第一章医院功能任务

2023年12月30日发(作者：五年级数学上册教案)

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：

（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500

1、查医院工作人员一览表、卫技人员床位以上的按1:1.60～1.70。

一览表、护士一览表（含学历）、主（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少治医师一览表（含所在科室）、高级配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人职称人员一览表（含所在科室）。

员数不少于卫技人员总数的50%。

2、查医院医疗用房面积。

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业3、查医院实际开放床位数。

技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比1.1.1.1

医院的功能、任≥0.4:1。

务和定位明确，4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室保持适度规模，护士与手术台之比≥3:1。

符合卫生行政部5.至少有3名具有高级职称医师。

门规定二级医院6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的设置标准。 医师。

【B】符合“C”，并

1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4.平均住院日≤10天。

5.保持适宜的床位使用率≤93%。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并

1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1、查临床科主任一览表（含职称）。

2、同C

1、查医院统计报表、看平均住院日、床位使用率。

2、查有无增加床位的申请。

3、同C

1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、

保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。

【C】 1、查设备设施一览表。

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗2、现场查急诊科是否独立设置、独立的设施设备、技术梯队与处臵能力。 排班。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3 、现场查看预防保健、康复是否独立3.预防、保健、康复独立设置。

1.1.2.1

主要承担常见设置、是否体现功能。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转4、查重症医学床位数、查占全院床位诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床百分比。

5、现场查看医学影像（放射、CT、超声等）是否可提供24小时急诊服务。

1、同C

2、现场核查ICU患者符合重症评估标病、多发病、部位的2%。

分疑难病的诊疗5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

工作。可提供 24 【B】符合“C”，并

小时急诊诊疗服1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

务。（★） 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

准的人数。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗3、同C

服务。

【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1、同C

2、同B

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

【C】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置1.1.3.1

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

（详见附件 1）

“基本标准”并获得执业许可登记。

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上1、查《医疗机构许可证》正副本，看周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和诊疗科目设置情况。

住院的前十大病种）

（1）一级科室：

2、查一、二级科室设置情况。

3、查前一年手术和住院的前十位病内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、种。

感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并

1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

1、查卫生行政部门的文件，看有无重点科室。

2、查卫生行政部门的文件，看有无支2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，持条款。

应有卫生行政部门支持性文件。

【A】符合“B”，并

有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

【C】

1.1.4.1

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符1、对照附件及标准看是否符合。

2、查工程技术人员一览表

同B

医技科室服务能合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

满足临床科室需2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不要，项目设置、低于0.5%。

人员梯队与技术【B】符合“C”，并

能力符合省级卫1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

1、查临床、医技科室、主任一览表（含职称）。

生行政部门规定2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管2、现场查看是否达标。

的二级医院标理、资源共享。

准。（详见附件 【A】符合“B”，并

2） 1.本县、市的质控中心或重点专科。

2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

1、看卫生行政部门文件。

2、同B

二、科学规范的内部管理机制

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

1、查医院宗旨、院训及发展规划看是否体现。

2、查保障基本医疗服务的相关制度和规范。

3、现场查卫生行政部门指定的社会公（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

益项目完成资料。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

1.2.1.1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

【B】符合“C”，并

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优1、查医院文件，看有无控制费用的措化服务、降低成本、控制费用的措施。 施。

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受2、查获得嘉奖的情况。

到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

1、看相关总结及数据（平均门诊费用、【A】符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。

2.社会调查满意度高。

平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。

2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）

1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

【C】

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

1.2.2.1

按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。

2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

【B】符合“C”，并

定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

【A】符合“B”，并

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化查有无持续改进的措施和方法。

培训的管理。

1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.2.3.1

将推进规范诊【C】

1、查有无实施方案，是否以文件形式1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。

2、看培训计划和每半年评估总结。

查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，是否采纳建议。

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循下发到各科室。

疗、临床路径管证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床2、查有无实施方案并以文件形式下发

理和单病种质量路径实施方案。 到各科室。

控制作为推动医2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制3、查有无本院级诊疗指南、操作规范疗质量持续改进定实施方案。

的重点项目。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【B】符合“C”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A】符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。

和质量管理方案。

1、查专业数及病种数，查入组率完成率。

2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。

3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。

二、科学规范的内部管理机制

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩

短患者就医等候时间。

【C】

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 的调研）。

3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院2、查相关材料看是否系统调研

天数的措施。

1.2.4.1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

【B】符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，1、查是否落实整改措施（包括看现落实整改措施。

2.缩短患者住院等候时间。

3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

场）

2、查实际住院等候时间

3、现场查门诊及住院排队情况

3、查有无措施，是否根据调研结果

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊4、现场查医技报告完成情况

检查缩短预约时间。

【A】符合“B”，并

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年查有关报表

降低趋势。

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》

及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药

物得到优先合理使用。

【C】

1.2.5.1

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

【B】符合“C”，并

1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

【A】符合“B”，并

1、查有无相关规定及监管体系（指医院及科室二级监督体系）

2、查医务、药剂等科室是否有专人对优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

1、查医院用药目录，查 基本药物采购及库存量。

2、查医务、药剂科每半年的总结分析和调整反馈资料。

查基本医疗对象使用国家基本药物对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、比例。

住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

1、查控制特需服务规模的措施和动态管理机制。

2、查特需服务门诊量、床位数及住院病人数。

1、同C

2、同C

1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。

【C】

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

1.2.6.1

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

从严控制公立医【B】符合“C”，并

院特需服务规模。

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

【A】符合“B”，并

1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

1、同C

2、同C

三、承担政府指令性任务

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

【C】

1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计1、查院长目标管理责任制具体内容，划和具体实施方案。

1.3.1.1

2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

查工作计划和实施方案。

2、查有无专门部门及人员负责支援将对口支援基层3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实协调工作。

医疗机构（以下施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培3、查有无重点扶持计划并组织实施。

简称基层医院）养及管理帮扶。

工作纳入院长目4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内标责任制与医院容。

年度工作计划，【B】符合“C”，并

有实施方案，专1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

人负责。

1、查有无职能部门加强监督管理。

2、查医院是否做到每半年进行实地4、看是否将支援服务纳入晋升考评内容。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。检查总结。

【A】符合“B”，并

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

具体看一家医院重点科室能力建设情况。

1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任

务。

【C】

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者1.3.2.1

的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

1、查有无专门部门负责传染病管理工作。

2、查是否确定专人负责上述工作。

3、现场查看是否采取必要的治疗和控制措施。

4、现场查医疗废物的消毒和无害化处置工作。

5、现场查看预检分诊制度落实情况，查看发热门诊及肠道门诊情况。

6、现场查传染病医疗救助制度和服务落实情况，查新生儿卡介苗和乙肝首针接种工作。

根据《中华人民4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及共和国传染病防医疗废物实施消毒和无害化处置。

治法》和《突发5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传公共卫生事件应染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

急条例》等相关6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制法律法规承担传度和保障措施。

染病的发现、救7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供治、报告、预防医疗救助服务。

等任务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

【B】符合“C”，并 1、查门诊、病房传染病登记本和上1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗报情况，查消毒隔离及医疗废物处置和消毒隔离、医疗废物处理规范。 情况。

2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有2、查院感办对传染病管理监督检查记录文件）。 及总结分析记录，至少每半年一次。

【A】符合“B”，并

持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导同B

致传染病播散。

三、承担政府指令性任务

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1、查有无针对性的健康教育与健康促进以及健康咨询、保健等公益性活动。

