褚玉霞诊治排卵障碍的经验

2023年12月28日发(作者：社区述职报告)

光明中医２０１０年９月第２５卷第９期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．９　・１５７１・　号散一月，复查胃镜示：胃粘膜光滑，未见溃疡和糜烂，　病愈，至今未复发。　按：本例湿温类病，证属于湿温邪在气分，湿盛热　微。病变部位在中焦。阳明主肌肉，湿阻中焦，湿滞阳　运化水湿，不为湿邪所困，则胸闷、肢倦、苔滑、口腻等　证自愈。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道　自调，茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅　通，则湿有去路，共奏开源通流之功。全方用药照顾到　上中下三焦，以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为　辅，与三仁汤结构略同。不过本方为治湿温方剂，清热　明之表，阳气内郁故身热，脾主四肢，湿困脾阳，故头重　如裹，身体困重，疲倦乏力，苔白厚腻微黄。湿蔽清阳，　故胸闷腹胀。湿阻气机不利，则小便不利，大便秘结，　力量微薄，限用于湿盛热微者。　综上所述，汤师治疗来自内生却仍以中焦湿阻为　纳差，偶有呕恶。基上所析，除身热一证表现为热以　外，其余均属湿滞中焦之象，而１：７微干，系湿阻津液不　能上承，脉象濡缓，尤为湿盛的客观依据，故属湿盛热　微。治法燥湿芳化，宣上渗下。　由于湿浊滞于中焦，非芳香化浊和燥湿醒脾之品，　不能振奋已困的脾阳，祛除粘腻的湿浊。故方用藿香、　主要病机的湿温类病，将化、清、攻三法分合灵活运用，　“发皇古义，融会新知”，扩大了湿温病治法的运用范　畴，在临床实践中取得了较好的疗效，使我辈深切感受　到“一分才学一分医，一分见识一分医”的深刻含义，　并感悟出新一代中医的努力方向。　（本文校对：傅滟茹收稿日期：２０１０—０３—１８）　香豉芳化宣透，以疏表湿，使阳不内郁，则身热自解，藿　香、白蔻、厚朴芳香化湿，厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能　褚玉霞诊治排卵障碍的经验　孙红　王祖龙　河南省中医院（郑州４５０００２）　摘要：排卵障碍性疾病为妇科疑难杂证。河南省中医妇科名家褚玉霞教授认为其病机特，　为肾虚为本，涉及肝脾；痰瘀为标，　虚实夹杂。治疗以补肾为主、兼调肝脾、祛瘀化痰为大法，病证结合，分期施治，遣方用药独具特色，疗效显著。　关键词：排卵障碍；中医药疗法；经验；褚玉霞　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１０．０９．０１４　文章编号：１００３—８９１４（２０１０）一０９—１５７１－０３　排卵障碍是常见的内分泌疾病，主要表现为月经　天癸一冲任一胞宫”生殖轴的理论，更加突出了中医学　失调和不孕。褚玉霞教授是河南省中医妇科名家，对　对女性生殖生理本质的认识。肾为先天之本，寓真阴、　于排卵障碍颇有研究，在数十年的临证实践、执教及科　真阳，肾阴肾阳的互根互用、消长转化在这一生殖周期　研中形成独到的诊治体系，疗效备受称誉，现总结如　的调节中占据着主导地位，每一周期也因此分为四个　下。　不同的阶段。经后血海空虚，阳消阴长，。肾中阴精逐渐　充实到重阴，精卵得以滋养发育至成熟，即为卵泡期；　涉及肝脾　西医学认为，下丘脑一垂　重阴必阳，阴阳转化，肾阳发动，气血变化剧烈，卵子排　１病因病机　１．１　肾虚为本体一卵巢生殖轴（ＨＰＯＡ）的相互调节、相互制约是生殖　出，此即“乐育”的排卵期（即真机期）；阴消阳长，渐至　内分泌的核心；凡是干扰ＨＰＯＡ的某一环节，引起其功　重阳，达肾阴肾阳平衡俱盛，血海充盈，为孕卵种植奠　能性障碍或器质性损害的疾病均可致排卵障碍…。