中医诊断学的八纲辨证详解

2023年12月28日发(作者：女子形体训练)

一、表证、里证、半表半里证

证候 定义 临床表现

表证

是指外感邪气经皮毛、口鼻而入，侵入机体的皮毛、主要症状有——恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，舌淡肌腠，正气（卫气）抗邪所表现的轻浅证候。

红，苔薄白，脉浮。或兼见表证定义的内涵：①外感六淫之邪及疫痢致病（病鼻塞，流清涕，喷嚏，咽喉机）。②外感之邪从皮毛、口鼻侵袭发病在皮毛、肌痒痛，微咳等。

腠（病位）。③起病急，病程短。④卫气抗邪。

里证 指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映临床表现复杂繁多

的证候。

半表

是指病位既不在表也不在里的证候，多因外感邪气口苦、咽干、目眩、寒热往半里由表内传而未达里，或在里的邪气向外透发而未达来、胸胁苦满、默默不欲饮证

表，邪气相搏于半表半里之间而形成的证候。临床食、脉弦等为特征。

常见于伤寒病的少阳病证（足少阳胆经）。

（1）表证分：表寒证、表热证、表虚证。

（2）表证转归：表证→半表半里证或里证。

（3）里证成因分三类：①表证因外感邪气太盛或误治或失治，使外邪不解，内传入里，侵犯脏腑气血，邪正交争于里形成里证。

②外邪直接入里，侵犯脏腑等，“直中”为病。

③情志内伤、饮食劳倦、痰饮、瘀血等因素。直接损伤脏腑，使脏腑气机失调或气血津液等受病。

（4）表里证的鉴别要点：寒热、舌象、脉象。

寒热

表 证 半表半里证 里 证

发热不恶寒或但寒不热

以心悸、咳喘、胸腹痛、呕泻等脏腑相关症状为主

舌苔多有变化

多见沉脉或其他脉象

起病可急可缓，一般病情重，病程较长

发热恶寒同时并见 寒热往来

以头身疼痛，鼻塞或喷嚏头身胸胁 胸胁苦满

等体表官窍症状为常见

舌象 舌苔变化不明显

脉象 多见浮脉 见脉弦

病史 起病急，病情轻，病程短

二、寒证、热证

证候 临床表现

指感受寒邪，或阴盛阳虚，导致寒证临床表现：恶寒，畏寒，肢冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰、涎、涕清稀，小便清寒证

机体功能活动衰减，表现出以寒长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。

冷为特点的证候。

热证临床表现：发热，恶热喜冷，口渴喜饮，面热证

指感受热邪，或机体阳盛阴不赤，烦躁不宁，神昏谵语，痰、涕黄稠，吐血衄定义

虚，或阳盛阴虚，导致的以温热血，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等。

为特点的证候。

（1）寒证分类：实寒证、虚寒证。实寒证又分为表寒证和里实寒证。

父证

子证

孙证

寒证（以“寒、凉”为特点）

虚寒证

虚寒证也称阳虚证

多因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜。或从实寒证发展而来。病位在里

病程长，起病缓，患者体虚弱，多喜热畏寒等脏腑阳气不足，功能衰退。

实寒证

表寒证 里实寒证

风寒邪气袭于外感寒邪直中于里，或病机

肌表 过服生冷寒凉。

起病急骤，体质壮实者特征 起病急，病程短

病程较短。

父证

子证

孙证

（2）热证分类：实热证、虚热证。实热证又分为表热证和里实热证。

热证（以“火、热”为特点）

实热证 虚热证

表热证 里实热证 X

风热之邪袭于火热阳邪侵袭于里，或过服辛辣多因内伤久病，阴液耗损而致虚病机

肌表所致 温热，或体内阳热之气过盛。 阳偏亢所致。病位在里

起病急，病程起病急，热邪轻则伤津耗液，重病程长，起病缓，患者体多瘦弱，特征

短，病情轻浅 则津枯液少而引起动风、亡阴。 常见于慢性消耗性疾病。

三、虚实证

证候 定义 临床表现

人体正气虚弱所产生的各种虚弱证候。虚虚证临床表现：很难用几个词概括虚证证反映人体正气亏虚而邪气并不明显。 表现。常见症状有：神疲乏力，面色少虚证

正气亏虚包括：阳气、营卫、阴液、精、华，畏寒肢冷，声低息微，懒言，自汗血、津液及脏腑等虚损。虚证以抗邪能力或盗汗，消瘦，颧红，舌质娇嫩，脉虚减弱，功能低下或衰退为特点。 无力等。

