进行试用，有一定局限性，还需要多中心的合作以验证其评估效果，且运用德尔菲法筛选指标易受专家主观因素影响，具有一定局限性。

3.3 住院老年病人PICC-DVT风险评估模型 老年病人因其生理特点导致血液黏稠度增高，且常伴随高血压和糖尿病等疾病，成为血栓高风险人群[30]。相关研究表明，高龄也是PICC置管病人血栓形成的强有力危险因素[31-32]。考虑到老年PICC置管病人的特异性，刘芬等[33]运用回顾性分析和构建COX多因素回归模型的方法建立了住院老年病人PICC-DVT风险评估法则。根据该法则得出PICC-DVT风险指数=1.302X1+0.775X2 +0.596X3+0.610X4，公式中X1为静脉血栓史，X2为近期手术史，X3为心房颤动，X4动脉粥样硬化，X按危险因素有或无分别赋值0分或1分，得分<1分为低危组，1～2分为中危组，>2分为高危组。经验证该方法对约 82% 的病人分类准确， ROC 曲线下面积为 0.73，表明其预测

效能较高，但存在阳性预测值偏低的问题，可能与其样本量较少、回顾的病例数据存在缺失有关。

4 研究存在的问题

4.1 针对PICC-DVT风险评估工具的研究较少 PICC-DVT的形成具有隐匿性，易导致严重后果，是否及时发现血栓尤其是无症状性血栓的形成对于病人的预后和生存质量至关重要。回顾文献发现，目前对PICC-DVT形成的危险因素的研究较多，但对于PICC-DVT风险评估的研究相对不足，常借用一般住院病人静脉血栓风险评估量表对PICC置管病人进行评估，如Caprini量表、Wells量表等，此类量表虽运用广泛，但因缺乏PICC相关危险因素，对PICC置管病人并不具备特异性，评估结果缺乏准确性。

4.2 现有PICC-DVT风险评估工具的研究尚不完善 目前针对PICC-DVT风险评估工具的研究均存在样本量不足、未充分证实预测效果、未说明评估时间的问题，有关评估工具信效度的研究不充分，评估结果有待考证，因此影响了评估工具的可信度。另一方面，对PICC-DVT形成相关危险因素的研究尚存在争议，因此现有风险评估工具的条目还有待进一步修订、补充[34]。

综上所述，建立PICC-DVT风险评估工具可提前发现高危病人，减少其对病人产生的不良影响，是一种有效、简单、经济的方法。目前国内外针对PICC-DVT风险评估工具的研究尚不成熟，现有研究仅处于评估模型构建阶段，评估指标不完善，并未得到广泛应用。未来针对PICC-DVT风险评估工具的研究还需扩大样本量进行前瞻性、多中心的探索，结合我国的医疗模式和社会文化背景，建立符合我国国情、可推广应用的评估工具，为PICC-DVT的防治工作创造积极条件。

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