肌腱及周围神经损伤手术知情同意书

2023年12月22日发(作者：易经学习)

肌腱及周围神经损伤手术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

手术目的：

1、恢复肌腱的连续性，有利于肌腱功能的恢复。

2、恢复神经的连续性，有利于神经功能的恢复。

3、其他：

。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

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麻醉并发症，严重者可致休克甚至危及生命；

术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

术中损伤神经、血管及邻近器官；

围手术期心、肺、脑血管意外出现：

a、 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b、 心律失常，心肌梗死，心力衰竭甚至死亡；

c、 肺部感染、肺栓塞，呼吸功能障碍、呼吸衰竭甚至死亡。

术中止血带及尿管并发症出现：皮肤血管及神经损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤等；

术后伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清除血肿等；

术后伤口感染、皮瓣坏死导致肌腱、神经外露坏死，影响功能甚至残疾；

肌腱缝合术后，肌腱与周围组织粘连，影响功能；神经吻合术后形成神经假瘤，需行瘤体切除，再次吻合；

肌腱神经吻合术后，不恰当的功能锻炼或过早活动再次断裂需再次手术吻合；

神经吻合术后，恢复较缓慢或不能恢复；

周围神经支配一定的肌肉及感觉，损伤后会造成所支配的区域肌肉麻痹、感觉障碍，影响功能。

术后伤口瘢痕增生，影响外观及功能，术后应激性溃疡、消化道大出血，甚至死亡；

术后精神病及特别的其他精神问题；

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重，甚至死亡。

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4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日