指感受外邪或其他因素使脏腑功能、阴阳常见的症状有：发热烦躁，神昏谵语，气血失调，气机紊乱，火热邪气内生及痰痰涎壅盛，胸闷气粗，腹胀满痛拒按，瘀等病理产物聚积所形成的各种临床证大便秘结，暴泻，里急后重，小便淋沥实证

候。 涩痛，舌质苍老苔厚腻，脉实有力等。实证是以邪气盛实为主，但正气不虚，有一般具有新病、暴病、病情急剧、病程充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧较短、体质壮实等特点。

烈，表现为有余、亢盛、停聚等特点。

（1）虚证病因：①先天禀赋不足。②后天失养两个原因，以后天失养多见，其中饮食不节，劳逸过度，房室过度等致病因素最为常见。

（2）实证病因：①外感六淫、疫疠等邪气侵袭机体。②因精神因素、劳逸、饮食不节等使脏腑机能失调，气机郁滞，产生火热、宿食、痰瘀、水湿等邪气停聚于体内。

（3）虚证与实证的鉴别要点：

鉴别要点

精神好坏

体质强弱

发病与病程

服满？按感？

二便

舌苔

脉象

实 证

多精神亢奋

体质多壮实

多见于新病，病程短

腹满胀痛拒按

小便淋沥涩痛，大便秘结

舌质苍老

脉实有力

虚 证

多萎靡不振

体质多虚弱

多见于久病，病程长

腹满胀痛喜按

舌质娇嫩

脉虚无力

（4）虚实鉴别——气、血、五脏：

虚 证

①肺气虚：气喘息短，自汗，言语无力。

②中气虚：四末微冷，腹胀时减。痛而喜按，不欲食，便溏或泻。

③元气虚：多虚阳上浮，两颧嫩红带白，

耳鸣虚聋，头晕心跳，或两手发战，或气不接续。

实 证

①肺气实：胸痞头眩，痰多气壅不得卧。

②胃气实：中满，嘈杂懊憹，嗳腐吞酸，呕吐呃逆。

气

③腹胀满，绕脐痛、大便秘结，或下利赤白，潮热谵语。

④肝气实：头痛目眩血。

①瘀在腠理，则局部青肿疼痛。

②在经络，则身痛筋挛。

唇淡面白，心烦不寐，精神衰弱，津液③在上焦，则胸膈肩膊刺痛。

血 不足，夜热盗汗，筋惕肉润，甚则手足④在中焦，则脘腹窜痛。

瘛瘲。

⑤在下焦，则小腹胀满刺痛。

⑥凡瘀血作痛，痛处不移，或大便色黑。

①心虚：心虚多悲。

②肝虚：目巟巟无所见，或阴囊缩，筋①心实：神志失常，喜笑不休。

挛，善恐。

②肝实：两胁、少腹痛，多怒。

③脾虚：四肢不用，饮食不化，腹痞满，

五脏 ③脾实：腹胀满便秘，身肿。

善忧。

④肺实：气逆喘咳。

④肺虚：少气息微，皮毛不泽。

⑤肾实：下焦壅闭，或痛或胀。

⑤肾虚：头昏眼花，腰痠痿厥，大便虚秘，小便失禁或不通，遗精，五更泄泻。

四、阴阳证

证候

阳虚证

定义 临床表现

指体内阳气亏损，机体温煦、推动、蒸腾、阳虚证临床表现：畏寒肢冷，口淡气化等作用减退，表现出人体机能活动低下不渴，或渴喜热饮，自汗，小便清并有寒象的证候。

长或尿少浮肿，大便溏薄【问诊】。

脏腑组织阳虚，如：心阳虚证、脾阳虚面色白，舌淡胖嫩，苔白滑【望诊】。证、胃阳虚证、肾阳虚证等临床表现有各自脉沉迟或沉弱无力【切诊】。兼见神特点，脏腑机能减退是阳虚证的共性特点。