2、查社会公益活动开展情况。

3、查医院是否开展禁烟宣教及督查，有无统一的禁烟标志。

1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

【C】

1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。

1.3.3.1

开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

【B】符合“C”，并

开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健查医院是否每半年进行一次效果评康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持价，对存在的问题是否持续改进。

续改进。

【A】符合“B”，并

医院达到无烟医院标准。

现场查能否达到无烟医院标准。

1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据

报送工作，数据真实可靠。

1.3.4.1

【C】

根据《中华人民1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与1、查有无相关信息报送的制度和流共和国统计法》流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊程，是否能按规定完成报送工作。

与卫生行政部门疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

规定，完成医院2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

基本运行状况、【B】符合“C”，并 现场查有无落实信息报送前的审核2、查有无保证的具体核查措施。

医疗技术、诊疗落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。程序，是否实行信息报告问责制。

信息和临床用药【A】符合“B”，并

查看县区卫生局信息报送情况。

监测信息等相关当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

数据报送工作，（1）未发生统计数据上报信息严重错误。

数据真实可靠。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

四、应急管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突

发公共卫生事件防控工作。

【C】

1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的1.4.1.1

任务。

1、抽查2-3人看是否了解有关法律法规和各级政府应急预案的内容。

2、查医院相关文件和方案看是否明确功能和任务。

3、查既往医疗救援工作的相关记录。

4、查既往参与公共卫生事件防控工作的记录材料。

5、查是否建立应急响应机制，是否完备。

遵守国家法律、3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救法规，严格执行援。

各级政府制定的4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控应急预案，主要工作。

承担本县域内突5.有完备的应急响应机制。

发公共事件的医【B】符合“C”，并

疗救援和突发公1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉共卫生事件防控应急预案以及医院的执行流程。

工作。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

【A】符合“B”，并

1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

1、查是否明确主管职能部门，查相关人员是否熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2、同C3、4、

1、同B2、看有无总结分析。

2、查有无典型案例。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

1、查医院文件看是否成立领导小组，【C】

1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。

4.主管职能部门负责日常应急管理工作。

5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

1.4.2.1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理【B】符合“C”，并

工作。 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，1、查有无协调机制，是否有明确的有明确的协调部门和协调人。

2.有信息报告和发布相关制度。

协调部门和协调人。

2、查是否有信息报告及发布的相关6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

是否明确职责。

2、查应急工作方案，看是否有应急指挥系统。

3、查医院文件看是否有主管部门负责日常应急管理工作。

4、查主管部门履职情况。

5、查应急工作方案看是否明确各部门各科室负责人的具体职责与任务。

6、查总值班制度看是否明确职责和流程。

7、查方案看有无应急队伍及组成情况，看是否明确职责。

8、抽查相关人员履职要求。

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆制度。

盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，3、同C⑦

能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【A】符合“B”，并

1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1、查是否开展应急演练及总结分析，是否进行评价及持续改进。

2、查是否建立发言人制度，是否得到批准与授权。

四、应急管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，

制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

1.4.3.1

【C】 查看医院是否进行风险评估及分类开展灾害易损性组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，排序，是否明确应对的重点。

分析，明确医院进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

需要应对的主要【B】符合“C”，并

突发事件及应对有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响查医院是否根据C作出分析报告，是策略。 以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应否提出加强应急管理的措施。

急管理的措施。

【A】符合“B”，并 查医院是否每年进行灾害易损性分定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，析，对相应预案进行修订，并开展再对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人1.4.3.2

员的职责以及应急反应行动的程序。

培训工作。

1、查医院是否制订各种专项预案，是否明确突发公共事件的标准操作程序。

2、查医院总体预案及部门预案，是否明确各部门、各级各类人员责任及应急程序。

3、查有无相应工作预案，有无人员、编制各类应急预3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应案。（★）

应急物资、应急通讯工具等方面的具急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

体落实。

【B】符合“C”，并 查是否编制应急预案手册，各部门及编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员是否知晓自身职责与各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。流程。

【A】符合“B”，并 查总体预案和专项预案是否每二年定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 修订一次，持续完善。

1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【C】

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

1.4.4.1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1、查医院是否有安全知识及应急技能培训及考核计划并落实。

2、查医院防灾训练开展情况。

2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3、查应急演练情况。

3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【B】符合“C”，并

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主1、查培训考核内容看是否涵盖主要公要公共突发事件。

2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

共突发事件。

2、抽查相关人员技能情况。

3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 、查内、外联合应急演练情况。 34.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事4、查综合演练情况。

件的综合演练。

【A】符合“B”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。

抽查20人看员工知晓率。

四、应急管理

评 审 标 准 评 价 要 点

评审方法

1、查停电的总体预案和主要部门应急预案。

2、查医院是否明确应急供电的范围，确保重要科室供电，是否实施应急供电的演练。

3、现场查看相关科室看应急设施是否完备，看各病区是否有应急照明灯。

1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【C】

1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

4、查员工知晓停电应对程序的情况。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

5、查电工班24小时交接班记录。

1.4.4.2

【B】符合“C”，并

1、查每半年检修维护和带负荷试验的记录。

2、查相关应急措施。

医院有停电事件1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行的应急对策。 检查维护和带负荷试验，并有记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3、查每月检查接地系统及重要部门接地3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室常规维护的记录。

大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

【A】符合“B”，并

1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到1、查相关记录。

分，有处理人员的签名。

2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。

1.4.5.1

【C】

1、查有无储备计划。

2、查有无管理制度及审批程序。

3、查有无必备储备物资目录，查使用登记率。

1、查自查记录。

2、查主管部门的督查记录和改进材料。

制订应急物资和1.有应急物资和设备的储备计划。

设备储备计划，2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

且有严格的管理3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用制度及审批程登记。

序，有适量应急【B】符合“C”，并

物资储备，有应1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有2、抽查物资、设备与目录符合情况，现对应急物资设备记录。 场看储存物资是否满足应急需要。

短缺的紧急供应2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器3、查职能部门监管记录。

渠道。 材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3.有主管职能部门监管记录。

【A】符合“B”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

查是否有紧急供应的协议并满足应急需要。

五、临床医学教育及科研

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以

保障。

【C】 1、查师资一览表（包括职称、学历、1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村自身接受培训的情况，带教经历等）。

卫生室）人才培养的师资。

1.5.1.1

2.有保证培训实施的设备设施。

2、现场查看设备设施（包括教室、课桌椅、电脑、投影等设备）。

师资、设施符合【B】符合“C”，并

承担基层医疗机被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇看卫生行政部门的文件。

构（乡镇卫生院、卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。

村卫生室）人才【A】符合“B”，并

培养要求。 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、1、看市级卫生行政部门的文件。

村卫生室）人才培养。

2、查医院培训档案。

2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。

1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

【C】

1、查相关学校的教学计划安排，医院1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 安排的授课情况等。

1.5.2.1

承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 2、查卫生行政部门的文件。

3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 3、查市级继教班开展情况。

【B】符合“C”，并

承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。

【A】符合“B”，并

1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有1、查卫生行政部门的文件和医院的相可追溯的记录。 关记录。

查看相关记录。

2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有2、查教学和实习档案。

可追溯的记录。

1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

【C】

1、查医院是否明确继教管理组织，是1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学否制订管理制度和规划及实施方案，育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 是否有资金支持和提供培训条件。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一2、查是否明确专门部门及专人负责继管理、质量监督。 教项目管理工作。

