眼科手术知情同意书

2023年12月22日发(作者：和女孩子聊天)

眼科手术知情同意书

郑州大学第五附属医院

白内障人工晶状体手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄：

病历号：

医生已告知我的 眼患有 白内障，需要在 麻醉下进行

手术。

白内障即为晶状体混浊。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1.硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大；2、软性人工晶状体（可折叠人工晶状体），其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时切口小，不需缝合，术后视力恢复快。

手术潜在风险和对策：

1. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血，手术可能因此终止或改期；

2. 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；

3. 少数患者术中、术后可能出血，经治疗大多能恢复，但极少数可致视力永久丧失；

4. 存在感染可能，大部分经治疗后好转，极少数可能永久性丧失视力，或需行眼球摘除术；

5. 拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工晶状体；

6. 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变，必将影响术后视力恢复的程度，增加视网膜脱离等的风险；

7. 部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生（后发障），在影响视力的情况下需行手术或激光治疗恢复视力；

8. 术后可出现散光等屈光不正，术后根据需要可配戴眼镜；个别患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常，大多数能自行恢复，但偶有不能恢复者；

9. 人工晶状体多为终身使用，但出现人工晶状体严重偏位、混浊等，可能被取出或置换；

10. 儿童白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成

人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶状体可能需再次手术植入；

11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期

年 月 日

郑州大学第五附属医院

青光眼手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患

有

，需要在

麻醉下进行

手术。

青光眼属于致盲性眼病，其自然病程的最终结局是失明！青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加

药物治疗。

手术潜在风险和对策：

1. 麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。

2. 术中、术后因情绪紧张，诱发眼部或心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中等；

3. 术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；

4. 术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制；

5. 先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差；

6. 术中、术后出血控制不满意可能会影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，导致失明和眼球萎缩；

7. 术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，需要药物或（和）手术治疗；

8. 感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明；

9. 白内障的形成提前或形成加速；滤过泡漏、包裹、囊变需要多次手术治疗；

10. 抗代谢药物可能导致角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿或伤口延迟愈合；

11. 睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；

12. 术中可能根据情况改变术式；

13. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

14. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生可能性将加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

角膜手术知情同意书

患者姓名：

性别： 年龄：

病历号：

眼患医生已告知我的

有

，需要在

麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病------抢救；

2. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；

3. 术中驱逐性出血------更改术式及再手术；

4. 术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；

5. 继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；

6. 原发供体衰竭------再手术；

7. 术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；

8. 术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；

9. 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；

10. 感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；

11. 由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗；

12. 治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗；

13. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加

重或心脑血管意外，甚至死亡。

14. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

翼状胬肉手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有翼状胬肉，需要在 麻醉下行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

2. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；

3. 术后发生排斥反应，致使移植失败------再

手术；

4. 术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；

5. 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；

6. 术后切口感染------药物治疗或手术；

7. 术后视力不提高------针对性治疗；

8. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

9. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名

日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

结膜手术知情同意书

患者姓名：

性别： 年龄：

病历号：

眼患医生已告知我的

有

，需要在

麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；

2. 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

3. 术后发生层间积液；

4. 术后原发病复发，（或感染）不能控制------药物治疗或再手术；

5. 术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术；

6. 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术；

7. 术后感染------药物治疗或再手术；

8. 术后移植物发生排斥或融解，术后视力不提高甚至较术前降低------药物治疗或再手术；

9. 需多次手术；

10. 影响外观。

11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期

年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属

在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

泪道手术知情同意书

患者姓名： 性别：

医生已年龄：

告知病历号：

我患有 ，我的 眼需要在 麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 麻醉风险及诱发心脑血管疾病。

2. 尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的，但仍有部分患者泪道无法再通。

3. 有一些病例可能需要多次手术治疗。

4. 手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论。有些患者术后泪道很快就能够通畅，炎症随即消退，但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。

5. 手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。

6. 人工泪管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狭窄可能复发，再出现流脓、溢泪等不适症状。

7. 可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可

能需要后续治疗。

8. 可能有较小的几率发生假性通道，需要重新手术。

9. 可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适，可能需要重新手术。

10. 手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。

11. 部分患者术后检查时虽然泪道通畅，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。

12. 泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。

13. 如果病情需要摘除泪囊，术后可能出现溢泪。

14. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

15. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问

题。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

视网膜脱离复位术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行

手术。

视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。通常由视网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。如果不治疗，将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也日益加重，并导致瞳孔闭锁、并发性白内障、继发性青光眼、眼球萎缩、失明。视网膜脱离复位术的目的就是封闭裂孔，阻止视网膜继续脱离，使视网膜复位。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在黄斑变性等因素。

