瘢痕手术知情同意书(2020)

2023年12月22日发(作者：挥毫落纸)

瘢痕手术/操作知情同意书XXXX医院手术/操作知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术/操作□是□否□根据愈合情况术前准备：止血备血术前常规检查评估手术风险建议您的麻醉方式：插管全麻静脉麻醉骶麻颈丛臂丛其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：局部浸润麻醉支持治疗硬膜外麻醉腰麻4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：

●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。（二）特殊风险瘢痕手术（1）手术尚无法完全去除瘢痕，甚至会增加辅助切口瘢痕，手术的目的是减轻功能障碍和改善外观、切除病理性瘢痕病灶等。由于个人体质不同，术前有时较难判断手术后效果。根据病情，有的需要多次手术；（2）切除缝合、锯齿状改形、松解改形等情况下瘢痕会有所延长，为避免切口两端“猫耳”隆起需延长切口，较大瘢痕在手术时需增加辅助切口，切口处也会产生瘢痕；（3）瘢痕手术尤其是增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩，常常不是无菌手术，可能发生术后感染和切口延期愈合，导致局部瘢痕增生；（4）瘢痕切除较多者可因皮肤张力改变而导致邻近组织或器官的暂时性或永久性变形；（5）手术有损伤临近重要组织（血管神经等）的风险；（6）术后瘢痕会有充血、变硬、增生、色素改变等反应；瘢痕可能逐渐增宽、突出或凹陷。瘢痕体质患者甚至会产生比术前更严重的瘢痕甚至瘢痕疙瘩。尤其在胸前、颈、肩、口周等部位容易发生严重的瘢痕增生；（7）瘢痕疙瘩是一种治疗极其困难的疾病，手术修整，复发的风险很大，需要进一步多种方法治疗和长期随访；（8）植皮手术有皮片不成活的风险，可能需再次植皮；成活后皮片的质地、弹性、色泽等也不如原皮肤，并会有挛缩，术后应积极功能锻炼，并使用支架、弹力套加压等措施以保持手术效果。供皮区会有瘢痕。（9）瘢痕切除后如需皮瓣转移，有可能出现皮瓣血运障碍，皮瓣部分或全部坏死，皮瓣臃肿，局部猫耳等情况，有可能手术效果不理想，需二次手术修整或多次手术。皮瓣供区缝合会遗留瘢痕，如张力过大，可能需另取皮片移植覆盖创面。（10）瘢痕较大，需要先期行皮肤软组织扩张器植入术者，植入的扩张器有感染、排异、破裂、外露、渗漏的风险；注水时如张力过大，有扩张皮瓣坏死的可能；二期取出扩张器进行瘢痕修复术时，常常额外增加辅助切口，并且有扩张皮瓣坏死可能；扩张皮瓣积血、积液可能；反复多次扩张器修复可能。植入人工组织代用品和植入性医用材料，有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收等风险。若发现异常反应（如红肿、破裂、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须

事先对此充分理解。植入人工组织代用品或医疗器械的产地：材料：品牌：其他：患方意见：我已知晓医疗机构各类假体/植入医疗器械型号规格品牌并自行选择该假体/植入医疗器械，签字为证：（11）术后可配合光电设备、药物等改善瘢痕治疗。（12）其他：瘢痕注射术（1）瘢痕注射后可能引起色素加深或变浅，毛细血管扩张，瘢痕及周围部分皮肤过度萎缩，皮肤变薄、皮肤及皮下组织坏死、破溃，局部药液沉积需较长时间自行吸收。（2）瘢痕注射后一月，需来院随访，通常需多次注射治疗。（3）部分患者对药物敏感性较差，效果有限或无效。（4）部分患者可能引起内分泌失调、胃肠道反应、白细胞减少等造血系统指标改变、严重脱发、肝肾功能受损等。（5）注射治疗后存在复发的风险，需多次注射治疗。（6）注射部位局部皮肤存在皮炎、破溃、感染等皮损的，需待皮损愈合后再行注射治疗。（7）其他：5、如果您的医生认为在手术/操作期间您需要输血或血液制品，他/她将会告诉您有关输血或血制品的风险、利弊，这包括由于输血或血制品而传染肝炎、艾滋病病毒等可能。因此，您有权同意或拒绝输注血液或血制品，您有任何有关输血的问题都可以及时与经治医生咨询。6、您签字后表明您已授权医疗机构将手术中切除的组织和器官后续用于医疗科研、教学或医疗废弃处理。7、您签字后表明同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。8、为了确保您对上述内容的准确理解，请您仔细阅读该知情同意书并及时提出有关本次手术的任何疑问。9、患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等病史。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。10、医师声明：我已经以患者所能理解的方式告知患者目前的病情、拟采取的治疗方式及可能发生的风险和并发症、可能存在的其他治疗方法等相关事项，给予了患者充足的时间询问本次治疗的相关问题并做出解答。医师签名：签名时间年月日时分11、患方意见：我的医师已经告知我将要进行的治疗方式必要性、步骤、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，手术/操作中或手术/操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施。我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限制而致的医疗意外和并发症，并选择本手术治疗（而非替代方案中的手术）。患者签名：签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。

代理人签名：签名时间与患者关系：年月日时分