3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有3、查每年承担的市级继教项目数，查可追溯的记录。

1.5.3.1

开展继续医学教育工作。

【B】符合“C”，并

1.有完善的继续医学教育学分管理档案。

继教项目材料。

1、查是否有继教学分管理档案，是否完善。

2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

2、查是否与定期考核和晋升挂钩。

3.继续医学教育学分完成率90%以上。

3、查继教学分完成率。

4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目4、同C3

十个以上，有可追溯的记录。

【A】符合“B”，并

评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十同C3

个以上，有可追溯的记录。

1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

【C】

1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见1、查有无制度支持鼓励相关调查研病、多发病开展的相关调查研究。

1.5.4.1

有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

究。

2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、2、查是否具有与医院医疗水平相适应立项、设计及研究能力。

3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。

4.提供适当的经费、条件与设施。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。

【A】符合“B”，并

评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究查看调查研究成果推广情况。

成果”3项。

1、科教科对上述工作有监管、有追踪和评估、有改进意见，看相关记录。

2、查看有无激励政策并落实。

的科研课题及课题开展情况。

3、查参与外来科研课题及研究情况。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。

【C】

1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

1、有完成医改目标任务的实施方案和措施。

2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

2、查社会公益性活动开展情况。

3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑3、查看解决肿病、心脑血管病、糖尿难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系病等医疗与预防工作情况。

与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预1.6.1.1

防工作。

承担本县域内公【B】符合“C”，并

立医疗卫生中心参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗查看县区政府文件和县区卫生行政部的功能和任务。 救治工作，接受群体伤病

员院内急救或转诊、调配任务。

【A】符合“B”，并

1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领1、查看能否提供脑外、骨科、心血管、域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。 神经内科等急诊服务。

2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网2、查是否建立急救服务网络及运行情络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性况。

院内急救服务。

1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

【C】

1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立1、查卫生行政部门文件，看有无组织与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医图示。

疗卫生服务网络，有组织图示。

1.6.2.1

承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。

【B】符合“C”，并

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。

【A】符合“B”，并

用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。

1、查有无分级医疗双向转诊工作制度与程序。

2、查有无具体工作方案和措施保障上述工作实施并取得成效。

2、查有无相关工作制度与保障程序。

门文件。

查有无实施案例看能否体现改进成效。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1.6.3 学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。

【C】

1.一级科室：

（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。

（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。

2.二级科室或专业组：

（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。

1、现场查一级学科设置情况。

2、查二级学科设置情况。

3、查中医科专业组设置情况。

（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、4、查看病历（归档和运行）急会诊胸外科等专业科室（专业组）中至少 4 个。

及专科会诊执行情况。

（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

1.6.3.1

学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。

（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。

4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。

【B】符合“C”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。 1、看卫生行政部门文件。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在302、同C4

分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

【A】符合“B”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计

划，有实施方案，专人负责。

1、同B1

2、同B2

【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

1、查院长目标责任 责任与年度工作计划，查有无具体实施方案。

2、查是否有专人负责对口支援工作。

3、抽查相关人员对实施方案内容的2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

知晓情况。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

1.6.4.1

【B】符合“C”，并

政府指令的受援用当年案例证实在以下二方面能有提升：

的二级医院，应（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部将“达标工作”任分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重务作为院长目标大疾病能力有一定提升。

责任制与医院年（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织度工作计划，有建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救实施方案，专人救治任务的能力有一定提升。

负责。（★） 【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

1、查相关数据与案例看是否完成达标工作。

2、查有无相关数据显示救治效率提高并有优势。

现场检查核实医院提供的相关案例。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1、现场查看预防诊疗服务的模式。

2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】

2.1.1.1

1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电2、现场查看门诊是否实行分时段预约诊疗服务。

3、查出院复诊患者是否实行中长期预约。

现场查看相关记录率看是否均开展预约诊疗服务。

查看相关登记资料看是否完善。

实施多种形式的话、网络、现场等预约形式。

预约诊疗与分时2.门诊实行分时段预约诊疗服务。

段服务，对门诊3.出院复诊患者实行中长期预约。

和出院复诊患者【B】符合“C”，并

实行中长期预约。

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【A】符合“B”，并

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

1、查医院是否明确职能部门负责统【C】

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2.有预约诊疗工作制度和规范流程。

3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

2.1.2.1

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

一工作。

2、查有无工作制度和流程，是否规范。

3、现场查看有无公开的医疗信息是否方便获取。

4、现场查有无管理措施，变动出诊时间是否提前公告。

5、抽查相关人员看是否熟知。

1、现场查看有无信息化平台。

2、查是否明确专人负责预约工作。

3、查对中长期预约号源是否有统一管理和协调。

1、查看相关登记与统计报表。

有预约诊疗工作5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

制度和规范，有可操作流程，提【B】符合“C”，并

高患者预约就诊1.有信息化预约管理平台。

比例。 2.有专人负责预约具体工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】符合“B”，并

1.预约就诊比例呈逐步提高势态。

2、查相关分析报告。

2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

3、查上述科室分时段预约工作制度3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分和实施考核情况。

时间段预约，要有工作制度并实施考核。

2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

【C】

1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。

2.1.3.1

有改善门诊服

1、查有无改善门诊服务的具体措施。

2、查是否有绩效考评和分配政策明2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 示，抽查相关医务人员的知晓情况。

【B】符合“C”，并

务、方便患者就1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的1、现场测评满意度。

医的绩效考评和满意程度的评价。 2、查是否开展调研，是否根据调研分配政策，支持2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合结果合理配设医疗资源。

医务人员从事晚理配设医疗资源。

间门诊和节假日【A】符合“B”，并

门诊。 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进1、查门诊部对上述工作定期检查和分析评价，看有无改进措施。

行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。

2、现场调查满意度。

2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。

1、查协议，看是否有规范和流程。

2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2.1.4.1

【C】

建立与挂钩合作1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有2、查协议，看是否有规范和流程。

的基层医疗机构规范，有流程。

的预约转诊服务。

2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

【B】符合“C”，并 1、查相关培训与督导检查的记录。

1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患2、现场抽查预约转诊患者情况。

者可携带转诊全部病历资料。 3、看相关记录。

3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约4、查医务科是否进行分析评价并指转诊情况进行分析评价。

【A】符合“B”，并

1.信息系统支持病历资料协同传输。 1、现场查有无信息系统支持。

导改进。

2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊2、同B3

工作的措施。

二、门诊流程管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

【C】

1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门1、现场看门诊布局情况，门诊楼是否诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示分层挂号收费，标识是否清楚，是否线路图。

2.2.1.1

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

2.有门诊管理制度并落实。

有导诊指示路线图。

2、查门诊工作制度及落实情况。

3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，3、现场查门诊便民措施落实情况。

显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措4、查有无缩短等候时间的措施。

施。 5、查有无优先处置的相关制度与程4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者序。

优先处置的相关制度与程序。

【B】符合“C”，并

1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3.切实落实急危重症患者优先处置制度。

【A】符合“B”，并

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

查有无分析评价，是否持续改进。

1、查是否有措施及落实情况。

2、看有无减少就医环节的信息支持系统（一卡通系统等）。

3、查C5落实情况。

2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时

间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

【C】

1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。

1、现场查以几种方式提供出诊信息，是否及时更新。

2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方2、查有无替代方案并及时告知患者。

案并及时告知患者。

3、查有无咨询服务站及服务情况。

3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。

2.2.2.1

【B】符合“C”，并

公开出诊信息，1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者1、现场查看能否主动指导患者。

保障医务人员按进入下一诊疗环节。 2、查门诊满意度调查表是否有专人统时出诊。提供咨2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并计结果，每月公示并与奖惩挂钩。