手术潜在风险和对策：

1. 麻醉意外。

2. 尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有约5％患者无法修复。有些可能需要多次手术。

3. 术后视力恢复的情况取决于脱离的时间、部位、范围、玻璃体混浊程度、是否存在萎缩变性等。

4. 可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。

5. 可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。

6. 手术后在一定时期内可能需要保持头低位或侧位。

7. 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。

8. 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。

9. 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。

10. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关

的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

11. 术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

眼外伤缝合术知情同意书

患者姓名：

性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有

，需要在 麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题；

2. 泪小管裂伤会造成患者泪溢，行缝合时可能由于伤情重术中无法找到断端故无法进行缝合，亦有可能缝合术后还存在泪溢；眼睑裂伤严重者，可能会导致最终眼睑畸形及再次整形术。

3. 外伤缝合术为外伤后抢救，而非复明手术，术后视力与外伤的时间、损伤的部位、范围、程度有关，绝大部分需要Ⅱ期手术，如外伤性白内障、玻璃体出血、球内异物、视网膜脱离等；手术前无法肯定

地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者因此致盲。

4. 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重；

5. 外伤性眼内炎若细菌毒力强，药物控制不佳，可能需要再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能；

6. 因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能；

7. 因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；

8. 术中可能根据病情变化改变术式；

9. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

10. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

斜视矫正术知情同意书

患者姓名：

性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患 ，需要在 麻醉下进

行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 麻醉风险，特别是全身麻醉具有一定的风险（详见麻醉知情同意书）。

2. 药物可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状，有的出现严重过敏性休克，甚至危及生命。

3. 儿童斜视手术在全身麻醉下进行，术中无法观察眼位，少部分患者出现过矫或欠矫（约5％）。

4. 成年人斜视矫正手术，即使在手术台上获得满意的效果，手术后少数患者可能出现过矫或欠矫。

5. 有些病例可能需要再次手术或多次手术治疗。

6. 有些手术近期能够达到理想的效果，有些病例术后6周，甚至6月之后，才能观察到远期的手术效果。术后眼位恢复和巩固的情况，取决于患者发病早晚、病程长短、双眼视觉的潜力、眼外肌的功能状态等因素。有些类型的斜视，远期手术效果很难预料。

7. 手术后复视--------多数儿童为一过性复视，可以自然消失，个别病例需要对症处理。

8. 手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。

9. 手术后双眼视觉恢复不满意。

10. 冲动性眼球震颤患者手术后，代偿头位不能完全矫正。

11. 特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。

12. 术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如，影响手术效果。

13. 手术后感染、结膜囊肿、缝线反应。

14. 极少数患者术中可能发生肌肉滑脱，术中及时找寻，复位，---必要时再次手术。

15. 术中可能发生巩膜穿透，可用激光及时处理。

16. 极少数患者需要手术的眼外肌比较多，可能出现眼前节缺血综合征。

17. 患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外，甚至死亡。

18. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

上睑下垂矫正手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在 麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止手术；

2. 术中、术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3. 术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；

4. 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；

5. 术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。

6. 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；

7. 术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；

8. 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；

9. 术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；

10. 术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍然不满意；

11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不

全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院眼科

荧光素眼底血管造影检查知情同意书

患者姓名：

性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼因患 ，需进行荧光素眼底血管造影（FFA）。

荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。多数患者对造影剂——荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道排出。

手术潜在风险和对策:

1. 心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。

2. 高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。

3. 对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。

4. 一般患者注射造影剂后无明显不适反应。部分患者可出现不良反应，如果出现恶心、呕吐、眩晕可自行缓解，出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现严重不良反应如支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等，需急救处理。

5. 注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。

6. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

7. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。

患者签名

签名日期

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期

我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。

医生签名

签名日期

视网膜裂孔激光治疗知情同意书

郑州大学第五附属医院眼科

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有 ，需要在

麻醉下进行

激光治疗术。

手术潜在风险和对策：

1. 视力下降；

2. 裂孔相应部位视野有暗点；

3. 视网膜脱离；

4. 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；

5. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

患者签名

签名日期

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名

签名日期

视网膜血管疾病激光治疗知情同意书

郑州大学第五附属医院眼科

患者姓名：

性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行

治疗。

激光治疗的作用：使内层视网膜得到更多的营养和氧供给；减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；使视网膜缺血得以改善，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌，减少新生血管形成，使新生血管消退。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。

