医院功能与任务

2023年12月30日发(作者：决心的英文)

医院功能与任务

医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准 评价要点 执行与落实部门

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，确保适度规模。

1.1.1.1

1.1.2

1.1.2.1

★

由医院提供数据、材料

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

【C】1、有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与设置能力 2、急诊部门独立设置，承担本区域急危重的诊疗。3、预防、保健、康复独立设置。4、重症医学床位占2%。

【B】1、床位＞3%；2、符合重症评估标准的患者≧30%；(【A】≧5%,≧40%)

【C】2、是否涉及到急诊留观病例？

预防、保健未独立设置！

重症医学床位（抢救室？）

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准

1.1.

3.1

【C】1、二级医院设置“基本标准”；

2、提供评审前一年手术和住院的前十大病种；2.（1）一级科室：输血科/室，临床营养科/室；2.（2）二级科室或专业组：内科为呼吸、消化、心血管内科专业组，其中妇产科的计划生育专业组，中医科的中医综合、针灸科、推拿科/专业组。【B】重点专业科室1个（卫生行政部门批复的）；假如科室缺失、专业不全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】临床重点科室2个 注：内科重点专科为消化专业组 外科为普外科 附件1

【C】输血科/室目前为二级专业组，临床营养科/室缺；急诊科挂牌、重症医学科、感染性疾病科、病理科缺

【B】重点专业待批复。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（见附件2）

1.1.4.1 【C】1.参见附件2由检验科、放射科、超声科、特检科、药剂科提供数据、资料。2.工程技术人员/卫生技术人员不低于0.5%，此数据由院办提供。【B】1.医技科室主任均具主治职称，2.其项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享【A】1.本县市的质控中心或重点专科，2.医技科室主任具副高职称＞30%

评价要点

注：院办提供全院各科室各部门人力资源配备数据以及各级各类人员统计数据。提交评审办归档。

科学规范的内部管理机制

评审标准

1.2.1.1

执行与落实部门

1.2.1坚持公立医院的公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】1.医院文化、服务宗旨、院训、发展规划（由【C】2.保障基本医疗服务的相关制院办、党支部提供资料）；3.前三年的公益项目、度与规范的落实

活动等（由院办、财务科提供资料）。【B】1.深化

改革，“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（由医务科、护理部、门诊部、财务科提供资料）2.前三年开展公益活动受到的表彰（由办公室提供资料）。【A】公立医院改革取得成效与社会调查满意度高（由办公室提供资料）。

1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

1.2.2.1 【C】有保证所有住院医师接受规范化培训的制度、

培训计划，定期评估总结。（医务科）【B】征求受训住院医意见和建议；【A】定期总结和征求意见，持续改进培训管理。

【C】本院临床路径实施方案（已有工作方案）；医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案【B】有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】1.开展路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染6个病种实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持。

【C】诊疗指南、操作规范由科室制定医务科备案，质管方案由医务科制定。【B】是否成立质检科承担落实此项工作？【A】制定制度落实奖罚措施提高入组率和完成率。2.管理资料缺。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目

1.2.3.1

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间

1.2.4.1 【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研；2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研；3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施；2.缩短住院等候时间；3.门诊等候时间缩短，无排长队现象；4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】评审前3年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

【C】要求：门诊部、护理部、医务科、财务科、药剂科、超声科、放射科等部门拿出调研结果及相关的改进措施。【B】整改措施。【A】信息科出具3年来的平均住院天数。（条形图）

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》1.2.5.1 和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系；2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1.2.6严格控制公立医院开展特需服务

2

【C】1、2由药剂科提供数据和资料。【B】1、2由药剂科提供资料，反馈意见可以和医务科联合发布。【A】由药剂科提供数据。

1.2.6.1 【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管我院能符合要求。但特需服务的范理机制；2.特需服务规模占全院服务规模≤5%；【B】围有待进一步明确？（便民服务）

特需门诊量不超过专家门诊量≤3%，住院特需床位数量占开放床位数≤3%。【A】特需门诊量占总门诊量为≤1%，住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

承担政府指令性任务

评审标准 评价要点 执行与落实部门

1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.3.1.1

【C】1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案；2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作；3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2~3个重点，实施系统的技术指导，人才培养及管理帮扶；4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】1.职能部门加强对口支援工作监督管理；2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果；【A】通过3年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

【C】1由院办公室提供院领导办公会研究支援基层的计划和实施方案；2.医务科负责协调工作；3.医务科、护理部提供技术指导、人才培养等相关资料；4.提供支援基层纳入晋升的条件资料。如要达到【B】【A】需要填补更多相关资料及落实相关的任务。

1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.3.2.1

【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作；2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作；3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施；4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处理；5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊；6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施；7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务；8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。【B】1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范；2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动；2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。【B】开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益3

【C】1、2预防保健科的建立并负责；3为感染科（临床各科）的日常工作并负责；4由感染办、总务科及感染科负责落实；5.由门诊部负责落实；6由医务科和财务科负责；7由感染科、皮肤科（免费咨询等）、检验科（如孕期三检项目等）等提供对特定对象提供救助服务的案例资料、登记等。8.由产科实施和提供资料。【B】1由感染科、皮肤科、儿科等凡是有接收传染病患者的科室完成登记报告，并负责本科范围内消毒隔离、废物处理的工作，预防保健科、感染办等负责监督管理；2由预防保健科完成监督检查、总结分析报告。【A】由预防保健科、信息科等负责相关的资料。

1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动

1.3.3.1

【C】1、2以预防保健科为主，党支部、院办、宣传科等组织落实及相关资料；【B】由预防保健科落实；【A】由院办落实此标准及相关的文件。

活动有定期效果评价，持续改进。【A】医院达到无烟医院的标准。

1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门的规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

1.3.4.1

【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息【C】1、2由信息科（院办）提供；【B】的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医由信息科制订；【A】由信息科到有关疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息的报送工部门落实。

作；2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施；【B】落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】当地卫生行政或统计部门信息显示，近三年内：1.未发生统计数据上报信息严重错误；2.未出现瞒报或报送虚假数据现象。

应急管理

评审标准 评价要点 执行与落实部门

1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制订的应急预案。服从指挥调度，承担本县城内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1.4.1.1 【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容；2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务；3.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件的医疗救援；4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作；5.有完备的应急响应机制。【B】1.由主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程；2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（3人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析；2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