询服务，帮助患奖罚。

者有效就诊。

3、查绩效考评方案看是否含有上述内3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉容。

等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。

【A】符合“B”，并

1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。

2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。

1、查满意度调查表调查及统计分析评价情况。

2、查登记及分析评价。

2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

【C】

1、查有无实时监测措施（监控录像）。

1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调2、查有无医疗资源调配方案（门诊病配方案。

2.2.3.1

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

【B】符合“C”，并

人突然增多或急诊病人突然增多等）。

3、查有无协调机制。

1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现1、现场查有无退号，询问原因。

象。

和辅助科室之间2、查医技科室当日报告完成率。

2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报的协调配合。

告。

【A】符合“B”，并

有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

【C】

1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术1、查有无应急预案，内容是否全面。

培训、通讯保障、后勤保障等。

2.2.3.2

有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

2、查有无确保及时启动的程序和措查是否有应诊情况分析评价，是否得到持续改进。

2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

施。

【B】符合“C”，并

1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。

2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

1、查是否有预警系统。

2、现场抽查相关工作人员能否识别预警信息并掌握突发事件报告和处理流程。

【A】符合“B”，并

1、现场模拟启动、看各相关部门响应1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在情况。

启动应急预案后，相关部门能积极响2、查有无分析评价，是否得到持续改应。 2.有应急事件分析评价，持续改进进。

应急管理。

2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

【C】

2.2.4.1

1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。

1、查有无调配机制。

2、查有无人力资源应急调配的制度。

1、查有无相关措施。

根据门诊就诊患2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。

者流量配套医疗【B】符合“C”，并

资源。有改善门1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措2、查有无措施使门诊资源利用率最大诊服务、方便患施使门诊资源利用率最大化。

者就医的绩效考【A】符合“B”，并

评和分配政策。 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

查是否密切挂钩。

化。

三、急诊绿色通道管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.3.1 合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》

的基本要求。

【C】

1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指1、现场查布局，设备设施是否符合相关要求。

南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2、查医务科相关人员是否熟悉基本要2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

求。

2.3.1.1

3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、急诊科布局、设3、查急诊专业设置情况。

儿急门诊。

备设施符合《急【B】符合“C”，并

诊科建设与管理现场查及诊科位置及与相关医技科室急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离指南（试行）》之间的距离。

急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

的要求。

【A】符合“B”，并

医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。

2.3.1.2

【C】 1、查急诊科医师值班表，护士排班表，查有无不断改进的措施并得到落实。

急诊科应当配备1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医科主任、护士长任职资格及工作年限足够数量，受过师梯队结构合理。 等。

专门训练，掌握2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职2、查医务科、护理部是否熟悉急诊科急诊医学的基本务任职资格的医师担任。

理论、基础知识3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护和基本操作技士梯队结构合理。

人员配备要求。

能，具备独立工4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5作能力的医护人年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

员。 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

【B】符合“C”，并

1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。

2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。

3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。

【A】符合“B”，并

1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。

2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。

【C】

1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急1、查急诊科医护人员急诊专业培训情诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，况，查考核记录。

有考核记录。

2、查急诊科年度培训计划和落实情2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专况。

业培训，技能考核合格。

3.有年度的培训计划并组织落实。

【B】符合“C”，并

1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

1、查科室对轮转医师和护士质量与安全培训与教育的记录。

2、抽查急诊科值班人员工作年限。

1、同B1

2、同B2

1、查急诊科医师一览（含职称）

2、查急诊科护士一览表（含职称）

2.3.1.3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技2.无毕业三年以下医护人员独立执业。

术和技能要求”。

【A】符合“B”，并

1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术1、同C1

和技能”要求。 2、查再培训记录看间隔时间及技能评2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原价是否合适。

则上不超过2年，有记录。

2.3.1.4

【C】 1、现场查有无急诊服务流程（常见急诊）。 急诊抢救工作由1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

主治医师以上2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要2、查是否明确各科室各部门职责分工

（含主治医师）求。 与服务时限要求。

主持与负责，急3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 3、查病历看急诊抢救是否由主治医师诊服务及时、安4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： 及以上人员负责。

全、便捷、有效，（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不4、现场查能否提供连贯不间断服务。

提高急诊分诊能间断的急诊服务。

力。 （2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

【B】符合“C”，并

1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。

3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。

4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

【A】符合“B”，并

1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

1、同C④

2、同C④

1、同C④

2、同C④

3、同C④

4、查医务科对急诊抢救工作的监督评价，持续改进工作是否落实。

三、急诊绿色通道管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【C】

1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2.3.2.1

落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

1、查有无首诊负责制，抽查医务人员是否熟知并执行。

2、查急诊运行及归档病历看是否符合规范要求。

3、查有无急诊病历质控，是否将结果纳入个人技能评价。

4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

急救转接服务制4、查是否建立急诊转接服务机制。

5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保度。 5、查是否有完善的病情与资料交接。

障患者得到连贯抢救。

【B】符合“C”，并 查急诊登记本看是否标明患者来源、有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急去向，是否有急救全过程记录可以追

救全过程进行追溯，开展质量评价。

【A】符合“B”，并

1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

溯。

1、查有无信息网络支持系统，能否实现信息对接。

2、查急诊科能否事先获得转诊患者信息，提前做好抢救准备。

2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

【C】

1、查相关记录看重大突发事件医疗2.3.2.2

医院管理部门对急诊实施管理与协调。

抢救是否由院级领导负责指挥协调。

1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。

2、查有关职能部门是否做到职责明2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。

确。

3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

3、查有无紧急情况下的各科室、各4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

部门协调与协作流程。

【B】符合“C”，并

1.有重大突发事件医疗抢救记录。

2.有重大突发事件医疗抢救演练。

【A】符合“B”，并

职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

查医务科对急诊急救工作有无监督管，能否做到每半年对急救体系评价一次，得到持续改进。

2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，

及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

【C】

1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： 1、查有无检诊、分诊制度并落实。

（1）1 级/A 级：濒危病人。

（2）2 级/B 级：危重病人。

2.3.3.1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（3）3 级/C 级：急症病人。

（4）4 级/D 级：非急症病人。

3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

【B】符合“C”，并

1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。

1、现场查急危重病患者与一般急诊患者是否分区救治。

2、现场查看是否将病人分级。

3、抽查检诊、分诊人员经过培训，能否掌握分级标准。

2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到2、查急诊患者处置情况，看有无去妥善处置，有去向登记。

【A】符合“B”，并

职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

向登记。

查医务科对急诊检诊、分诊工作存在问题是否提出改进措施，并得到落实。

1、查有无留观患者的管理制度与流程。

2.3.3.2

【C】

有急诊留观患者1.有急诊留观患者的管理制度与流程。

管理制度与流2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 2、查急诊留观患者的留观时间。

1、查急诊留观记录看有无分级查房程，控制留观时【B】符合“C”，并

间原则上不超过1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分等制度的落实。

72小时。 级查房与管理制度与程序。

2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。

【A】符合“B”，并

职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改查医务科是否对执行制度中存在的进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、问题提出改进措施。

昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。

2、抽查相关医师是否知晓相关制度。

三、急诊绿色通道管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

【C】

1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→1、查有无急诊服务流程与规范。

医技检查→住院→手术→介入）与规范。 2、查有无界定相关科室职责与配合的

2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等流程。

科室职责与配合的流程。 3、现场查“两区”布局情况是否相对独3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊立。

疗非急危重症患者“两区”。

【B】符合“C”，并

2.3.4.1

1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大实施急诊分区救的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊治、有与医院功服务区域从功能结构上分为“三区”

能任务相适应的（1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处急诊服务流程与置，快速评估和初始化稳定。 1、现场查“三区”划分情况。

