关节镜手术知情同意书

2023年12月22日发(作者：为什么一)

河南省兰考县中心医院

关节镜手术知情同意书

患者姓名 李留合 性别 男

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的 右膝 关节患有 右膝骨性关节炎并关节内游离体 ，需要在 连硬外 麻醉下进行关节镜下右膝关节清理术并游离体取出术

手术。

关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复、成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的任何问题。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1) 术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术；

2) 术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征；

3) 术中大出血可致休克，危及生命；

4) 术中或术后止血带及导尿管引起的并发症；

5) 术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤；

6) 术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留；

7) 术后各种感染、伤口延迟愈合；包括化脓性关节炎、骨髓炎等。

8) 术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；

9) 术后关节积液；可能致关节长期肿胀；

10) 术后移植物和固定材料造成的反应；

11) 术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等

12) 术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；

13) 术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术；

14) 术后症状复发，需要再次手术；

15) 通过手术重建的组织结构与原来正常的组织结构不完全相同；

16) 手术切口及深部的瘢痕可能导致局部不适及硬结、异响等症状；

年龄 56岁 病历号 91974

17) 术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；

18) 术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；

19) 术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；

20) 除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：

4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或单位负责人在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 电话 签名日期 年

月 日

单位负责人签名 职务 电话 签名日期 年

月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 张新勇 签名日期 2012 年 11 月 04 日

河南省兰考县中心医院

股骨粗隆间骨折手术知情同意书

病患历者年号姓性龄

名别 9

61赵女

3 9美0花

0

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 1、左侧股骨转子间粉碎性骨折； ，需要在

连硬外

麻醉下进行

左侧股骨转子间粉碎性骨折切开复位锁定板内固定术

手术。

股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意接受手术的患者，采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学界公认的首选方

法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定。

股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功能锻炼，有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动的时间，极大地减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。

手术潜在风险

和对策

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理

解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。

4.我理

解此手术存在以下风险和/或局限性：

1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；

2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；

3) 术中损伤

神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致

相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑

血管意外出现：

a)

出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b)

律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降

低，休克，甚至死亡；

c)

栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈

合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；

术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。

6) 术中止血带及尿管并

发症出现。

7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：

a)

折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折

畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；

b)

固定物松动，断裂，异物

反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；

8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨

化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；

9) 骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死

10) 术后伤口感染，骨

髓炎，败血症等；

11) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛。

12) 外固定支架

骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。

13) 术后因长期卧床可能出

现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至

死亡；

14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；

15) 不恰当的功能锻炼或

过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；

16) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外

情况出现，导致病情加重；

17) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属

特别注意的其他事项。如：

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸烟史或

饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。

7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

、

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择



的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术

后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相

关问题。



同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。



理解我

的手术需要多位医生共同进行。



并未得到手术百分之百成功的许诺。



授权医师对手

术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处

理等。

患者签名

签名日期

年

月

日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或单位负责人在此签名：

患者授权亲属签名

与患者关系

电话

签名日期

年

月

日

单位负

责人签名

职务

电话

签名日期

年

月

日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

2013 年

02 月

25 日