【C】1下发上级部门的有关文件；2、3由医务科、急诊科提供资料；4由预防保健科、医务科、感染办等提供资料；5由医务科提供。【B】1由医务科负责；2由医务科、感染办、预防保健科、急诊科负责组织收集。【A】1、2由急诊科、感染办、医务科等组织材料总结分析。

1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

1.4.2.1 【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理；2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人；3.有主管职能部门负责日常应急管理工作；4.主管职能部门负责日常应急管理工作；5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务；6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程；7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确；8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】1. 有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人；2.有信息报告和发布相关制度；3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作；2.有新闻发言人制度，根据法律法规

4

【C】1、2、3、4由医务科负责；6由院办负责制定；【B】1由医务科负责，2由办公室制定，3由医务科落实；【A】1由医务科落实，2由办公室落实。

和有关部门授权履行信息发布。

1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

1.4.3.2

★

【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识【C】由医务科组织实施；【B】别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点；【B】由医务科落实；【A】由医务有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以科落实。

及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施；【A】定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

【C】1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序；2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序；3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程；【A】定期并及时修订总体预案和专项预案。

【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核；2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练；3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件；2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能；3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练；4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】应急预案与流程的员工知晓率≧95%。

【C】由医务科落实；要求急诊科、感染科、药剂科、总务科等进行物资储备；【B】由医务科落实；【A】由医务科落实。

1.4.4开展应培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.4.4.1 【C】【B】由医务科、急诊科、感染科组织落实。【A】预案与流程下发全院职工。

防灾训练：消防训练。

1.4.4.2 【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案；由总务科落实实施。

2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电；3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯；4.员工都应知晓停电时的对策程序；5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录；2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施；3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

5

1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。

1.4.5.1 【C】1.有应急物资和设备的储备计划；2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序；3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】1.应急物资和设备有定期维护，确保校期，自查有记录；2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备；3.有主管职能部门监管记录。【A】与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

应急物质和设备管理制度、审批程序由医务科制定；

临床医学教育及科研

评审标准 评价要点 执行与落实部门

1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1.5.1.1 【C】医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）由医务科、护理部提人才培养的师资；有保证培训实施的设备设施。【B】被卫生行供资料。

政部门制定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地；【A】1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养；2.评审前3年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。

【C】1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务；2.承担对乡级卫生院及村卫生室的人员培训任务；3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。【B】承担本县城的全科医师培养，有可追溯的记录。【A】1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录；2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。

临床教学、对基层培训、全科医师培养由医务科、护理部提供资料；继续教育活动由医务科提供资料；

1.5.2.1

1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续教育工作。

1.5.3.1 【C】1.有继续教育管理组织，管理制度和继续继续医学教育规由医务科落实。

划、实施方案，提供培训条件及资金支持；2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督；3.每年承担本县域的继续医学教育项目5个以上，有可追溯的记录。【B】1.有完善的继续医学教育学分管理档案；2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩；3.继续教育学分完成率90%以上；4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【A】评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施取得成果。

1.5.4.1 【C】有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题、立项、设计及研究能力。参与各级各类外来科研课题组研究任务。提供适当的经费、条件与设施。【B】1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进；2.有将调查研究成果转化实践应用的激励政策；【A】评审前三年中已经在本区6

域内获得推广的“调查研究成果”3项。

具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

1.6.1承担公立医疗卫生中心的功能和任务

1.6.1.1

【C】1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施；2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动；3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。【B】参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。【A】1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务能力；2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。

【C】1由院办落实；2、3由预防保健科护理部、医务科协助提供资料。【B】由急诊科落实，120急救服务网络等。【A】由急诊科和各临床科室提供近2-3年来各基层医疗单位急诊转来我院救治的病员，科室建立登记。

以本院为中心的急救服务网络？

1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

1.6.2.1

【C】1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示；2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。【B】1.有以本院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序；2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。【A】用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。

【C】1.一级科室：

（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。

2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少 4 个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等，专业科室（专业组）中至少 2 个。

4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少 1～2 个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、7

制度程序等由医务科落实；实施案例由临床科室提供，并建立登记？

1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。

1.6.3.1

【C】参见1.1.1.3待设立的科室。【B】重点科室参见1.1.1.3

儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少 1

个。（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1

★

【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

【C】由院长办公会确定目标责任制与年度工作计划；院办制定实施具体方案和相关材料。【B】急救服务网络？【A】由临床科室提供严重疾病诊疗手段具有本区域的优势技术资料（交评审办）。

医院服务

预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

评审标准

2.1.1.1

评价要点 执行与落实部门

由门诊部落实。

2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形

式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。【B】专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【A】有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

2.1.2.1 【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗由门诊部组织落实，工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开辅检科室配合执行。

的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】1.预约就诊比例呈逐步提高势态。

2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT 室、超声心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

2.1.3.1

【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考8

由门诊部落实。

评和分配政策明示，相关医务人员知晓。【B】1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。【A】

1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。

2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2.1.4.1 【C】1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，由医务科落实。

有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。【B】1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。【A】1.信息系统支持病历资料协同传输。2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。

门诊流程管理

评审标准 评价要点 执行与落实部门

2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

2.1.2.1 【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼由门诊部落实。

分层挂号收费，门诊

标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【B】1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

2.2.2.1 【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。【A】1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。

2.2.3.1

由门诊部落实。

2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。由门诊部落实。

3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。【B】1.门诊满足患者就9

诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案

提高快速，

反应能力

【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培由门诊部落实。

训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【B】1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【A】1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。

2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

2.2.4.1 【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是由门诊部落实。

人力资源应急调配的制度与程序。【B】1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。2.有措施使门诊资源利用率最大化。【A】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

急诊绿色通道

评审标准 评价要点 执行落实部门

2.3.1 合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

2.3.1.1

【C】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。【B】急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。【A】医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。

由急诊科落实。

2.3.1.2

【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 50%，医师梯队由急诊科落实。

结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任主管职能部门：门诊部

职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的

60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于 50%。

2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于 40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【A】1.急诊科固定（1 年以上）的急诊医师不少于在岗的医师 70%。2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护士不少于在岗的护士 80%。

【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经 ICU 专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。【B】1.对轮转的医师和护10

2.3.1.3

培训计划由门诊部联合急诊科制定，以科室内培训为主，并参加学术会议培训登记。培训

士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下考核工作由门诊部配医护人员独立执业。【A】1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、合实施。