规范，各科室职（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原2、查医务科履行监管责任情况，对存责明确。 则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分在问题是否有改进措施。

诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的3、查执行时间。

病人应被立即送入红区。

（3）绿区，即4级病人诊疗区。

2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

3.并在评审申请前一年已执行。

【A】符合“B”，并 查是否实行先抢救后付费制度与程序医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢并查执行时间。

救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。

【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务1、查医院文件看是否有重点病种的急诊服务流程与服务时限，是否有技术设时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

施方面的保障措施。

对急性创伤、农2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科2、查急诊服务体系中相关部门职责是药中毒、急诊分室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）否明确，能否做到各司其职。

娩、急性心肌梗责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及3、抽查相关责任部门人员知晓情况。

死、急性脑卒中、时、有效的救治。

2.3.4.2

急性颅脑损伤、3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要高危妊娠孕产妇求。

等重点病种的急【B】符合“C”，并

诊服务流程与服1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相务时限有明文规关科室的服务。

定，能落实到位。2.有培训与教育，措施落实到位。

（★） 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

【C】

1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊1、查有无急诊抢救与会诊相关制度（含时限规定。 时限规定）。

1、查是否用关键质量指标与服务时限来管理和协调各相关科室服务。

2、查是否就B①开展培训与教育。

3、抽查职能部门人员了解知晓情况，查相关记录看是否有改进措施。

查相关资料看来源与救治效果，评价优势。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在302、抽查相关科室病历看急会诊与专科分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、会诊情况。

2.3.4.3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院3、抽查相关科室人员了解知晓情况及病历证实，下同）。

3.相关科室与人员均能知晓与遵循。

【B】符合“C”，并

1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 1、查会诊记录看会诊医师资质及会诊1、同C②

2、查医务科监管情况，对存在问题是否有改进措施。

落实情况。

1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时时限，会诊记录等。

限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 2、同C②

2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在303、查手术室有关手术的登记。

分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。

三、急诊绿色通道管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

【C】

2.3.5.1

1、现场查仪器设备及药品配置是否符1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南合基本标准。

（试行）》的基本标准。

2、查保障措施及落实情况。

2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

仪器设备及药品【B】符合“C”，并

配置符合《急诊1.急救设备有专人保养维护。

科建设与管理指2.急救药品有专人管理。

1、查有无专人保养维护。

2、查急救药品是否有专人管理。

南（试行）》的3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进3、查医务科监管情况，有无改进措施。

基本标准。 措施。

【A】符合“B”，并

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

【C】

1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实1、查操作常规是否随设备存放。

2.3.5.2

行离岗培训。 2、查技能培训及考核情况。

现场查看急救设备完好率，查应急调配情况。

医护人员能够熟3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一3、抽查医护人员看各种抢救设备的正练、正确使用各年内，下同）。

种抢救设备，掌4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本握各种抢救技知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设确使用率。

能，包括心肺复备。

苏技能。 【B】符合“C”，并

1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 1、同C②

2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的2、抽查急诊主治医师技能掌握情况。

能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、3、查医务科监管情况，有无改进措施。

动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。

3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。

2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量

全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

【C】

1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和1、查相关实施方案和工作记录。

安全管理，并有工作记录。 2、查急诊科规章制度、技术规范、操同C②

2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作作规程。

规程，保证医疗服务质量。 3、抽查急诊科员工对规章制度知晓情3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职况和履职情况。

责。

【B】符合“C”，并

1.有统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；

2.3.6.1

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁1、查急诊科相关登记，看上述统计数据。

生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比2、查急诊科每季度自我总结，看是否率；

进行评价和改时，是否有成效。

（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例3、查是否每年对规章制度、技术规范数；

等进行修订，并对修订过的内容进行（6）急诊患者中收入住院例数与比例；

再培训、再使用、再完善。

（7）急诊住院占全院住院比例。

2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。

【A】符合“B”，并

1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。

1、查医院相关小组活动的记录，查评价及统计数据的记录。

2、查急诊创伤患者是否实施“严重程度评估”，结果是滞有分析。

2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。

3、查是否能利用软件开展质量管理工3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量作，有完整的资料，体现持续改进。

管理资料，体现持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1、查相关制度执行情况，看有无相关2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相的服务流程。

应的服务流程。

2.有部门间协调机制，并有专人负责。

2、查是否有部门间协调机制并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种3、现场查是否能为患者提供指导和各便民措施。

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与4、现场查有无处理制度与流程，是否流程，并告知患者原因和处理方案。 告知原因和处理方案。

5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并5、现场查转科病人是否有医生或护士有记录。 护送，是否有记录。

【B】符合“C”，并

流程，方便患者。 1、查有无服务流程培训的相关制度并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当执行，是否有变更后的再培训。

服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2、查医务科对上述工作督查总结反馈2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，情况，是否有改进措施。

有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进服务流程有成效。

2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【C】

查改进服务流程是否有成效。

1、查有无制度与流程。

1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

2.4.2.1

2、查是否规定危重患者先行抢救。

有为急诊患者提2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。

3、抽查相关人员是否知晓，并能落实。

供合理、便捷的3.相关人员均知晓，并能履职。

入院相关制度与【B】符合“C”，并

流程，危重患者制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。

应先抢救并及时【A】符合“B”，并

现场查看危重患者能否及时办理入院手续。

查医务科对上述工作督查总结反馈情办理入院手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，况，是否有改进措施。

有改进措施。

【C】

2.4.2.2

办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办现场看能否分时段办理出院手续，能否提供24小时服务。

为患者提供办理理出院手续，提供24小时服务。

入院、出院手续【B】符合“C”，并

个性化服务和帮有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患助。 者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

【A】符合“B”，并

现场查是否有为特殊患者入出院提供的便民措施。

医务科对上述工作进行督查、总结反

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，馈情况，是否有改进措施。

有改进措施。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

【C】

2.4.3.1

在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。

2.相关人员知晓其制度与流程。

【B】符合“C”，并

实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。

【A】符合“B”，并

1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。

2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前茅。

2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【C】

1、查是否建立和实施双向转诊制度与流程。

2、抽查相关人员知晓情况。

查是否实施双向转诊监管评价，是否有改进措施。

1、查双向转诊例数。

2、查转入、转出的患者例数。

1、查转诊或转诊流程是否明确，是否1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同履行知情同意，是否实行评估并做好意，做好相关准备，选择适宜时机。

2.4.4.1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

相关准备。

2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转2、查经治医师是否告知转诊或转科理诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后由，是否知情同意。

果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3、查有无病情及资料交接制度并落3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的实。

连续性。

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【B】符合“C”，并

4、抽查相关医务人员知晓和执行情况。

查医务科对上述工作进行督查总结反职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，馈情况，有无改进措施。

有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进转诊转科服务有成效。

查持续改进是否有成效。

2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2.4.5.1

【C】

1、查有无出院患者健康教育相关制度及落实情况。 加强出院患者健1.有出院患者健康教育相关制度并落实。

康教育和随访预2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有2、查出院患者随访，预约管理相关制约管理，提高患不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或度及落实情况。

者健康知识水平信函）要有数量要求，并进行详细登记。

和出院后医疗、【B】符合“C”，并 1、现场抽查患者知晓和理解出院后医护理及康复措施1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医嘱的情况。

的知晓度。 疗、护理和康复措施。

2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。

2、查登记本看出院后随访的形式和随访率。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，3、查医务科对上述工作督查总结反馈有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

情况，有无改进措施。

查持续改进有无成效。

五、基本医疗保障服务管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1、查有无相关部门或专人负责基本医疗保障工作。

