高血压患者血压及心率的双重管理

2023年12月27日发(作者：护理心得体会)

高血压患者血压及心率的双重管理

高血压是常见的心血管病，发病率有逐年上升的趋势，已成为威胁人民身体健康的主要疾病之一，是全球范围内重大公共卫生问题。近年来，无论是心衰患者，房颤患者还是冠心病患者，心率管理问题都受到重视，并有相应指南指导。这是因为诸多流行病学研究显示心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素。然而，对于高血压患者而言，心率增快是否导致靶器官损害和心血管事件增加？控制心率后能否改善患者临床预后?

如何规范测量心率?如何界定心率增快？这些问题均存在着较大争议。我国是个高血压大国，高血压患者总数将近 3亿，高血压患者的心率管理应受到更多的关注，而中国的现状是对高血压患者心率管理重视程度并不够。

高血压患者常常心率增快。10万人群的调研发现，未治疗的高血压患者平均心率较正常血压者增快6次/分。教科书中定义人类正常心率：60~100次/分，心率超过100次/分则被定义为心动过速。但流行病学研究发现，在一般人群或高血压人群中，当在心率远低于100次/分阈值时，即心率75–85次/分或以上时心血管疾病的风险已显著增加。有研究显示30％以上的高血压患者静息心率≥80次/分。2017年5月，中国高血压患者心率地图首次发布，中国大部分省市心率超过80次/分的高血压患者比例均高于30％，新疆、河北、辽宁、湖南、贵州、广西等省份心率超过80次/分的高血压患者比例甚至高于40％ 。

正常情况下交感神经与副交感神经处于平衡状态。当人们休息、消化时副交感神经被激活，当人们活动、紧张、兴奋时交感神经被激活。交感迷走神经失衡（ Sympathovagal imbalance，SVI）是指交感神经活性增强而副交感神经活性降低，从而导致“交感神经过度激活”。引起SVI的因素有内部因素和外部因素，内部因素如：肥胖、胰岛素抵抗、血管炎症反应、RAAS及交感神经系统激活，炎症因子激活等。外部因素如压力过大、应激等。

交感神经过度激活参与高血压病的发生发展整个过程。交感神经活性增加使血管紧张度增加，引起心脏及血管的重构，肾脏水钠稳态发生改变，最终导致了高血压的发生。交感神经过度激活可引起神经免疫轴受损，导致高血压靶器官损害，同时加强了炎症免疫反应，导致各种心血管损伤。

常用交感神经功能评估指标有：肌肉交感神经活性(MSNA)、 心率变异性(HRV) 、动脉压力反射功能 、静息心率及心率恢复 。MSNA是一种神经生理检测方法，它可以记录交感神经活性。MSNA在高血压、冠心病及慢性心衰患者中显著增加。HRV是一种自主神经功能无创检测方法，反映了交感/副交感神经对窦房结心率的影响 。HRV降低为交感神经增加的表现，可降低室颤的阈值，预示更差的心血管结局，如左室功能降低及猝死 。动脉压力感受器（位于主动脉弓及颈动脉窦处）是神经传入的起点，对交感神经活性产生抑制作用 ，动脉压力反射功能下降导致交感神

经过度激活。静息心率升高反映了神经激素活性增高，是人群及心血管病患者的心血管死亡及全因死亡的独立预测因子。心率恢复被认为是迷走紧张的反映指标，是健康人群、心衰患者以及冠心病患者的心血管事件及死亡的预后因子。

现有证据提示心率增快不仅是交感神经兴奋的标志物，而且还会直接损伤动脉、心脏及其他靶器官。I－SEARCH研究发现高血压患者HR＞80

次/分，与微量白蛋白尿风险显著相关。Benetos A研究证实高血压患者的高心率显著加速主动脉硬化进展。

HARVEST研究显示基线心率增快者发生持续性高血压的相对危险是正常心率者的两倍。Framingham等研究显示高血压患者心率增快导致心血管事件及死亡率增加。正常情况下血压昼高夜低，夜间入睡后平均下降10－20％，呈杓型改变，部分原发性高血压患者呈非杓型改变，夜间血压无下降或增加，与心血管风险的增加有关。夜间心率加快可能是影响夜间血压下降的因素。夜间心率过快通常反映夜间交感活性增强，常见于盐敏感性高血压、夜间呼吸睡眠暂停患者，也见于部分糖尿病、慢性肾脏病及心力衰竭患者，夜间（睡眠）平均心率较白天（清醒）平均心率对心血管事件风险和死亡率有更好的预测价值，而清晨血压升高和心率增快，可能增加心脑血管事件，且多见于老年人。

2013年我国《β 受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》提出对各类高血压患者希望进行血压和心率的管理，在血压达标的同时，应关注

心率管理。2016 年欧洲高血压学会发表第2 版《高血压伴心率增快患者管理的共识声明》，强调了高血压患者测量心率的重要性，控制心率增快可以使大部分高血压人群获益 。2017年10月13日 《高血压患者心率管理中国专家共识》正式发布，提出针对我国高血压患者心率管理的共识性建议。

高血压患者心率干预的切点应该定在多少？传统上正常窦性心率的定义为60～100次/分。INVEST研究显示HR>75次/分，不良事件发生率开始增加。Syst－Eur研究发现老年高血压患者HR>74－75次/分就出现死亡率增加的趋势，并且当HR>79次/分，老年高血压患者死亡率已增加高达89％。欧洲高血压学会专家组认为，根据现有的流行病学数据，高血压患者和普通人群的心率干预切入点为80～85次/分。我国一项高血压社区管理研究纳入205900例高血压患者，研究发现：高血压患者的平均收缩压和舒张压水平均随着心率增快而增高（P＜0.001），心率每增加10次/分，收缩压/舒张压增加1.7/1.1mmHg。 心率60～79次/分的患者平均血压水平最低且血压达标率最高。因此高血压患者心率管理中国专家共识（2017） 建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率＞80次/分，24小时动态心率＞75次/分，家庭自测心率＞70次/分。

此次中国专家共识对高血压合并特殊疾病的心率管理也做出了明确的建议。高血压合并慢性HFrEF 的患者，建议将静息窦性心律控制在小于70次/分 。高血压伴房颤，建议将快速房颤的心室率控制到小于110次/

分 。高血压伴急性冠脉综合征静息心率维持在50－60次/分； 慢性稳定性冠心病静息心率控制在55－60次/分 。高血压伴急性主动脉夹层，心率控制在50－60次/分。

高血压伴心率增快者应进行非药物干预，如：增加体育锻炼，尤其是有氧运动；合理膳食，控制体重，戒烟限酒，避免大量饮用咖啡和浓茶。对高血压伴静息心率持续增快者以及高血压合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动的患者，如经非药物治疗效果不佳，可选择兼有降压和控制心率作用的药物，如：β受体阻滞剂（优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂），不能耐受者可用非二氢吡啶类CCB。

心率增快是交感神经过度激活的标志，而且心率增快是一项独立的心血管危险因素，伴随着血压升高和靶器官损害。对于高血压患者（无心血管合并症如HF，CAD），首先血压达标兼顾考虑心率管理。对高血压合并冠心病、心力衰竭、快速房颤及主动脉夹层的患者应按照相应指南控制到靶心率。