护士技术和技能”要求。

2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2

年，有记录。

2.3.1.4

【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部【C】由急诊科落实。

门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师

及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。【B】1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7

天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。【A】1.输血部门能提供“24 小时〓7 天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。

【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、由急诊科落实

留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊

救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【B】有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【A】1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

【C】1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】1.有重大突发事件医疗抢救记录。2.有重大突发事件医疗抢救演练。【A】职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

由急诊科落实医疗抢救记录。

职能部门：门诊部。

2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.1

【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

（1）1 级/A 级：濒危病人。

（2）2 级/B 级：危重病人。

11

由急诊科落实。

职能部门：门诊部。

（3）3 级/C 级：急症病人。

（4）4 级/D 级：非急症病人。

3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

【B】1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【A】职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

2.3.3.2

【C】1.有急诊留观患者的管理制度与流程。

2.有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。【B】1.对急诊留观时间超过 24、48、72 小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。【A】职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过 72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。

由急诊科落实。

职能部门：门诊部。

2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

2.3.4.1

【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两

区”。 【B】1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”（1）红区：抢救监护区，适用于 1 级和 2 级病人处臵，快速评估和初始化稳定。（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于 3 级病人，原则上按照时间顺序处臵病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区，即 4 级病人诊疗区。2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。3.并在评审申请前一年已执行。【A】医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。

【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业12

由急诊科落实。

主管职能部门：门诊部。

【A】由医院统一制定，财务科、护理部、门诊部配合。

2.3.4.2

★

由医院统一制定流程。门诊部落实。

2.3.4.3

急诊科：首诊负责书写病历，并有会诊实施记录。

组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均职能部门：门诊部。

能知晓与遵循。【B】1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可

在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。

2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

2.3.5.1

【C】1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》由急诊科落实。

的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【B】设备科辅助急诊设备1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门的维修维护。

履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】

急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

【C】1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急由急诊科落实。

诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。【B】1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 85%。2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。

3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 95%。

2.3.5.2

2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

2.3.6.1 【C】1.由科主任 护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理 并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【B】1.有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【A】1.以主管院长为首的急危重症质

13

由急诊科落实。

手术30分钟-参见2.3.4.3

量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。3.能运用管理工具开展质量管理工作 有完整的质量管理资料 体现持续改进。

住院、转诊、转科服务流程管理

评审标准

2.4.1.1

评价要点 执行与落实部门

制度流程由评审办负责。

转科病人护送并交接记录，由临床科室落实。

职能部门：护理部、医务科。

如外科、妇产科加床实例。

制度与流程由评审办负责。

职能部门：护理部。

2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进服务流程有成效。

【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。

【B】制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供 24 小

时服务。【B】有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【C】1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。【B】实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。【A】1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。

2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.1

2.4.2.2 职能部门：门诊部、护理部。

2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

2.4.3.1 临床科室通过电子病历平台（病案首页信息填写实现数据的采集）

信息科提供全院双向转诊病例数的统计，报医务科进行监管评价。

2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2.4.4.1 【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，临床科室落实并记录到病历之中。

履行知情同意，做好相关准备，选择 职能部门：医务科负责督导、检查、总适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权结、反馈、改进等。

委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权不到24小时或8小时专科委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接出现不写入院记录情况！

制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】职能部门对14

上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】持续改进转诊转科服务有成效。

2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2.4.5.1 【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。【B】1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

评价要点

职能部门：护理部。

临床科室医生组积极配合工作。

基本医疗保障服务管理

评审标准

2.5.1.1

执行与落实部门

由合报点负责落实。

“先诊疗后结算”参加结合2.3.4.1项。由医院统一制定，财务科、护理部实施落实。

2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

【C】1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。【B】1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进基本医疗保障管理有成效。

2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

2.5.2.1 【C】1.公示基本医疗保障服务收费标准。 【C】由财务科落实。

2.公开医疗保险支付项目和标准。【B】1.向患者提供基本临床科室医护配合。

医疗保障相关制度的咨询服务。2.向患者介绍基本医疗保职能部门：财务科、合报点。

障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药

物和适宜技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进基本医疗收费管理有成效。

【C】1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信临床科室医生组负责落实知息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征情同意书。

得参保患者的知情同意。【B】1.告知制度一定要落实到位，职能科室：财务科、合报点。

并知情同意。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进保障人员权益服务有成效。

评价要点

【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的15

2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

2.5.3.1

保障患者合法权益

评审标准

2.6.1.1

★

执行与落实部门

临床科室按照病历书写规范等落实知情同意。

职能部门：医务科

2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

知情同意书无谈话医师签字！

同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进有成效。

2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

2.6.2.1 【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病临床科室按照病历书写规范等落实。

情和医疗措施。需要实施手术、特 职能部门：医务科

殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进有成效。

2.6.3 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

2.6.3.1 【C】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有评审办制定相关制度与流程。

开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实职能部门：医务科。

行个案全程管理。

4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。【B】1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。【A】实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.由评审办制定相关制度。

有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.主管职能部门：医务科、护理医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以部。

及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者产科分娩产妇、情况。【B】1.能尽量满足患者特殊合理的需求。2.有完新生儿的信息保善的保护患者合法权益的协调处置机制。3.有主管职能密问题！

部门监督检查。【A】有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

临床科室严格履行病历书写规范、用血规范等。

主管职能部门：医务科、护理部。

辅助配合科室：输血科、药剂科等。

2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

2.6.4.1

2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

【C】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使出院病案质量检用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意查反映医务人员遵循情况！

16

2.6.5.1

手续。【B】相关医务人员能够知晓并遵循。【A】有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。

投诉管理

评审标准 评价要点 执行与落实部门

2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门》统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

2.7.1.1

★

【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。

【C】1由院办公室落实。

【C】2、3、4、5由医务科配合投诉办落实。

职能部门：医务科。

整理通报会，发纠纷案例调处单。

2.7.1.2

由医务科落实。

2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

2.7.2.1 【C】1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式

以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。【B】建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。【A】定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。

【C】1由院办落实。

【C】2【B】由院办落实。

【A】由院落实，并将归类的资料分别报送医疗、护理、门诊等相关部门。

2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

2.7.3.1 【C】1.建立患者及员工投诉渠道。2.有完整的投诉登员工的投诉，由院办落实。如：院记，体现投诉处理的全过程。3.根据投诉情况改进医长信箱、书记信箱等。

疗服务质量，提高管理水平。【B】将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【A】通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。