2、查有无相关制度和相应的保障措施。

3、查能否提供预约服务。

4、抽查相关人员看是否熟悉并执行上述制度。

2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

【C】

1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。

2.5.1.1

有基本医疗保障管理制度和相应2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。

3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。

4.相关人员熟悉并遵循上述制度。

保障措施，严格【B】符合“C”，并

收费服务管理，1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方1、查是否开展“先诊疗后结算”服务。

方便患者就医。 便患者就医。 2、查主管职能部门对上述工作督查、2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，结果反馈情况，查有无改进措施。

有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进基本医疗保障管理有成效。

2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

【C】

2.5.2.1

公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。

1.公示基本医疗保障服务收费标准。

2.公开医疗保险支付项目和标准。

【B】符合“C”，并

查是否持续改进，是否有成效。

1、现场查是否公示收费标准。

2、现场查是否公开医疗保险支付项目和标准。

1、现场查是否提供咨询服务。

1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2、现场查看如何介绍基本医疗保障支2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优付项目。

先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 3、查主管职能部门督查、总结反馈情3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，况，查有无改进措施。

有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进基本医疗收费管理有成效。

2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

【C】

1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信1、现场查看是否提供相关信息。

息。

2.5.3.1

保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

2、抽查基本医疗保障服务外诊疗项目查是否做到持续改进并有成效。

2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先是否事先征得知情同意。

征得参保患者的知情同意。

【B】符合“C”，并

1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。

1、抽查知情同意制度是否落实到位。

2、主管职能部门对上述工作督查总结2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，反馈等情况，是否有改进措施。

有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进保障人员权益服务有成效。

查是否持续改进并有成效。

六、保障患者合法权益

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

【C】

2.6.1.1

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 1、查有无相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病2、查能否提供不同的诊疗方案。

情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供3、抽查医务人员看是否熟知并尊重不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

【B】符合“C”，并 1、抽查病历看患者或近亲属、授权患者的合法权益。

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况委托人签字情况，是否能做到充分理能充分理解并在病历中体现。 解。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，2、查督查总结反馈等情况，查有无改进措施。

查持续改进是否有成效。

有改进措施。

告知义务。（★）

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权

委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

【C】

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医2.6.2.1

向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2.相关人员熟悉并遵循上述要求。

【B】符合“C”，并

查职能部门对上述工作督查总结反职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，馈情况，查有无改进措施。

有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

2.6.3 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

【C】

1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。

2.6.3.1

2.有开展实验性临床医疗的审核程序。

查持续改进是否有成效。

1、抽查术前谈话、侵袭性性操作等谈话 ，看知情同意等落实情况。

2、抽查相关人员看熟悉和执行情况。

开展实验性临床3.实验性临床医疗实行个案全程管理。

医疗应严格遵守4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

国家法律、法规【B】符合“C”，并

及部门规章，有1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。

审核管理程序，2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行并征得患者书面全程监督，并有效履行职责。

同意。 【A】符合“B”，并

实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评

价，有整改措施与持续改进。

六、保障患者合法权益

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

1、查有无相关制度和具体措施。

2、查有无相关制度和具体措施。

2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

2.6.4.1

【C】

保护患者的隐私1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

权，尊重民族习2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措3、抽查医务人员对上述制度的知晓程惯和宗教信仰。 施。 度。

3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国4、抽查医务人员，看保护患者隐私的籍以及不同宗教患者的不同习惯。

4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

【B】符合“C”，并

1.能尽量满足患者特殊合理的需求。

2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。

3.有主管职能部门监督检查。

【A】符合“B”，并

有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。

2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

【C】

1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

2.6.5.1

医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

1、查培训情况。

1、现场看是否能尽量满足患者的特殊要求。

2、查有无协调处理机制。

3、查有无主管部门监督检查此项工作。

查是否有整改措施并持续改进。

情况。

2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行2、现场查医患沟通情况，了解医务人医患沟通。 员沟通技巧。

3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如3、查书面知情同意制度执行情况。

化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。

【B】符合“C”，并

相关医务人员能够知晓并遵循。

【A】符合“B”，并

有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。

抽查相关医务人员看知晓及执行情况。

查主管职能部门检查上述工作的记录。

七、投诉管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理

并答复投诉人。

2.7.1.1

【C】 1、现场查有无院领导接待室，有无院贯彻落实《医院投1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意长接待日制度、意见箱、投诉电话等。

诉管理办法（试见箱、投诉电话等。 2、现场查看是否设立专门科室、专人行）》，实行“首2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并接待投诉并有登记记录。

诉负责制”，设立有登记记录。 3、查每半年是否对员工进行医疗纠纷或指定专门部门3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教案例分析培训和考试，是否有奖罚措

统一接受、处理患育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 施。

者和医务人员投4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

诉，及时处理并答5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

复投诉人。（★）

【B】符合“C”，并

1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，1、查是否每季召开一次专题讨论会，各科科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

【C】 1、查有无界定、处理制度与操作流程。

各科科主任是否均参加（看签到本）

2、查职能部门的评价记录。

4、查是否有相关制度和明确的流程。

5、查有无投诉处理时限并得到严格执行。

1、现场查是否实行“首诉负责制”。

2、现场查有无投诉接待室，设施是否完善。

3、查职能部门是否对上述度作进行督查总结和反馈，是否有改进措施。

1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥2、查有无法律顾问及律师提供法律支善处理医疗纠纷。

2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。

2.7.1.2

妥善处理医疗纠纷。

3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并

1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.建立发言人制度。

2.持续改进有成效。

2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

【C】

1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、1、现场查投诉的形式是几种，是否方地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公便快捷。

2.7.2.1

公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。

布上级部门投诉电话。

2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

3.规范投诉处理程序。

【B】符合“C”，并

建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

【A】符合“B”，并

定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。

查投诉管理档案。

2、查是否有完整的投诉登记。

3、查有无规范的投诉处理程序。

持。

3、抽查相关人员看是否熟悉流程及履职情况。

1、查以哪些形式开展案例教育。

2、查职能部门对上述工作进行督查总结反馈的情况，查有无改进措施。

1、查是否建立发言人制度。

2、查持续改进是否有成效。

查投诉资料归类整理情况，看是否提供改进意见给相关部门及科室。

2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

【C】

1.建立患者及员工投诉渠道。

2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。

2.7.3.1

1、现场看是否建立投诉渠道。

2、同2、7、2、1、C②

3、查是否根据投诉改进服务质量。

3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。

查是否将投诉与相关工作评价相结合。

根据患者和员工【B】符合“C”，并

的投诉，持续改进将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价医疗服务。 相结合。

【A】符合“B”，并

通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。

2.7.4 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

【C】

查是否通过投诉管理提高患者满意度。

对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相专门培训查相关资料。

2.7.4.1

对员工进行纠纷防范及处理的专关资料（每年至少一次）。

【B】符合“C”，并

查是否开展案例教育。

开展典型案例教育。

门培训，有记录。

【A】符合“B”，并

有培训效果评价。

查培训政策是否有评价。

八、就诊环境管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

【C】

1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务1、现场查有无咨询服务台及专人服务，流程。 看是否熟知各服务流程。

2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易2、现场查看医院有无就诊指南或建筑懂的医院服务标识。

2.8.1.1

3.有说明患者权利的图文介绍资料。

平面图及服务标识。

3、查有无说明患者权利的图文资料。

为患者提供就诊4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、4、现场查有无便民设施及完好情况。

接待、引导、咨推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、5、现场查看有无救护车通道和患者停询服务。 有困难的患者提供导医和帮助的服务）。 放车辆的区域。

