骨科(四肢)手术知情同意书

2023年12月22日发(作者：谢谢的英文)

*****医院

骨科(四肢)手术知情同意书

姓 名

性 别

住院号

年 龄

科 室

床 号

临床诊断 ：

拟手术名称 ：

手术中、术后可能发生的医疗意外及潜在风险

医生告知，我理解此手术存在以下风险和局限性：

1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；

2、术中和术后可能发生心血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺梗塞、下肢深静脉血栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心血管情况差而发生率增加；

3、如果病人伴有慢性疾病，如：糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症；

4、根据术中情况变更术式或内固定方式；

5、术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

6、围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡，心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

7、伤口并发症：伤口感染不愈或愈合迟缓，出血，血肿，裂开及脂肪液化，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩。

8、术中可能出现输血、输液反应。

9、术中可能出现血管、神经损伤。

10、术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。

11、患处为近关节骨折，可能出现创伤性关节炎，关节活动疼痛、受限等。

12、患肢骨折为粉碎性骨折，术中根据具体情况可能更改手术方案，如：植骨

13、骨折固定意外情况，需行二次或多次手术：

14、骨折为粉碎性不稳定，碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，肢体短缩，术后可能需辅助外固定或牵引治疗；

15、内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨不连；术后内固定可能发生异物反应；术后内固定外露可能。

16、术后伤口感染或愈合迟缓，骨髓炎、滑囊炎，骨质吸收。骨筋膜间室综合症；

17、脂肪栓塞，深静脉血栓及肺栓塞甚至危及生命等

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名 签名日期 年 月 日

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日