【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整由医务科落实，护理部、感染办、相关资料（每年至少一次）。【B】开展典型案例教育。 门诊部等配合。

17

2.7.4 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

2.7.4.1

【A】有培训效果评价。

就诊环境管理

评审标准

2.8.1.1

评价要点 执行与落实部门

【C】1、2、3、4由门诊部落实。

【C】5由保卫科落实。

【C】6由总务科落实。

【C】7由院办落实。

【B】1由总务科落实。

【B】2由评审办落实。

【B】3由总务科落实。

【A】上述相关职能落实。

2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有说明患者权利的图文介绍资料。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康

教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。

6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。【B】1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。2.实行“首问负责制”。3.有预防意外事件的措施与警示标识。【A】1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.持续改进有成效，病人满意度提高。

【C】1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。

【B】根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。【A】标识与服务区域功能或路径完全相符。

【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。舒适、安全。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装备。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。【B】对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

【A】医疗用房达到国家综合医院建设标准。

2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

2.8.2.1 门诊部负责监管。

院办负责落实标示。

2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

2.8.3.1 【C】1、2由门诊部负责。

【C】？

【C】5应急呼叫设施由护理部负责落实。防滑扶手由总务科落实。【B】相应分管的部门落实。

2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。

2.8.4.1 【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查医务科、门诊部、护理部等时提供保护隐私的措施。【B】1.多人病室各病床之间有间隔负责落实，提出实施的建议设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能和设置。

部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】持续改进有成效。

【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 由院办负责落实，其他部门年起全国医疗卫生系统 科室配合。

全面禁烟的决定》的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣18

2.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》

2.8.5.1

传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。【B】开展多种形式的戒烟咨询服务。【A】达到无烟医院标准。

2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

2.8.6.1落实创建“平安医院”

有措施 构建和谐医患关，系 优化医疗执业环境有、成效。

【C】1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。【B】相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。【A】获得省级创建“平安医院”先进单位。

九点要求：1要切实加强医德医风建设.

2要强化医务人员的执业管理.3要严格执行医疗安全规章制度.4要增进医患沟通. 5要规范投诉管理. 6要做好预约诊疗服务. 要7建立医疗纠纷应急处理机制预案. 8要建立医疗安全责任追究制度. 9要做好宣传工作。

第三章：患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

评审标准

3.1.1.1

评价要点 执行与落实部门

3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在住院部和门诊部落实

全院范围内统一实施。【B】对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【A】1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。

3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.1.2.1 【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检医技、临床科室、护理部落 ★ 验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份实

确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病

历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别

措施，健全转科交接登记制度。

3.1.3.1 【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急医技、临床科室、护理部落诊、病房、手术室、ICU、产房、手术室、ICU、产房、 产实

房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、19

镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

3.1.4.1 【C】1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室护理部落实，其他科室配合

有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【B】1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

评价要点 执行与落实部门

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

评审标准

3.2.1.1

3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的

医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】医嘱、处方合格率≥95%。

3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

3.2.2.1 【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。各科室执行

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行

“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1 【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范 完整 准确地记录患者识别信息 检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经20

3.6.1.1

治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

评审标准

3.3.1.1

评价要点 执行与落实部门

3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各

项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率≥95%。

【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1 【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记

实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，

1 并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对 ★ 患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、

抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查

由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

评审标准

评价要点

21

执行与落实部门

3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1 【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。【B】1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。【A】手卫生依从性≥95%。

【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。【A】不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

评价要点 执行与落实部门

3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1

★

五、加强特殊药物管理，提高用药安全。

评审标准

3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

3.5.1.1 【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药剂科落实 其他药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.相关科室配合

有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学

品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

【C】1.有高浓度电解质 化疗药物等特殊药品的存放区域 标识和

贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，

并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程22

3.5.1.2

3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

3.5.2.1

序≥90%。【B】1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】正确执行核对程序≥95%。

临床“危急值”报告制度。

评审标准

3.6.1.1

评价要点 执行与落实部门

3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 3.2.3.1

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

评价要点

3.6.2 建立“危急值”评价制度。

3.6.2.1

★

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。

评审标准 执行与落实部门

3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外

事件的发生。

3.7.1.1 【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.

对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中

记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【A】高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。

【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【B】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥23

3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

3.7.2.1

90%。

2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。【A】1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。

防范与减少患者压疮发生。

评审标准

3.8.1.1

评价要点 执行与落实部门

3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【B】1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1

【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规

范。【B】职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。

评价要点 执行与落实部门

妥善处理医疗安全（不良事件）

评审标准

3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

3.9.1.1

★

【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于

医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。

3.9.2.1 【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行

★ 非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

3.9.3.1 【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

【B】1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。

24

患者参与医疗安全。

评审标准 评价要点 执行与落实部门

3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助

患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3.10.1.1

【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关

规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【B】患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

【C】1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或

手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【B】职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【A】应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。

3.10.2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

3.10.2.1

第四章：医疗质量安全与持续改进

一、医疗质量管理组织。

评审标准 评价要点 执行与落实部门

4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

4.1.1.1 【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、【C】1、2、3由评审办各质量管理相关系，院长是第一责任人。 小组、质量管理部门、落实。

各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组

织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】院领导分工负责督、监管指导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】1.能够运用质量管理方25

4.1.1.2

由各个临床、医技科室落实。

法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。

4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

4.1.2.1 【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院 质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输

血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【B】各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。【A】用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。

4.1.2.2 【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于 1 次， 有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。【B】依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于 2 次，有记录。

2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。

【C】【B】由评审办落实。

【A】案例由本条所述各职能部门提供。

【C】1、2由院长或分管院长主持，会议记录由相应的职能部门完成。【B】【A】各个相关职能部门和委员会负责落实。整理会议记录本，把各个委员会的会议记录复印分装分类。不足者再补充。

4.1.3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

4.1.3.1

【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总由相应职能部门落实实施。

1、 制定质量与安全管理工作计划与考核方案。（待体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作多部门协调机制由评审办制定。

制定）

计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核2、 ICU、核心制度落实（病历质量、手术分级管和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3.对重理、麻醉分级管理、查房、病讨、抢救、查对点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每等）、输血安全等。（以日常检查资料收集为主）

季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析3、 每季度分析评估评价（结合各个委员会会议记医疗质量评价工作的结果。【B】1.有专门的质量录，并做必要的内容补充）评估平均价是否需管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管要单独的材料？！

理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部

门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4. 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