5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车6、现场查电梯间有无管理人员。

辆的区域。

6.如有电梯应有服务管理人员。

7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。

【B】符合“C”，并 1、现场查卫生间及专用卫生设施。

7、现场抽查医院工作人员是否佩戴标识，是否规范。

1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残2、现场抽查“首问负责制”落实情况。

疾人使用的卫生设施。

2.实行“首问负责制”。

3.有预防意外事件的措施与警示标识。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，查职能部门对上述工作督检总结情况有改进措施。

2.持续改进有成效，病人满意度提高。

2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

【C】

2.8.2.1

急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室1、现场查看路径标识（特别是急诊相与路径。

2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。

3.有指定部门监管。

【B】符合“C”，并

根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。

【A】符合“B”，并

标识与服务区域功能或路径完全相符。

2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

【C】

1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3.有候诊排队提示系统。

1、现场查是否符合流程和院感管理需要。

2、现场查门诊工作区是否满足就诊需同C①

关科室标识）。

2、查有无指定部门监管。

及改进措施落实情况。

3、查有无措施及警示标识。

同C①

要，是否设立等候休息区。

4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊3、现场查有无提示系统。

疗要求。

2.8.3.1

4、现场是住院病房环境条件和设施情就诊、住院的环5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装况。

境清洁、舒适、臵。

5、查有无安全管理、保洁管理措施。

安全。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7.有安全管理、保洁管理措施。

【B】符合“C”，并

对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

【A】符合“B”，并

医疗用房达到国家综合医院建设标准。

现场查是否有巡查、维护措施，是否落实到位。

现场查是否达到建设标准。

八、就诊环境管理

评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法

现场查看诊疗环境看是否有保护隐私的措施。

1、现场查看有无间隔设施。

2、现场查看知情告知场所。

3、查职能部门对上述工作进行督2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。

【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

2.8.4.1

【B】符合“C”，并

有保护患者的1.多人病室各病床之间有间隔设施。

隐私设施和管2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

理措施。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有查、总结、反馈等情况，是否有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

改进措施。

查持续改进是否有成效。

2.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

【C】

2.8.5.1

执行《无烟医疗机构标准（试

1、查有无计划和具体措施。

1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年2、查有无宣传教育计划并组织实起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

施。 3、现场查看有无禁烟的醒目标志。

4、现场抽查有吸烟史的患者，看健康教育情况。

现场查看咨询服务的形式。

2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。

行）》及《关于

3.有禁止吸烟的醒目标识。

2011年起全国4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

医疗卫生系统【B】符合“C”，并

全面禁烟的决开展多种形式的戒烟咨询服务。

定》。

【A】符合“B”，并

达到无烟医院标准。

2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

2.8.6.1

落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患【C】

1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。

2.开展相关的培训与教育。

查看能否达到无烟医院标准。

1、查医院有无创“平安医院”的具体措施。

2、查是否开展创建工作的培训和教育。

抽查医院领导及医务、保卫等科关系、优化医疗【B】符合“C”，并

执业环境有成相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 领导对创建主要内容的知晓情

效。

【A】符合“B”，并

获得省级创建“平安医院”先进单位。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评 审 标

准

评 价 要 点 评审方法

况。

1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：

（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1.1.1.1

查文件及奖牌。

1、查医院工作人

1:1.30～1.40；300-500床位的员一览表、卫技医院的功按 1:1.40～1.50；500 床位以人员一览表、护能、任务上的按1:1.60～1.70。 士一览表（含学和定位明（2）每床至少配备0.88名卫历）、主治医师确，保持生技术人员。每床至少配备0.4一览表（含所在适度规名护士，且实际从事临床工作科室）、高级职称人员一览表模，符合的在编护理人员数不少于卫卫生行政技人员总数的50%。 （含所在科室）。

部门规定3.实际从事临床护理工作的护2、查医院医疗用二级医院士数不少于卫生专业技术人设置标准。

房面积。

员总数的50%，病房护士与床3、查医院实际开位数之比≥0.4:1。

4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。

5.至少有3名具有高级职称医师。

6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

【B】符合“C”，并 1、查医院统计报放床位数。

1.卫生专业技术岗位≥医院岗表、看平均住院位总量的80%。 日、床位使用率。

2.临床科室主任均具有主治医2、查有无增加床师以上职称，应从事相关专业位的申请。

工作6年以上。

3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

4.平均住院日≤10天。

5.保持适宜的床位使用率≤93%。

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并

1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。

2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。

1、查设备设施一览表。

【C】

1.1.2.1

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24

小时急诊诊疗服2、现场查急诊科

1、查临床科主任一览表（含职称）。

2、同C

3、同C

1.有承担本辖区常见病、多发是否独立设置、病、部分疑难疾病诊疗的设施独立排班。

设备、技术梯队与处臵能力。3 、现场查看预防2.急诊部门独立设臵，承担本保健、康复是否区域急危重症的诊疗。 独立设置、是否3.预防、保健、康复独立设置。 体现功能。

4.根据病源，与三级综合医院4、查重症医学床距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数、查占全院床位百分比。

位数可占医院总床位的2%。 5、现场查看医学5.医学影像可提供24小时急影像（放射、CT、务。（★）

诊诊疗服务。 超声等）是否可提供24小时急诊服务。

【B】符合“C”，并 1、同C

1.重症医学床位占医院总床位2、现场核查ICU的＞3%。 患者符合重症评2.且符合重症评估标准的患者估标准的人数。

≥30%。

3、同C

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评 审 标

评 价 要 点

准

1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门

规定的二级医院标准。

【C】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。

1.1.3.1

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

（详见附件 1）

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉1、查《医疗机构许可证》正副本，看诊疗科目设置情况。

2、查一、二级科室设置情况。

3、查前一年手术和住院的前十位病种。

评审方法

1、同C

2、同B

科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并

1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 1、查卫生行政部（1）内科：二级专业科室中至门的文件，看有少1个。 无重点科室。

（2）外科：二级专业科室中至2、查卫生行政部少1个。 门的文件，看有2.所有科室设置齐全，无科室无支持条款。

缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

【A】符合“B”，并

有卫生行政部门批准的临床重同B

点科室至少2个。

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.4.1

【C】

医技科室1.医院医技科室、人员编制、服务能满设备设施、技术能力符合省级1、对照附件及标足临床科卫生行政部门规定的二级医院准看是否符合。

室需要，标准。

项目设2、查工程技术人2.全院工程技术人员占卫生技员一览表

置、人员术人员总数的比例不低于梯队与技0.5%。

术能力符【B】符合“C”，并 1、查临床、医技合省级卫1.医技科室主任均具有主治医科室、主任一览

生行政部师以上职称。 表（含职称）。

门规定的2.医技科室、实验室项目完全2、现场查看是否二级医院达到集中设置、统一管理、资达标。

标准。（详源共享。

见附件 【A】符合“B”，并

2） 1.本县、市的质控中心或重点1、看卫生行政部专科。 门文件。

2.医技科室主任具有副高职称2、同B

＞30%。

二、科学规范的内部管理机制

评 审 标

评 价 要 点

准

1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2.有保障基本医疗服务的相关1、查医院宗旨、制度与规范。 院训及发展规划评审方法

3.参加并完成各级卫生行政部看是否体现。

1.2.1.1

门指定的社会公益项目，有评2、查保障基本医坚持公立审前三年完成项目数量、参加疗服务的相关制医院公益的医务人员总人次、资金支持度和规范。

性，把维等资料。 3、现场查卫生行护人民群（1）各类扶贫、防病、促进基政部门指定的社众健康权层医疗卫生事业项目。 会公益项目完成益放在第（2）完成边远地区医疗服务援资料。