疲、乏力、气短等。

指体内阴液亏少无以制阳，以及濡养、滋润阴虚证临床表现：形体消瘦，骨蒸作用减退，表现出机体生命活动物质不足并潮热，五心烦热，颧红【望诊】。

有热象的证候。 盗汗，口燥咽干，小便短黄，大便阴虚阴虚证见脏腑组织病变，有：肺阴虚证、干结【问诊】。舌红少苔，脉细数等。

证 心阴虚证、胃阴虚证、脾阴虚证、肝阴虚证、肾阴虚证等有各自临床表现特点。

阴虚证见阴液亏虚，有：精亏、血少、津液不足等差别。

（1）阳虚证证候分析：阳虚证病因有三：①久病耗伤阳气。+②久居寒凉之处或过服苦寒之品使阳气逐渐耗伤。+③年高体衰致阳气不足。

（2）阴虚证证候分析：阴虚证病因有四：①内伤杂病日久耗伤阴液。+②实热证中热邪伤阴或气郁化火日久耗伤阴血。+③房劳过度或过服温燥之品，耗伤阴液。+④年高体衰而阴血亏虚。

（3）阳虚证的发展与演变：

①阳虚证是气虚证演变发展来的，阳虚与气虚常常同时存在。

②阳虚证可以发展为亡阳证、阴阳两虚证（阴阳互根，阳虚损阴）。

③阳虚证还可以导致：气机郁滞、瘀血，水湿，痰饮停积而形成既有阳气亏虚，又有邪气盛实的证候。

（4）阴虚证的发展与演变：

①阴虚可于气虚、阳虚同时存在而形成气阴两虚证、阴阳两虚证等（阴阳互根，阴亏损阳）。

②阴虚进一步发展成亡阴证及动风证。

（5）阳虚证与阴虚证的鉴别：

鉴别要点

寒热

面色

汗出

口渴

二便

舌苔

阳虚证

畏寒肢冷喜欢暖

面色苍白或暗淡

多为自汗

口淡不渴

小便清长，大便稀薄

舌淡胖嫩，苔白润

阴虚证

发热，可出现低热或骨蒸盗汗、五心烦热

两颧潮红

多为盗汗

口干咽燥

小便短黄，大便秘结

舌红绛苔少或无苔

脉象 脉沉迟无力 脉细数

（6）亡阳证、亡阴证比较

比较项 亡阳证 亡阴证

体内阳气极度衰微而表现为阳气将体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现为阴定义

脱的危重证候。 液欲竭的危重证候。

临床

表现

发展

与

演变

神志不清或神志恍惚，呼吸气微，面色苍白【望诊】。+大汗淋漓，汗冷质稀味淡，畏寒，手足厥冷【问诊】。+舌淡而润，脉微欲绝。

亡阳证发展演变：

①亡阳证一般是由阳虚证发展来的。

②阴寒之邪极盛而致阳气暴伤。

③因大汗、失精、大失血等阴血消亡而阳随阴脱。

④因剧毒刺激、严重外伤、痰瘀阻塞心窍使阳气暴脱等形成亡阳证。

神志不清或神情烦躁，汗热味咸，质黏如油，身灼肢温，恶热，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面赤，唇舌干燥，脉细数疾。

亡阴证发展演变：

①亡阴证一般是由阴虚证发展来的。

②因大汗、大吐、下泄太过、大出血等阴液暴脱。

③严重烧伤致阴液暴脱。

五、证候相兼错杂： 是指疾病某一阶段的证候，不仅病变部位表现为有表又有里，而且寒热虚实相互交错，表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。