中　定基础，此为黄体期；“重阳则开”，重阳必阴，阴阳转　医学认为：肾藏精，主生殖。《内经》日：“女子七岁，肾　化，在阳气的激发推动中，经血下泄而为月经期，以推　气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月　陈出新，开始新的周期。可见，卵子的生长重在肾中阴　事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天　精培育，成熟卵子的排出重在肾之阳气激发，只有肾中　癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”明确了女性生殖功　真阴充实，真阳旺盛，才有真机期来临。若肾阴亏虚，　能的完善与丧失，与肾、天癸、冲任有着密切的关系。　肾精不长，卵子失养；或肾阳不足，无力鼓动、转化，均　《傅青主女科》亦云“经水出诸肾”，“夫妇人受孕，本于　可使卵子生长、成熟及排出障碍，而致发不孕、月经不　肾气之盛也。”据此，现代中医妇科学家届提出了“肾一　调等。因此，褚师认为排卵障碍的病机核心在肾虚。　生殖功能是以肾为主，各脏腑功能平衡协调的结　△通讯作者　果，其中肝、脾与之最为密切。肝藏血，为“血海”，冲脉　

・１５７２・　光明中医２０１０年９月第２５卷第９期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．９　附于肝；肝主疏泄，调畅气机和情志。肝肾同源，精血　山萸肉、制首乌、龟板胶等；偏肾阳虚者，酌加巴戟天、　互化，血少精亏，则卵泡失于滋养，发育不良，甚无卵子　仙茅、肉苁蓉、鹿茸；虚热甚者，去淫羊藿，加黄柏、知　生长；若七情内伤，或肾阴不足，肝失涵养，疏泄失调，　母、鳖甲、地骨皮等；若兼纳差、便溏、乏力，偏脾虚者，　肝气郁结，气滞血瘀，冲任失畅，则有碍卵子排出，致月　去熟地黄，选加黄芪、党参、炒白术、山药、茯苓等；若兼　经异常、不孕、经行乳胀、泌乳等。故叶天士在《临证　有乳房胀痛、情志不畅等肝郁之证，酌加柴胡、郁金、白　指南》中提出“女子以肝为先天”之说。脾主后天，肾　芍药、枳壳等；若兼心烦易怒，口苦，便干等郁而化热　主先天，肾之精气需得后天水谷精微的不断补充而不　者，去淫羊藿，酌加牡丹皮、炒栀子、龙胆草、大黄等。　致虚衰、枯竭。人体的水液调节有赖脾的运化、肾的温　此外，褚师在临证中，注重周期治疗，灵活运用二　化，若脾肾不足，则水停聚湿生痰，阻滞冲任、胞脉胞　紫赞育方增损。卵泡期重在滋肾养血填精，方中选加　络，致卵子生长、排出障碍，发为经乱、不孕等。在生殖　生理中肾、肝、脾紧密联系，病理中相互影响，因此，褚　师强调肾虚致病的同时，也十分注重肝脾在病机中的　作用。　１．２痰瘀为标虚实夹杂　痰湿、血瘀在排卵障碍的　发生发展过程中，既是致病因素，又为肝、脾、肾等功能　失调的病理产物。经行、产后摄生不慎，或七情内伤，　气机郁结，或寒凝，或热灼壅积等均可致瘀血阻滞；脾　肾不足，或嗜食膏粱厚味，或形体肥胖，则蕴湿生痰，痰　湿、血瘀阻于冲任、胞宫胞脉，则有碍卵子生成和排出，　故经失调，不成孕。如《医宗金鉴・妇科心法要诀》　云：“女子不孕之故由伤其冲任也。……或因宿血积　于胞中，新血不能成孕……或因体盛痰多，脂膜壅塞　胞中而不孕。”痰、瘀在排卵障碍发生中的作用虽不容　忽视，但褚师认为，痰、瘀是致病之标，肾脾之虚则为病　机之本，表现为本虚标实之证候。可见，排卵障碍的病　机复杂，常多脏受累、因果相干、虚实夹杂。　２治法方药　２．１补肾为本兼调肝脾“治病必求于本”，褚师认　为本病之治应重在补肾，兼调肝脾，以达肾肝脾功能相　互协调，共同作用于冲任、胞宫，尽快完善育卵排卵、主　司月经和孕育之功，拟二紫赞育方（紫河车、紫石英、　菟丝子、枸杞子、熟地黄、淫羊藿、丹参、香附、砂仁　和川牛膝）以治之。方中紫河车、紫石英可温肾暖胞、　养血填精共为君药。