一位。 助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

【B】符合“C”，并 1、查医院文件，1.有深化改革，坚持“以病人为看有无控制费用中心”，优化质量、优化服务、的措施。

降低成本、控制费用的措施。 2、查获得嘉奖的

2.评审前三年所参与或开展的情况。

各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、【A】符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。

2.社会调查满意度高。

新农合病人实际报销比例等）。

2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）

1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

【C】

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

1.2.2.1

2.严格执行住院医师规范化培

1、看有无相关制度，看是否能起到保证作用。

2、看培训计划和每半年评估总结。

查效果评价，看是否收集工作的意见和建议，是否采纳建议。

按照卫生训计划，定期评估总结。

行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。

【B】符合“C”，并

定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

【A】符合“B”，并

根据定期总结和征求意见，持查有无持续改进续改进住院医师规范化培训的的措施和方法。

管理。

1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续

改进的重点项目。

1.2.3.1

【C】 1、查有无实施方将推进规1.根据《临床路径管理指导原案，是否以文件范诊疗、则（试行）》，遵循循证医学形式下发到各科临床路径原则，结合本院实际筛选病种，室。

管理和单制定本院临床路径实施方案。 2、查有无实施方

病种质量2.根据本细则的单病种质量指案并以文件形式控制作为标，结合本院实际，制定实施下发到各科室。

推动医疗方案。 3、查有无本院级质量持续3.医院有诊疗指南、操作规范诊疗指南、操作改进的重以及相关质量管理方案。

点项目。

【B】符合“C”，并

有专门部门和人员对诊疗规规范和质量管理方案。

查有无专门部门（医务科）及专范、临床路径和单病种管理的人对上述工作每执行情况定期检查分析，及时季度检查、分析反馈，改进。

【A】符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

二、科学规范的内部管理机制

评 审 标

准

评 价 要 点 评审方法

和改进。

1、查专业数及病种数，查入组率完成率。

2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。

3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。

1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就

医等候时间。

1.2.4.1

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

1、查相关记录及【C】 材料，看是否进1.对医疗服务流程中存在的问行系统调研（指题有系统调研。 整个服务流程多2.对影响医院平均住院日的瓶科协作的调研）。

颈问题有系统调研。 2、查相关材料看3.有根据调研结果采取缩短患是否系统调研

者诊疗等候时间和住院天数的3、查有无措施，措施。 是否根据调研结果

【B】符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

2.缩短患者住院等候时间。

3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

【A】符合“B”，并

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗1、查是否落实整改措施（包括看现场）

2、查实际住院等候时间

3、现场查门诊及住院排队情况

4、现场查医技报告完成情况

查有关报表

机构药品使用管理有关规定，规范医师

处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

【C】

1.2.5.1

1.有贯彻落实《国家基本药物1、查有无相关规定及监管体系（指医院及科室二级监督体系）

2、查医务、药剂等科室是否有专人对优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

1、查医院用药目按照《国临床应用指南》和《国家基本家基本药药物处方集》，优先使用国家物临床应基本药物的相关规定及监督体用指南》系。

和《国家2.有专门人员定期对医师处方基本药物是否优先合理使用基本药物进处方集》行督查、分析及反馈。

及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

【B】符合“C”，并

1.国家基本药品目录列入医院录，查 基本药用药目录，有相应的采购、库物采购及库存存量。 量。

2.主管职能部门定期对优先使2、查医务、药剂用国家基本药物情况进行总结科每半年的总结分析、调整反馈，满足基本医分析和调整反馈疗服务需要。

【A】符合“B”，并

资料。

查基本医疗对象对享有基本医疗服务对象使用使用国家基本药国家基本药物（门诊、住院）物比例。

的比例符合省卫生行政部门的规定。

1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。

【C】

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

1.2.6.1

从严控制公立医院特需服务规模。

【B】符合“C”，并

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

【A】符合“B”，并

1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

三、承担政府指令性任务

评 审 标

准

评 价 要 点 评审方法

1、同C

2、同C

1、同C

2、同C

1、查控制特需服务规模的措施和动态管理机制。

2、查特需服务门诊量、床位数及住院病人数。

1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医

院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.3.1.1

【C】 1、查院长目标将对口支1.支援基层医院工作纳入院长管理责任制具援基层医目标责任制管理，有计划和具体体内容，查工作疗机构实施方案。 计划和实施方（以下简2.有专门部门和人员负责基层案。

称基层医医院支援协调工作。 2、查有无专门院）工作3.针对受援医院的需求，制订重部门及人员负纳入院长点扶持计划并组织实施，选择责支援协调工目标责任2～3个重点，实施系统的技术作。

制与医院指导、人才培养及管理帮扶。 3、查有无重点年度工作4.参与支援基层医院服务纳入扶持计划并组计划，有各级人员晋升考评内容。

实施方案，专人负责。

织实施。

4、看是否将支援服务纳入晋升考评内容。

1、查有无职能【B】符合“C”，并 部门加强监督1.职能部门加强对口支援工作管理。

监督管理。 2、查医院是否2.定期对受援情况进行实地检做到每半年进查总结，提高帮扶效果。 行实地检查总结。

【A】符合“B”，并

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等

相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

【C】

1.3.2.1

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1、查有无专门具体看一家医院重点科室能力建设情况。

1.有专门部门依据法律法规和部门负责传染规章、规范负责传染病管理工病管理工作。

作。 2、查是否确定2.有指定人员负责传染病疫情专人负责上述监控、报告以及传染病预防工工作。

作。 3、现场查看是3.对发现的法定传染病患者、病否采取必要的原携带者、疑似患者的密切接触治疗和控制措者采取必要的治疗和控制措施。 施。

4.对本单位内被传染病病原体4、现场查医疗污染的场所、物品以及医疗废物废物的消毒和实施消毒和无害化处置。 无害化处置工5.有传染病预检、分诊制度，对作。

传染病患者、疑似传染病患者应5、现场查看预当引导至相对隔离的分诊点进检分诊制度落行初诊。 实情况，查看发6.有对特定传染病的特定人群热门诊及肠道实行医疗救助的相关制度和保门诊情况。

障措施。 6、现场查传染7.依照规定为特定对象（如结核病医疗救助制病、艾滋病等）提供医疗救助服度和服务落实务。 情况，查新生儿8.按规定落实新生儿卡介苗和卡介苗和乙肝乙肝首针预防接种工作。 首针接种工作。

1、查门诊、病房传染病登记【B】符合“C”，并 本和上报情况，1.门诊、住院诊疗信息登记完查消毒隔离及整，传染病报告、诊疗和消毒隔医疗废物处置离、医疗废物处理规范。 情况。

2.职能部门对传染病管理定期2、查院感办对监督检查、总结分析（有记录文传染病管理监件）。 督检查及总结分析记录，至少每半年一次。

【A】符合“B”，并

持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

三、承担政府指令性任务

评 审 标

准

评 价 要 点 评审方法

同B

1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1.3.3.1

【C】

1、查有无针对开展健康1.有针对本地区人群健康状况性的健康教育教育与健特点开展健康教育与健康促进与健康促进以康促进、以及健康咨询、健康保健等公益及健康咨询、保健康咨性活动。 健等公益性活询、健康2.有接受各级行政部门指令或动。

保健等多医院自发组织的社会公益活动。 、查社会公益2种形式的3.医院有开展禁止吸烟宣教和活动开展情况。

公益性社督查，全院各处设有醒目统一的3、查医院是否