预后与眼部或全身情况有关。激光治疗并不改善视力，只是减少远期的并发症。合并黄斑水肿者，激光手术前或后需要针对黄斑部病变继续治疗。

术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。

手术潜在风险和对策：

1. 麻醉风险。

2. 视力下降、视野缩小，暗适应功能下降；

3. 玻璃体出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、视网膜裂孔、炎症反应；

4. 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治

疗；

5. 患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

患者签名

签名日期

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其

它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名

签名日期

玻璃体腔注射药物手术知情同意书

郑州大学第五附属医院眼科

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有 ，需要在

麻醉下进行

玻璃体腔注射手术。

手术潜在风险和对策：

1. 麻醉风险；

2. 药物可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；

3. 高眼压、白内障出现或加重、球结膜下出血、角膜上皮损伤、术后炎症反应；

4.

假性前房积脓：激素结晶进入前房；

5. 无菌性玻璃体炎；

6. 眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ；

7. 眼内出血；视网膜脱离；

8. 黄斑水肿病情不能控制；

9. 术中可能根据情况改变术式；

10. 术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；

11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；

12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

患者签名

签名日期

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期

郑州大学第五附属医院

眼睑肿物切除手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有眼睑肿物，需要在

麻醉下进行

手术。

眼睑肿物分为良性及恶性两大类，其性质的最终确定依赖于术后病理检查的结果。

手术潜在风险和对策：

1. 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。

2. 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3. 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；

4. 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；

5. 术后眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；

6. 术后皮肤瘢痕挛缩导致眼睑外翻；

7. 术后睑缘缺损或畸形，需要再次手术矫正；

8. 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必

须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；

9. 术后肿物复发或病检结果为恶性，需放疗、化疗或再次手术治疗；

10. 术后需要按医生要求定期复查；

11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属

在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

眼睑皮肤松弛手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。

2. 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3. 术中术后可能出现出血眶内，必要时需再次手术找出血点，如眶内出血量大可能导致视力丧失；

4. 一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；

5. 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；

6. 术后眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；

7. 术后皮肤瘢痕挛缩导致眼睑外翻；

8. 术后双眼不对称

9. 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；

10. 术后需要按医生要求定期复查；

11. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系

签名日期 年 月 日

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

郑州大学第五附属医院

准分子激光角膜屈光手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄：

医生已告知我的 眼患病历号：

有

，需要在

麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策：

1. 可能出现麻醉风险或所用药物副作用。

2. 术后可能出现眼部疼痛、异物感，多在48小时内缓解恢复。

3. 术后视物有光晕感、眩光、视物对比度降低，大多数情况随时间会逐渐改善。

4. 术后暂时性视力下降、双眼视物不平衡，依据各人情况不同，大多数在一个月左右视力完全恢复。

5. 极少数情况下会出现角膜混浊、瘢痕，特别是在不规律用药的情况下。请严格按照医生指导用药。

6. 术后角膜瓣下异物或上皮植入，需要依不同情况对症处理，必要时再次手术治疗。

7. 极少数患者可能出现矫正不足、过矫或回退，术后仍可佩戴低度数眼镜矫正；或半年后再次手术。

8. 术后用药过程中出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性药物，眼压即可恢复正常，不遗留永久损害，必要时需加用降眼压药物控制病情。

9. 极少数情况下术后会出现角膜感染、穿孔。需积极抗炎、对症处理，必要时需要再次手术治疗。

10. 极少数情况下会出现激光切削区偏离中心，症状轻微者无需治疗，必要时需再次手术矫正。

11. 因各种原因导致LASIK手术中角膜瓣不能完成

时，需暂缓手术，三个月后再次手术治疗。

12. 极少出现角膜瓣脱落、融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因，对症治疗，必要时行角膜移植。

13. 因准分子激光手术只通过改变角膜曲率矫正屈光不正，无助于眼底病变的防治，偶有术后出现黄斑病变或视网膜脱离等眼底病症者应及时到相应专科就诊。

14. 补充激光治疗时，如原角膜瓣掀开困难，则需3个月后重新制作角膜瓣后再行补充激光治疗。

15. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或者免疫系统疾病等病症，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。

16. 术后如果护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

17. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。