（一）表里同病 表证和里证在同一时期出现，称为表里同病。

表里同病的原因有二类：一是外感病。由表证兼见里证，或外感病未愈，复伤于饮食劳倦等。二是内伤病未愈而又感外邪。

表里同病时，往往出现虚实寒热等，它们之间排列组合而言，可见8种情况：①表里俱寒②表里俱热③表寒里热④表热里寒⑤表里俱实⑥表里俱虚⑦表虚里实⑧表实里虚。

表里同病

相兼错杂

表里俱寒

表里俱热

表寒里热

症 状

头身疼痛，恶寒重发热轻，肢冷，腹痛，吐泻，脉迟或浮紧等

发热，喘而汗出，咽干引饮，烦躁谵语，便秘溲赤，舌质红，舌苔黄燥或见芒刺舌，脉数等

恶寒发热，无汗，头痛，身痛，口渴引饮，心烦，便秘溲黄，苔黄白相兼等

病 因

①里有寒而表寒外束。

②外感寒邪，内伤饮食生冷。

夙有内热，又感风热之邪。

表热里寒

表里俱实

表里俱虚

表虚里实

表实里虚

①表寒未解而里热已作。

②里本有热而表受寒邪。

①素体阳气不足，或伤于饮食发热恶寒，汗出，饮食难化，便溏溲清，生冷，同时感受温热之邪。

舌体胖，苔略黄等 ②表热证未解，过用寒凉药损伤脾胃阳气。

恶寒发热，无汗，头痛，身痛，腹部胀外感寒邪未解，内有痰瘀食积

满，二便不通，脉实等

自汗，恶风，眩晕，心悸，食少，便溏，气血两虚，阴阳双亏

脉虚等

自汗恶风，腹胀拒按，纳呆，便秘，苔内有痰瘀食积，但卫气不固

厚等

恶寒发热，无汗，头身疼痛，时或腹痛，素体虚弱，复感外邪

纳少或吐，自利等。脉浮紧

（二）寒热错杂

寒热错杂分为表里与上下两部分。表里的寒热错杂表现为：表寒里热及表热里寒（见表里同病）。上下的寒热错杂表现为：上热下寒及上寒下热。此二者的病理：阴阳之气不协调，或阴盛于上而阳盛于下，或为阳盛于上而阴盛于下。

症 状

上热下寒 既见胸中烦热，频欲呕吐——上热证。 又见腹痛喜暖，大便稀溏——下寒证。

上寒下热 胃脘冷痛，呕吐清涎——上胃寒证。 尿频、尿痛，小便短赤—下膀胱热证。

《景岳全书》：“寒在上者，为吞酸，为膈噎，为饮食不化，为嗳腐胀哕”；“热在下者为腰足肿痛，为二便秘涩，或热痛遗精，或溲混便赤”。

（三）虚实夹杂

病 因 病 例

例1：臌胀病久，腹大筋露，面色苍黄或黧黑，形瘦肢肿，饮食即胀，二便不利，舌质绛红或起刺，苔干糙黄腻，脉象濡缓或沉细弦数——攻补兼施，或少攻多补。

例2：外感伤寒，经发汗、或经吐、下后，心下痞硬，噫气不除——胃有痰湿、浊邪而胃气受损。

例1：妇女干血痨证，形容憔悴，身体魁羸，五心烦热，饮食少思——虚象；但肌肤甲错，舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。

例2：春温病的肾阴亏损证，见于病晚期。邪热劫肝肾之阴而呈现邪少虚多。见低热不退，口干，舌质干绛——滋阴养液、扶正为主，兼清余邪。

例1：小儿疳积，大便泄泻，完谷不化，腹部膨大，形瘦骨立，午后烦躁，贪食不厌，苔厚浊，脉细稍弦——饮食积滞，损伤脾胃，虚实并见。（消食化积及健脾同治）

①见于实证过程中正气实证受损的患者。

夹虚

②亦见于原来体虚而新感外邪患者。

①见于实证深重，拖延日虚证久，正气大伤，余邪未尽患者。

夹实

②亦见于素体大虚，复感邪气患者。

①一是原为严重的实证，虚实迁延时日，正气大伤而实邪未减。

并重

②二是原来正气甚弱，又感受较重邪气。

六、证候转化：

证候转化是指八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，可以发生相互转化。这种转化大多是指一种证候转化为其对立的另一种证候。但证候转化这种质变之前，往往有一个量变的过程，即在真正转化之前，又可呈现相兼夹杂之证候关系。

（一）表里出入 疾病发展过程中，因正邪相争。若表证不解，可以内传变成里证（表证入里）；而某些里证其病邪可以从里透达向外。

表里转化 概 念 病 例

即从表证转化为里证，病外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，向里形情由浅入深。 成里热证。多见于外感病的初期与中期。