评价要点 执行与落实部门

二、医疗质量管理与持续改进。

评审标准

4.2.1.1

4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及由医务科负责落实。

相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

①13年实施方案已下发！②考核标准、考核办法质量指标、考核体系、管理流程（可在实施方案中一并制定出来，考核标准26

可以参照本评审标准纳入）。③分析、总结、反馈整理以往的资料（检查结果、质量会议）入档，必要时补充。

2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】用监管结果或数据来表达改进的成效。

4.2.1.2 【C】1.有医疗质量关键环节、（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、重点部门管理标准与措施。 有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【B】1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分

析、反馈，有改进措施。【A】用监管结果或数据来表达改进的成效。

由医务科负责落实。

关键环节和重点部门涉及到科室或委员会提供或协同制定管理标准与措施。

①关键环节管理标准与措施可结合输血规范、分级管理制定标准与措施。待写。②重点部门管理标准与措施待写。③职能监管：结合日常检查并补充待写。

4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

4.2.2.1

【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相由评审办统一制定医疗质量管理制度。相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理关职能部门负责监管，包括临床医技科室制度规章制度，并有明确的核心制度。【B】1.能进行的检查、落实制度措施。

够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。①本院核心制度已落实下发，并在前两年作【A】对制度能够定期修订和及时更新。

【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。【B】院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】用监管结果或数据来表达改进的成效。

【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

训待。

4.2.2.2

为检查的内容，培训考核资料待补②院级培4.2.2.3

由各专业科室制定技术操作规范和临床诊疗指南（可结合本院实际），以各专业科室为单位进行培训。已由医务科制定，各科培训

4.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”

培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

4.2.3.1

【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。

【B】落实培训及考核计划，在岗人员参加“三27

2012年的考核培训已完成。2013年上半年的考核未完成

制度、培训要求及计划由医务科制定。

培训与考核分院、科两级实施（具体办法待培训计划中制定）。

基”培训覆盖率≥95%。【A】在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

4.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

4.2.4.1

【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险由医务科落实制定。

识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案医疗风险管理方案待或规范，严格落实，防范不良事件的发生。制定。

3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件报告制度与（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。流程已经制定并培训（详见 3.9.2.1 标准条款要求）4.根据情况完毕，各科熟悉！

医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【B】对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】1.建立跨部门的协调与讨论机制。2. 有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。【B】职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【A】1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。

卫生部患者安全十大目标：1严格执行查对制度， 提高医务人员对患者身份识别的准确性；2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序；3严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部 位及术式错误；4 严格执行手卫生规范；5提高用药安全；6建立临床实验室“危急值”报告制度；7防范与减少患者跌倒事件发生；8防范与减少患者压疮发生；9主动报告医疗安全（不良）事件；10鼓励患者参与医疗安全.

4.2.4.2

4.2.4.3

【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，由医务科落实。

其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针①结合岗前培训、医疗纠纷培训组合整理。

对共性及各科室专业特点制定相关教育与培②（已安排）产科、ICU、麻醉科为重点科训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重室；共性问题：病历书写引发的安全问题。点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风共性问题以医院为主，特性问题以科室为险防范的工作制度、流程、规范、预案等进主。制定课程内容和课程表。

行培训的计划并实

③工作制度已制定。流程、规范、预案待施。【B】对重点科室、重点岗位、重点人群制定。

的培训率大于 85%。【A】1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

4.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

4.2.5.1

【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量由医院领导、各个相关的职能部门管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌各自针对职责范围准备。

握一种及以上管理常用技术工具。【B】职能部门用

28

1～2 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】医院领导至少用 2 件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。

4.2.5.2

【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质

量管理相关技能培训。【B】有事实说明 应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于

40%，。【A】有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。

4.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

4.2.6.1

教育培训计划待制定，此为综合内容的教育培训，可以将其他资料组合整理。

【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】培训效果明显经过培训 全员牢固树立质量和安全意识 管理人员能运用

PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

由各个相关职能部门和临床医技科室分别落实两级培训。

教育培训计划院科两级分别各自制定。

4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

4.2.7.1

【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理医疗质量、安全管理信息系统的建提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，立待进一步核实与落实。

信息数据集中归口管理，方便管理 指定部门：信息科？

人员调阅使用。【B】1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：

（1）合理使用抗生素和其他药品；

（2）合理使用血液和血制品；

（3）围手术期管理与手术分级管理；

（4）各类手术与介入操作及并发症；

如：电子病历系统质（5）麻醉；

控工作。

（6）医院感染；

（7）病历质量；

（8）急危重症管理；

（9）医疗护理缺陷与纠纷；

（10）患者满意度等。

2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

【A】1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于 70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。

三、医疗技术管理。

评审标准 评价要点 执行与落实部门

4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，

29

符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

4.3.1.1 【C】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要由评审办负责落实制 求，并与功能任务相适应。 度、流程。

2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。【B】1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监医务科、评审办多部管职责。【A】有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务门开会，核对完成情的记录。

况，未完成的再分配4.3.1.2 【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的 可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。【B】职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。【A】医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

任务落实。

4.3.2 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

4.3.2.1 【C】1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗 技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情

况报告。6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。【B】1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。【A】职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

由医务科落实。

1、一类医疗技术已有目录草样，待委员会审核审批。2、近三年废止和淘汰技术待定，或者召开委员会与第一项共同完成。3、高风险技术分类目录与第一项结合待制定出清单，高风险技术项目根据授权书规定的项目定。4、高风险技术项目的追踪如腹腔镜、超声介入等开展情况，重点是并发症出现情况，每年度一次总结，包含例数等，结合投诉科的资料及统计资料整理。5、以上资料整理完毕后统一召开委员会会议一次完成。

4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

4.3.3.1

【C】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。【B】1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2.职能部门履行监管职责。【A】有医疗技术风险预警机制。

【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。【B】1.对新技术、新项目的安全、质量、疗30

由医务科落实。

1、风险处置与损害预案及有中止实施诊疗技术的相关规定与评审办资料核对，如未完成则制定完善之。2、风险预警机制已制定（培训）。3、监管：

1、新技术、新项目管理制度已制定并实施，但无文件和流程及汇总。2、召开委员会对新技术评价是否终止与转入常规由医务科落实。

技术。

4.3.3.2

效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。【A】职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

4.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

4.3.4.1

【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关制度、程序、预案由医务科落实。

管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医其他内容由项目主研人负责完成，并交医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患务科存档一份。