菟丝子、熟地黄、枸杞子、仙灵脾　加强温肾滋肾、调养冲任之力，共为臣药。丹参、香附　疏肝解郁行气，养血活血调经，使“气行血行”、“静中　有动”；砂仁芳香化湿行气，调理脾胃气滞，以防补药滋　腻，三者共为佐药。川牛膝活血通经，引血下行为使。　纵观全方，诸药共奏补肾疏肝健脾、育卵调经助孕之　功。褚师认为　肾为水火之脏，“静则藏，动则泄”，治肾　促排卵重于温阳，但宜水中补火，阴中求阳，才能使阴　阳达到正常水平的平衡。动物实验表明，二紫赞育方　具有高质量的诱发排卵作用，且对下丘脑一垂体一卵　巢轴具有多源性的调整作用　。褚师还强调辨证论　治，循常达变。若偏肾阴虚者，可选加女贞子、旱莲草、　滋补肾阴之品；排卵期补肾与活血并施，方中酌加桃　仁、红花、茺蔚子、土鳖虫之属以促卵子突破；黄体期侧　重温肾助阳，选加温补肾阳之药；经期因势利导，理气　活血通经，以经验方潮舒煎（当归、川芎、赤芍药、桃　仁、红花、香附、丹参、泽兰、延胡索、乌药、川牛膝）加　减，使旧血得去，新血随生，随即开始新的周期。　２．２化痰祛瘀攻补适宜　褚师认为痰湿、血瘀在排　卵障碍中为致病之实邪，化痰、祛瘀也为之常用治法。　化痰善用苍附导痰汤加天竺黄、冬瓜皮、白芥子、大贝、　僵蚕之类；祛瘀善用桃红四物汤、少腹逐瘀汤、血府逐　瘀汤加减。但排卵障碍中痰、瘀之实常伴有肾、脾之　虚，表现为虚实夹杂之证，因此治疗中应认清虚实主　次，适时而补，定时而攻，或攻补兼施，善用补肾祛瘀、　温肾化痰、健脾化痰，逐瘀化痰等法，以自拟二紫赞育　方合苍附导痰汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤等灵活加　减，遣方用药。　３辨证辨病　中西合参　排卵障碍见于闭经、不孕症、子宫发育不良、多囊　卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢早衰、未破裂卵泡黄　素化综合征、席汉氏综合征、无排卵性功能失调性子宫　出血（简称“功血”）等多种妇科疾病，相当于中医学的　不孕症、月经后期、月经量少、闭经、崩漏、经行乳胀等，　不同病种及疾病发展的不同阶段病机各具特点，褚师　中西相参，辨病、辨证、辨期有机结合，释理、组方、用药　各具特色。如子宫发育不良者，常因先天不足，肾虚精　亏，多以二紫赞育方加鹿角胶、龟板胶等血肉有情之　品。多囊卵巢综合征多因脾肾两虚，痰瘀互结，以二紫　赞育方、苍附导痰汤加减，拟定补肾健脾、化痰祛瘀基　本方（紫石英、紫河车、淫羊藿、熟地黄、菟丝子、白　术、茯苓、陈皮、天竺黄、白芥子、丹参、香附、川牛　膝）加减：若经闭瘀甚者，酌加水蛭、土元、僵蚕等虫类　破血通络之品；若卵巢明显增大，选加制鳖甲、生牡　蛎、鸡内金以软坚散结；若兼见痤疮严重、口苦、便秘　等郁热之象者加柴胡、牡丹皮、栀子、大黄。高泌乳血　症多因肾虚不养，肝失疏泄，肝血不能下注冲任、胞宫　而为经血，反上逆为乳，应肝肾同治，补肾疏肝，常以二　

光明中医２０１０年９月第２５卷第９期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１０．Ｖｏｌ　２５．９　・１５７３・　紫赞育方加柴胡、白芍药、枳壳、麦芽、薄荷等。席汉　诊。主诉：月经稀发、闭经５年余，伴不孕４年。患者　氏综合征多系产后出血，血去精亏，冲任失养，以二紫　既往月经正常，孕１产０，２００１年早孕人工流产１次。　赞育方加鹿角胶、阿胶、黄芪、党参、白术等大补精血、　调冲之外，还善用滋阴降火、补益心脾、甘润滋补、调和　自２００３年以来，无明显诱因出现月经后错、量少，渐　培补元气。卵巢早衰常因。肾阴渐竭、精血将涸，除补肾　至停闭，体重逐渐增加，曾间断性用西药人工周期及　中药治疗，停药后病情如故，４年来未避孕不孕。末次　　１月底，系用黄体酮后来潮，量少，持续４　营卫之法，多选二紫赞育方、知柏地黄汤、归脾汤、百　月经２００８年１合地黄汤、甘麦大枣汤、桂枝汤等加减。