①麻疹患儿，热毒内闭则疹不出，而见发热喘咳烦躁。若麻毒外透，疹出而烦热喘咳也除。

即里邪有向外透达之势，②外感温热病，高热烦渴之里热证，随汗出而热里邪出表 病情向愈。（里邪出表不退身凉。

是里证转化表证）

③热入营血，随斑疹白㾦出现的身热、谵语、烦躁减轻。

表邪入里

（二）寒热转化 一定条件下，寒证可以化热，热证可以转寒。

寒热转化 病 机 病 例

①寒湿痹证，初关节冷痛，重着，①外感寒邪未及时发散，而机体阳麻木，病程日久，或温燥太过，变患寒证化热

气偏盛，阳热内郁达一定程度，寒处红肿灼痛。

证变热证。②外感寒湿之邪郁遏而②哮病因寒引发，痰白稀薄，久之（原寒证，后机体阳气不衰，易由寒化热。 见舌红苔黄，痰黄稠。

现热证，寒证③饮用温燥之品太过，也可使寒证③痰湿凝聚的阴冷疮，其形漫肿无随之消失）

化热。 头，皮色不变，后转为红肿热痛而化脓。

①突变：高热患者，因大汗不止，热证转寒

见于邪热毒气严重时，因失治或误阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，

治，使邪气过盛耗伤正气，正不胜而出现四肢厥冷，面色苍白，脉微欲（原热证，后邪，机能衰败，阳气散失，故热转绝的虚寒证（甚或亡阳证）。

现寒证，热证寒证，甚或转亡阳证。 ②渐变：病情迁延，日久不愈，如随之消失）

热痢日久转化为虚寒痢。

寒证化热：机体正气尚盛，寒邪郁而化热。热证转寒：邪盛正虚，正不胜邪。

（三）虚实转化 疾病发展过程中，因正邪力量对比变化，实证转化为虚证临床上常见，是病情转变的一般规律。虚证也可以转化为实证，但临床上很少见。

虚实转化

因实致虚

因虚致实

病 机

原本实证，因病邪久留，损伤正气，而转为虚证

因正虚，脏腑功能失常，而致痰瘀、食积、瘀血、水饮等凝结阻滞为患，因虚致实。

七、证候真假： 某些疾病危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的假象。必须认真辨别，去伪存真，抓住疾病本质。

（一）寒热真假

本真寒假热证

（虚阳浮越证）

真热假寒证

（热极肢厥证）

内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证。内有真热而外见某些假寒的“热阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越或格阳于极似寒”证。邪热炽盛，阳气郁质

外。也称戴阳证或阴盛格阳证。 闭于内而不能外达。致四肢厥冷，

且越盛肢冷越厉害。也称热极肢厥证或阳盛格阴证。

临既有：四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡既有高热烦渴饮冷，口鼻气热，苔白【真寒之象】，又有面赤，身热，口渴，脉咽干口臭，甚则神昏谵语，小便床

大的热象。 短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉数有力等【热象】。表又有四肢厥冷，脉沉的寒象。

现

①面虽赤，仅颧红如妆，时隐时现——热证是满面通红。

假②身虽热反欲盖衣被，或自感烦热而胸腹无灼象

热感，且下肢厥冷。

辨③口虽渴但不欲饮或不多饮或喜热饮——热证口渴喜冷饮。

析

④脉虽浮大但按之无力——热证脉洪大有力。

假象——面赤，身热，口渴，脉大。

①肢虽冷而不恶寒，反而恶热且胸腹灼热。

②脉虽沉但必数而有力。

假象——肢冷，脉沉。

寒热真假辨别要点——以里证、舌象和脉象作诊断依据

辨别假 象 真 象

要点

真象多贯穿疾病全过程

病程

一般假象多出现在疾病后期

真象反映于脏腑、气血和津液等

病位

假象多在四肢、皮肤和面色

假寒：四肢厥冷而胸腹部大热，按之灼手；真寒：身踡卧，欲得衣被。

或周身寒冷反而不欲近衣被。

临床

假热：面赤，面色㿠白而仅在颧颊上浅红真热：面红，满面通红。

娇嫩，时隐时现。

（二）虚实真假

真虚假实证

（至虚有盛候）

真实假虚证

（大实有羸状）

脏腑虚衰，气血不足，运化无力，以致阻闭实邪内阻，大积大聚，经脉阻滞，气血不畅，以致得不到温煦濡养，而见本质

不通，而见某些似实的假象。

某些似虚的假象。

有胸腹不坚硬而喜按，气短，舌淡，脉象无有声高气粗，胸腹硬满拒按，脉按之临床

力，久病体弱的真虚，而腹满，气喘，二便有力，而神情默默，倦怠懒言，身体表现

闭涩等因虚所致，为假实。 羸瘦，脉象沉细等假虚。

假象

辨析

(2)虚实真假辨别要点——关系

辨别假 虚

要点

脉象 有力与无力，有神与无神

真 虚

浮候/沉候如何？尤以沉取为真

舌象 舌质胖嫩与苍老，舌苔厚腻与否

发声 言语发声高亢与低怯

体质 患者体质，病因，病新久，治疗经过