者安全的措施和风险处置预案。3.临床科研项目1、管理制度与审批程序与评审办资料核对有无。2、科研项目申报书、中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重鉴定书、评奖等级报医务科备案。3、保障安全措施和风险处置预案待患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【B】定。4、选择权、知情同意？可否以病历为准。5、近三年的科研项目者1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职写出阶段总结和结题报告报医务科，最后由医务科进行整体评价并同意能。2. 相关人员知晓本部门、本岗位开展的临报评。

床科研项目管理制度与审批程序的管理要求【A】有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。

4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

4.3.5.1 【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有 ★ 创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4.3.5.2

【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【B】1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。【A】有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。

由医务科落实。

1、可结合医院技术分类合并此项。2、职能部门监管：查病历看有无越权手术和其他的技术越权。3、授权项目更新：征求科室主任意见，召开会议及时更新。4、授权文件？

由医务科落实。

1、待建立资格许可授权考评组织（或可用质量与安全管理委员会代管）。2、考评和复评标准可参见评审办制定的手术医师能力评价和再授权制度及程序。3、职能部门通过病历终末质控检查资料监管。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）。

评审标准 评价要点 执行与落实部门

4.4.1 按照《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量

31

持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

4.4.1.1

【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径由医务科落实。已下发至各科室其他相关指导评价小组及科室临床路径实施小组并科室积极配合

履行相应的职责。2.按照卫生部《外科 10

个病种县医院版临床路径》要求，有临床路1、委员会、小组、制度、程序已完成。径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路2、医疗、护理、医技、药学职责与分径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊工待明确。3、院长主持的会议记录。

疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

4.4.2.1

【C】1.至少按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 5 个病种的临床路径管理。

（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）

行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）

行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。

（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）

行胆总管切开取石术+T 管引流术。

（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）

行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。

（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）

行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。

（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）

行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。

（ 8 ） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ ICD-10 ：

M51.0 ↑ G99.2*/M51.1 ↑

G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。

（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）

行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）

行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室32

已确定如下病种：腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、股骨干骨折、胆总管结石、支气管肺炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜、计划性剖宫产

各科尚未提供入径数量？

第七章第三节五个单病种 质量管理手册已制定

1、知情同意的相在医院制度汇编体现，程序待制定签署知情同意书育、培训、考核待实！

人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。【B】按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 7 个病种的临床路径管理。【A】单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。

4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4.4.3.1

【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。

【B】职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。

通过电子病历系统由医务科负责信息管理平台监控。管理平台无？

所列其他科室履行本部门的管理职能。

4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、

药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

4.4.4.1

【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30

日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于70%。

规定与程序由医务科落实。

负责日常监测，并进行汇总与分析。

院领导；医务科每季度组织监控分析会议。

4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.5.1

【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

满意度调查由医务科制定调查表，科室落实。

卫生经济学分析评估由财务科落实。

每季度监控分析会议同上条。

4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

4.4.6.1

【C】有单病种质量指标信息台账。 信息台账由医务科落实。

【B】信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 执行力评价记录单由医务科制作，执行路【A】每份符合第七章第三节列出病种的指标，径的科室填写。

均有执行力评价记录单。

【C】专人负责上报单病种质量信息。

【B】1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专33

4.4.6.2

信息科负责上报。

职质量控制人员负责信息最后确认。

【A】抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。

五、住院诊疗管理与持续改进。

评审标准

4.5.1.1

评价要点

【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。2.职能部门对上述工作履行监管职责。【A】持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。

执行与落实部门

由医务科、护理部负责管理制度、操作规范、程序的制定。

病情评估表已下发，各科室按病情评估制度执行落实。

已纳入病案质控的内容。

4.5.1 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

要求信息科将重4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗点疾病统计信息器械的行为。

报医务科，医务【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药根据第七章所列，指南、诊疗规范由各科给予评价。4.5.2.1

物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.临床科室制定，报医务科备案；

规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）药物临床应用指南由药剂科制定，报医入类医疗器械的行为。3.对医务人员进行相关培训务科备案。

与教育。【B】职能部门履行监督职责，评价重点病

种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

4.5.2.2

【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【C】有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

【C】临床科室认真规范书写辅助检查申请单，认真落实《病历书写规范》；【C】医技科室统计大型设备检查的阳性率，并进行分析、评价；【A】医技科室与临床科室及时沟通，通报“阳性率”，供临床科室对检查适宜性定期分析与评价。

4.5.2.3

【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 已制定，由药剂科落实，各科室配合

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》三级管理的处方权？

等规范。3.实行三级管理 临床医师经过培训 考核合格后方可授予三级管理的处方权。

4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

【B】落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理34

范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理

4.5.2.4

【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP规范要求。3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。【B】有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】1.持续改进措施有效。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

由普外科、药剂科制定资料。

4.5.2.5 【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规由药剂科、血库制定。

范，方便查询。 2.有评价用药情况的记录。3.按照激素类、血液制剂规范执行情况由药剂规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】有职科、血库落实，医务科负责协调和监管能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】1.对药剂科、血库工作。

激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。

4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

4.5.3.1

【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管院科两级管理。

理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。各临床科室落实好本科室诊疗小3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对组。

本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】1.集合各种检查结果、各种委员诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收会会议记录为此项工作。科室治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。2.有医疗组由科室落实。

院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。

【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括同上。

检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核同上。

准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

【A】监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师制度、流程由医务科制定。

资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2.各临床科室落实，并认真记录。

对重症与疑难患者实施多科联合会诊。【B】1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。2.有医师外出会有此项制度与流程。

诊管理的制度与流程。【A】1.主管职能部门履行监管职责。2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

35

4.5.3.2

4.5.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。

4.5.4.1

4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

4.5.5.1

【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责.