无排卵性功血　天。初诊症见：体胖，面色萎黄，腰膝酸软，纳食可，二　病机之本为肾虚、冲任不固，病机之标为离经之血阻滞　便调，舌淡暗，苔厚白腻，脉沉而滑。查血清性激素：　冲任、胞宫，其病机复杂，虚瘀热因果互干。治疗分为　Ｅ，２０６ｐｍｏｌ／Ｌ，Ｔ　５．０ｎｍｏｌ／Ｌ，ＰＲＬ　２０．３ｎｇ／ｍｌ，ＦＳＨ　Ｕ／ｍｌ。ＬＨ　１７．５ｍｌＵ／ｍ１．ＰＯ．３　ｎｇ／ｍｌ。Ｂ超：右　塞流澄源治其标，固本复旧以治本。育卵调经复周治　４．８ｍＩ本补肾固冲之法，以二紫赞育方、归脾汤增损；塞流止　侧卵巢４２ｍｍ×３９ｍｍ，左侧卵巢４０ｍｍ×３５ｍｍ，每侧　血益气升提、祛瘀止血，用自拟宫血立停方（黄芪、党　卵巢可见ｌ０个以上５～９ｍｍ大小不等的卵泡。西医　参、白术、升麻、益母草、茜草、旱莲草、炒红花、生地榆、　诊断：多囊卵巢综合征，继发性不孕症。中医辨证为：　贯众炭、甘草）加减。未破裂卵泡黄素化综合征多系肾　脾肾阳虚，痰瘀互结。治宜温肾健脾，化痰祛瘀。方　阳不足、瘀血阻滞，善以二紫赞育方选加鹿角片、桃仁、　阳转化，卵子突破。　药：紫石英、丹参各３０ｇ，白术、茯苓、陈皮、香附、川牛　１０ｇ，土鳖虫６ｇ。并嘱其调整饮食、坚持体育锻炼，减　穿山甲、土元、水蛭等温阳活血、破瘀通络之品，以助阴　膝各１５ｇ，天竺黄１２ｇ，白芥子、紫河车、胆南星各　排卵障碍性疾病，病因病机复杂，有些疾病中医药　轻体重。服药ｌ０剂，月经于２００９年１月２０日来潮，　治疗收效缓慢，但中医药治疗关键在于调理机体阴阳　改服潮舒煎５剂，经量仍少。经后仍用初诊方增损，治　的相对平衡，改善自身生殖生理调节机制，达到排卵功　疗期间仿月经周期加减用药，经上述治疗约４个月后　能的恢复，并且中药治疗无明显毒副作用；西药治疗有　月经基本正常，体重减少约２．５ｋｇ，Ｂ超示卵巢恢复正　时虽见效迅速，但毒副作用较多，且易复发。褚师能灵　常。继续治疗１个月余，于２００９年８月６日停经３２天　活运用中、西医诊疗手段，将二者有机结合，以扬长避　查尿ＨＣＧ弱阳性，改为补肾安胎药调治，于２００９年８　短，优势互补，从而提高疗效，缩短疗程。　月２７日Ｂ超示：宫内早孕，可见胎芽及心管搏动。　［１］　罗丽兰．不孕与不育［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：２０２．　［２］　褚玉霞，姬爱冬．二紫赞育浓缩丸促排卵作用的机制研究［Ｊ］．河　南中医学院学报，２００４，１９（２）：３０．３２．　此外，褚师认为排卵障碍与体质、情志、饮食等多　参考文献　方因素有关，提出合理的膳食，平和的心态，舒畅的情　怀，适当的体育锻炼对于治疗也至关重要，因而强调Ｅｔ　常调理，身心同治，以提高疗效。　４典型病例　（本文校对：何民收稿日期：２叭０一Ｏ３—０２）　患者袁某，女，３０岁。于２００９年１月８日初次来　傅青主痹证治疗思想浅析　纪岳军　朱天林　山东省寿光市中医医院（寿光２６２７００）　关键词：傅青主；傅青主男科；痹证；治疗思想　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１０．０９．０１５　文章编号：１００３—８９１４（２０１０）一０９・ｔ５７３－０３　傅青主，名山，山西阳曲人，清代著名的医学家，他　在医学方面造诣颇深。尤其善长治疗妇科、内科等杂　载的主要是其治疗内科杂病方面的经验，有人认为卷　１为傅青主所亲撰，余为选辑清以前多种医著的合本，　但这并不影响其成为一部有广泛影响的中医内科杂症　方面的重要著作。傅氏在临床治疗中，遣方用药十分　症，医学论著主要有《傅青主女科》两卷，《产后篇》一　卷，《傅青主男科》两卷，其中《傅青主女科》和《产后　篇》流传甚广，对后世乃至现代妇产科常见病的中医　治疗产生了深远的影响。《傅青主男科》共２卷，所记　精练，用药纯和，辨证施治立法严谨；处方用药，君臣佐　使，主次分明。更难能可贵的是他师古而不泥古，议论