【C】患者出院小结记录主要内容完整 与住院病历记录内容一致 有责任医师签名。【B】病历记录内容保持一致。1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

制度由医务科、护理部制定。

随访的具体工作由各临床科室落实。

出院指导（应指一般的生活、康复事项）由护理部负责。医生已在出院医嘱中体现。

4.5.5.2 认真落实《病历书写规范》，规范书写出院小结。

以病案质控检查为落实此项内容。如上档前的检查，及出院记录个别内容书写过简等

4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

4.5.6.1

【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。

【B】1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

由各科室落实实施。

职能部门进行监管。

各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.5.6.2 【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾

指标待病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例质量安全数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指制定

标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4.5.6.3

由医务科、感染办、药剂科等制定相应的医院质量与安全指标。科室制定本科室指标。

各部门分析改进。

【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历质量监控管理规定由医病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓务科制定。并负责质控活动率 100%。 的监管、分析、评价等。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4. 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录. 【B】符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】甲级病历率≥90%，无丙级病历。

【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩36

4.5.6.4

已制定，各科室遵照执行。

短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。

3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。

【B】相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。

【C.】1.对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3.有职能部门监管。【B】职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。

由医务科制定管理规定。

科室落实。

4.5.6.5

4.5.7 对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》

的要求，建立符合规范的新生儿病室。

4.5.7.1

【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功

能流程合理。2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要 符合相关规范 做到一床一患.3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监

护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。【B】新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。【A】新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。

【C】 1.医师人数与床位数之比应当为 0.3∶1 以上。 2.由具有

3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。3.护士人数与床位数之比应当为

0.6∶1 以上。4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有

2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。【B】人员梯队结构合理。【A】有人员应急调配机制，满足临床应急需求。

【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。

3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】持续改进有效果。

【C】1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新37

4.5.7.2

4.5.7.3

由感染办制定制度、规范、流程，并负责设备设施配置要求和监管、整改等。

4.5.8 应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

4.5.8.1

（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。

不良反应有处置预案，药剂

途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。科门能提供必要的信息支4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的持。

使用说明文件。【B】有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。

4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提

供膳食营养指导。（2012.3 增补条款）

4.5.9.1

【C】1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院资料

医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。

4.在出院时提供膳食营养指导。【B】1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。

【A】1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。

评价要点 执行与落实部门

六、手术治疗管理与持续改进

评审标准

4.6.1.1

4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 医务科已制定相关制度、目录。

（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 手术科室认真实施。

（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

（3）手术医师知晓率 100%。

2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。

【B】职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率 100%。

【B】有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】公开手术医师权限，及时更新相关信息。

由医务科负责落实。定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料

4.6.1.2

4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4.6.2.1

【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。

（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】术前讨论规范，记录完整，有术38

职能部门：医务科。负责制定相关制度。

相关岗位人员（科室、医师）具体实施落实该项制度，并规范书写病历。

对相关岗位人员进行培训 （手术科室）

前讨论质量持续改进成效。

4.6.2.2

★

【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术各相关岗位科室、医师认真落实实治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、施，规范记录、书写病历。

可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行职能部门：医务科。

手术前的各项准备。【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.6.3.1

【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。

【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程.【B】职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

【A】审批资料完整，无违规案例。

由医务科负责制度与程序的制定。

各相关岗位、科室认真履行。

4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

4.6.4.1

由医院学术委员会讨论确定后，医务科负责制定制度、流程与目录。

各相关岗位、科室具体实施。

4.6.4.2 【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 2.对相关制定相关制度、流程、协调机制等。

人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。职能部门：医务科。

【B】1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。

4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

4.6.5.1

【C】1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试各相关岗位、科室认真执行。

行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工职能、监管部门：感染办、药剂科。

作。2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。4.相关人员知晓并执行上39

述制度与规范。【B】1.Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】手术预防性抗菌药使用符合相关规范。

4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

4.6.6.1

【C】1.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特各相关岗位、科室认真落实病历书写殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在规范。

术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规

定。【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】手术记录和病程记录及时、完整，合格率 100%。

【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。【B】1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织送检率 100%。【A】手术离体组织送检率 100%。

由医务科制定病理学检查的规定与流程。

由手术室制定具体的保障规定与程序。

职能部门：医务科。

4.6.6.2

4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

4.6.7.1 【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱制度与流程由医务科制定。

必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位各相关岗位、科室认真实施。

患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.6.7.2 【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症 的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

【B】职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

大型手术、高危手术预防“栓塞”的常规与措施由各相应的科室制定。医务科备案

重大手术并发症案例分析由各岗位科室完成。

4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

4.6.8.1 【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进

40

规章制度、岗位职责由医院统一制定。

技术规范、操作规程、诊疗规范、质量小组的工作职责、计划、记录等由各相关岗位科室自己制定并落实实施。医务科备案

行质量与安全管理培训与教育. 【B】1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.6.8.2 【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术【C】1.由医院统一制订相关指标， 质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、信息科做好统计工作。2.由各岗位科术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）室落实。

手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【B】根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【A】各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4.6.8.3 【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控★ 制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。

【B】职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

麻醉管理与持续改进

评审标准

4.7.1.1

评价要点 执行与落实部门

由医务科制定相关制度与程序。麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序

麻醉科认真贯彻落实。

职能部门：医务科。

4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率 100%。【B】1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

相关的制度与流程由医务科制定。

职能部门：医务科

各相关岗位科室对“非计划再次手术”作为重点病例进行相关的分析与病例讨论。

4.7.1.2 【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并按在授权制度与程序执行。

落实。2.麻醉医师均能知晓。【B】有麻醉医师定期执业能力评制度与程序由医务科制定。

价与再授权的档案资料。【A】1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。分院科两级培训，考核。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【B】麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【A】麻醉医师继续教育达标率≥95%。

【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位由院办提供相关资料。

职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中41

4.7.1.3

4.7.1.4

级及以上专业技术职务任职资格。【A】1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与

访视情况记录在病历中。

4.7.2.1

【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： 制度由医务科制定、检查。

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评麻醉科认真落实实施。

估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】评估与讨论的病历记录完整性 100%。

【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉科认真履行。

麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻

醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。【B】1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【A】对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进制度由医务科制定。

行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说麻醉科按要求落实实施。

明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【B】针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】1

患者对知情同意内容充分理解。2.知情同意书内容完整性

100%。

【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻由麻醉科落实实施。

醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】1.麻醉师参加手术安全核查并签字达 100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。

【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）由麻醉科制订处理规范与流程，并有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。落实实施。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和

流程的知晓率 100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【B】职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【A】42

4.7.2.2

4.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

4.7.3.1

4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.4.1

4.7.4.2

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.7.4.3

【C】有麻醉效果评定的规范与流程。【B】符合科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【A】麻醉效果优良率高。

由麻醉科制订规范与流程，

并落实实施。

4.7.5 设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.5.1

【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施

规范的全程监测。2. 每床配备吸氧设备，包括无创血压和血复苏管理的落实？

氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求. 【B】1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。【A】配置符合规定要求，管理措施到位。

【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者 Steward 评分结果记录在病历中。【B】1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。

复苏管理的落实？ 4.7.5.2

4.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.6.1

【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对操作规范与流程由麻醉科制订。

参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4.相关器材与药品使用合理。【B】1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】持续改进有成效。

【C】1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的制度与流程由医务科制定。

指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输麻醉科开展自体输血。

血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓

术中用血的制度与流程。【B】1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【A】符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。

4.7.7.1

4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

4.7.8.1

【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【B】1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。

43

制度、岗位职责由医务科制定。

诊疗规范、操作常规及科室管理小组的职责、计划、记录由麻醉科实施落实。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【A】持续改进有成效。

4.7.8.2

【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安有麻醉科落实实施。

全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

【B】1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】培训覆盖率高，培训效果明显。

【C】1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方由麻醉科落实实施。

式与工具。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【A】持续改进有成效，质量有提高。

【C】1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：（1）麻醉有麻醉科落实实施。

工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分大于 4 分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。【B】1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【A】通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效.

4.7.8.3

4.7.8.4

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）

评审标准 评价要点 执行与落实部门

4.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.1.1 【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症 医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。【B】1.重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米，最少配备一个单间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【A】重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

由重症医学科（各科抢救室）负责落实。

并提出需要改进的建议等。

4.8.1.2 【C】1.重症医学床位占医院总床位的 2%。2.医师人数与床由重症医学科（各科抢救室）提供数 位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到 2.5～3∶1，据，医院统一调配。

床位使用率达到 75%。

3.医护人员经过专业培训 掌握重症医学的基本技能要求 具备独立工作能力4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。4.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【B】1.重症医学床位占医院总床位的 3%。

44

2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。

3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。

【A】1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于 5%。2.科主任具有主任医师资格。

4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

4.8.2.1 【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规★ 范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4. 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。

【A】1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。

2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

规章制度、岗位职责，转入转出标准及流程由医务科统一制定。

储备药品、一次性耗材的规范与流程由护理部统一制定。

重症医学科认真落实实施。

4.8.3 对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

4.8.3.1

【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【B】对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。【A】有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。

制度与程序由医务科制定。

医护人员等培训与考核院科两级落实。

包括参加学会培训，培训合格证留存备查。

制度、规定、执行流程由医院统一制定。

重症医学科落实实施，其他科室积极配合。

4.8.3.2. 【C】1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度 的措施。2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。【B】1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。【A】有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。

4.8.3.3. 【C】1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要由重症医学科落实实施。

求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】定期评价对紧急事件处理的反应性。

4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

4.8.4.1

★

【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。重症医学科落实实施。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时规定、制度等由感染办制定。

间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相职能部门：感染办。

关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】科室有45

对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.8.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

4.8.5.1 【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管 理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【B】1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

制度、职责医院统一制定。

技术规范、操作规程、诊疗规范由重症医学科落实。

职能部门：医务科、护理部、感染办等。

4.8.5.2 【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。参加第七章第四节。

2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

【B】1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效.

感染性疾病管理与持续改进

评审标准 评价要点 执行与落实部门

4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

4.9.1.1

【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。

（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。

（2）有感染性疾病科。

（3）有医院感染管理组织。

（4）有传染病防治工作领导组织。

2.依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。【B】传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。【A】有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

46

制度、职责、组织架构、领导小组等由医院统一制定。

预防保健科、感染办、感染科落实实施。

诊疗规范由感染科制订。

4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

4.9.2.1

【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。【B】感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。【A】感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

分诊点及门诊设置由门诊部落实，并提出改进意见。

感染科的布局是否合理，由感染办落实，并提出改进意见。

规章制度、就诊流程、岗位职责

感染科岗位人员落实实施。

4.9.2.2

【C】1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，岗前培训计划由感染办、保健培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、科、感染科落实实施。

工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业感染科岗位人员严格执行。

暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。【B】工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。

【A】根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。

【C】1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。【B】1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。

3.职能部门履行监管职责。【A】1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。

预检分诊制度、首诊负责制由医院统一制定。

救治专家组由医务科负责落实。

职能部门：预防保健科、感染办、信息科等。

4.9.2.3

4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防

护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.9.3.1

【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。【B】1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定47

分级防护的规定，职业暴露应急预案、登记处置随访等由感染办落实。

职能部门：感染办

相关岗位人员认真落实防护措施。

期对落实情况监督检查。【A】1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

4.9.3.2

【C】1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。【B】

职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

【A】医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。

职能部门：感染办，负责制度、规范的制定，培训、监管等。

总务科具体负责落实污水、废物的处理工作。

4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

4.9.4.1

【C】1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《国家突发、公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。

【B】1.落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。【A】传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。

信息监测报告制度与流程及登记、核对、奖惩等相关制度由信息科制定。

专门部门和专职管理人员：信息科。

4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.9.5.1

【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2.定期开展传院科两级培训、考核，有资料。

染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、岗位相关人员认真掌握。

法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。【B】根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。【A】1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。2.传染病处置流程知晓率≥95%。

【C】1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。【B】1.有完整的教育、咨询资料。2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。【A】有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。

预防保健科、感染科及其他相关科室如产科、皮肤科等落实。

4.9.5.2

中医管理与持续改进

48

评审标准 评价要点 执行与落实部门

4.10.1 中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的

要求。

4.10.1.1

【C】1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。3.中医师具备

中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】1.门诊开设中医专业不少于 3 个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业 10 年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理 5 年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【A】1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业 10 年以上。2.中医科设置床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。

4.10.2 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色

的康复和健康指导等服务。

4.10.2.1

【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。【B】

1.科室内定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】

形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。

制度、职责由医务科制定。

特色诊疗规范由中医科制订。

职能部门：医务科。

4.10.2.2

4.10.2.3

【C】1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2.有制度由医务科统一制定。

体现中医特色的分级查房制度。【B】1.通过科间会诊，开展疑难危急科室间中医会诊做好相关重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2.通过科间协作，把中医药记录。

服务拓展到西医临床科室。【A】发挥中医特色，参与病房会诊工作。

【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【A】开展具有中医特色的优质护理服务。

由护理部组织落实。

4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。

4.10.3.1

【C】1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。由药剂科落实实施。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3.落实药物不良反应监测报告制度。4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。

4.10.4 科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、

中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

4.10.4.1

【C】1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【A】中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

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由中医科落实实施。

中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度